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文档简介
1、 消化内科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*日乙型肝炎后肝硬化失代偿期诊治病例分析【一般资料】患者,男,37岁,农民【主诉】主因间断肝区不适18年、腹胀3天入院。【现病史】患者缘于入院前18年开始无明显诱因出现肝区不适,就诊于*,诊断为:乙型肝炎”,给予保肝治疗(具体用药不详)后病情平稳,未行复查及治疗:12年前因呕血曾就诊于该医院,诊断为“肝炎肝硬化失代偿并上消化道出血慢性乙型肝炎”,给予止血、保肝、扩容、支持及“脾切除术”(具体不详),患者病情平稳出院;10年前患者因出现呕血再次在该院治疗(具体用药不详),经积极
2、治疗后,患者病情平稳出院:4个月前患者因腹胀就诊于邢台市人民医院,诊断为:肝硬化失代偿并腹水、食管胃底静脉曲张、病毒性肝炎乙型慢性(中度)、慢性胃炎、慢性肾脏病:予以保肝、利尿等药物治疗后,病情好转出院;于本次入院前3天再次出现腹胀,无腹痛,故来我科就诊。【既往史】既往慢性胃炎病史5年,未规律口服药物治疗,自诉控制不祥;慢性肾脏病史5年,未规律口服药物治疗,自诉控制不祥。【查体】T:36.5C、P:72次/分、R:20次/分,BP:120/70mmHg意识清楚,查体合作,全身皮肤黏膜无明显黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大,无出血点及瘀斑,无肝脏及蜘蛛痣,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,两侧鼻唇沟
3、对称,伸舌居中,两肺呼吸音清,未闻及干湿性哕音及哮鸣音,心律72次/分,律整,心音可,各瓣膜昕诊区未闻及杂音。腹部膨隆,无压痛、反跳痛及肌紧张,腹部有两处手术瘢痕,腹部叩浊音,肝区、双肾区无叩击痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常存在。【辅助检查】腹部B超示:肝脏缩小(符合肝硬化表现)腹腔及盆腔积液脾切除术后【初步诊断】1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期,腹水肝硬化伴食管胃底静脉曲张2.慢性胃炎3.慢性肾脏病【鉴别诊断】肝脓肿有明显炎症表现如发热,肿大的肝脏表面平滑无结节右上腹肌紧张,白细胞增高,肝脏彩超可探的肝内液性暗区,必要时可行超声引导下诊断性穿刺予以鉴别。【诊疗经过】给予内科二级护理,高蛋白饮食,静点甘利欣、支链氨基酸、维生素C及对症药物治疗。【临床诊断】1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期腹水肝硬化伴食管胃底静脉曲张2.慢性胃炎3.慢性肾脏病【病例分析/讨论】患者目前诊断为:1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期腹水肝硬化伴食管胃底静脉曲张2.慢性胃炎3.慢性肾脏病;患者病情较重,有可能出现.上
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