透析失衡综合征

1、透析失衡综合征透析失衡综合征(DDS)是由Kennedy等在1962年首次提出的概念。它是一种 在透析时发生的由于脑水肿导致颅内压增高或急性低钠血症引起的神经系统以 及类神经系统病症,通常表现为:头痛、恶心、呕吐、视物模糊、癫痫发作、昏迷 甚至死亡。极高水平的血尿素氮(175 mg/ dl)是首次透析时发生DDS的高危 因素。老年人、儿童、或有已存在的神经系统病变、严重代谢性酸中毒、恶性高 血压的患者有极大的发生DDS的风险。虽然DDS近几年发病率已明显下降，但其 潜在的危险性仍不容忽视，因此如何能够有效预防及治疗DDS,保证患者生命安全 及透析效率具有重要意义。DDS发生的原因及机制在相关文

2、献中没有关于DDS明确的流行病学定义,它的报道数量较少,原因 是广泛出现的临床病症被认为是其他紊乱所致。在内环境稳定时,脑内和血浆中 的尿素水平是相当的，当二者产生尿素浓度梯度时,这种浓度梯度将促使液体向 脑内流动，导致脑水肿。目前已经提出三种DDS的发生机制:尿素逆渗透效应、脑 内产生的自发性渗透物质效应和代谢性酸中毒。其中尿素逆渗透效应被大多数研 究者认为是DDS发生的重要原因。然而,其准确的病理生理学机制仍然存在争议。1尿素逆渗透效应 是指由于在透析过程中血浆尿素水平迅速下降而脑内 尿素清除速度缓慢,形成血浆和脑脊液之间的渗透梯度,脑内尿素浓度高于血液， 促进液体由血液进入脑内，导致脑水

3、肿和脑脊液压力升高,称为“尿素逆渗透效 应”。脑内产生的自发性渗透物质效应 是指脑内可产生一些自发性渗透物质, 导致脑组织和血浆之间形成渗透梯度，同时脑细胞内pH下降，而产生脑水肿。代谢性酸中毒 是指尿毒症系统性酸中毒在透析中被快速纠正或在外源 性碱作用下发生的脑脊液反常性酸中毒。在脑内氢离子数量和活性的升高是伴随 着细胞内有机酸和蛋白质变化的,必然增加大脑渗透性溶质的含量。因此,产生较 大的渗透梯度造成严重的脑水肿。此外，急剧上升的PC 02可以改变脑的自动 调节能力加剧颅内压升高。导致脑内氢离子增多的原因目前还不明确。外表上看， 氢离子增多与短暂的脑缺氧有关,这在贫血患者中表现更为明显。脑

4、内酸性物质 增多导致脑内渗透压升高的机制可能是以下两点：(1)氢离子通过结合细胞内钠 离子、钾离子的阴离子结合蛋白与钠钾离子交换，以它们的游离形式提高渗透 性；(2)酸性物质和有机酸的增加本质上就可以升高细胞内的渗透压。2临床表现DDS临床主要表现为神经系统病症,包括:头痛、恶心、呕吐、视力模糊、抽 搐、昏迷甚至死亡。常常在透析期间和透析后短时间内出现，尤其发生在患者患 有严重的尿毒症的最初的几次快速透析(传统的间歇或连续透析模式)治疗中，也 可以发生在透析方案改变不久后。尽管普遍认为患者在最初的几次透析中会发生 DDS,但是处于生命垂危、脓毒血症、呼吸机支持的患者在反复透析一段时间后也 有D

5、DS的表现。而以下这些情况常常被误认为是DDS的病症，例如，恶性高血压、 低血糖症、过度超滤过和尿毒症脑病。因此在临床中需要与多种情况进行鉴别， 目前DDS的诊断主要依靠排除法来确诊。在最近发现的一些罕见的病例中DDS可 以表现为假性蛛网膜下腔出血、可逆性后部脑病综合征伴触觉障碍、急性脑疝甚 至死亡。3 DDS防治措施3. 1透析方式的选择透析方式的选择都是为了减小血浆和脑脊液之间的尿 素浓度差,尽可能地降低颅内压和脑灌注。研究发现低血液和透析液流速结合弥 散透析不会引起透析失衡综合征等透析并发症,尤其在临床中出现并发症风险高 的患者中采用低通量膜结合低流速透析可以确保患者的安全。使用低流量或

6、低效 率透析器，低血流速(200 m 1 / m i n),低透析液流速(500 m 1 / m in),并 尽可能缩短治疗时间(2 h)可以减少DDS的发生，且首次尿素清除目标应该到达 约0. 40. 45或者普遍的Kt / V目标应该为0. 60. 7。外表积为0. 9 1. 2 m2的小透析器可以减少血流量和透析液流量，在使用血液透析产品过 程中转换到一个所谓的平流模式,到达缓慢纠正尿素水平的目的。对于发生DDS 高风险患者，应该使用腹膜透析而防止血液透析。通过CRRT、CVVH连续性静 脉-静脉血液滤过、或SLED持续低效率透析可以防止渗透压的快速变化，同时保 持25 m 1 -kg-

7、1 -h-1的最小每日尿素清除率，这种透析方式除了能够减少许 多DDS相关病症以外,还可以通过增加补液量或透析液钠离子浓度,缓和高钠血 症患者的血浆渗透压下降速度。这种透析方式的原理是用对流取代了弥散来清除 体内溶质，因此,体内各局部的渗透性较普通透析改变慢。3. 2调节透析液中离子浓度和使用标准钠离子浓度的普通透析液的患者相 比，使用高钠离子浓度透析液可以在一定程度上预防加S相关病症的发生。原理 是高钠透析液通过形成渗透梯度使水从细胞内转移至组织间隙及血浆中，从而减 少加S。个体化的调整透析液钠离子浓度对DDS的发生也有一定的预防作用。使 用碳酸氢盐透析液和慢速透析,将会防止血浆和脑脊液pH

8、值的快速变化,到达减 少脑水肿的目的。高钠、醋酸盐透析液和碳酸盐透析液在减少透析不适的应用中 同样有效。钠离子浓度保持在140145 mEq/ L,相当于血尿素氮浓度下降50 70 mg/ d 1 , DDS发生率极大减少。但是透析间期体重增加和透析前高血压报 道增多。3. 3药物预防及治疗甘露醇可以促进细胞脱水且不会通过血脑屏障,通常用 来减轻或预防脑水肿。患者在透析时给予静脉注射甘露醇(1 gm / kg)时发生 DDS的情况较少,也可以单独使用高糖透析液(717 umg/ dl)。有实验证明甘 油对于加S的预防效果优于甘露醇，但是这只是一个理论性的治疗方案。许多研 究证明尿素本身加入透析液中使用可以预防血-脑尿素浓度梯度的开展。中药治 疗:温阳利水汤可通过到达风熄痰消、阳开饮除、气化水行的目的治疗透析失衡。