自杀风险评估

1、自杀风险评估自杀风险评估12/12自杀风险评估风险评估风险管理护理人员对正直护士对关注病人心理重要性的认识，使护士理解心理评估、为病人供应自杀的重视心理支持是护士职责之一，形成全人关顾理念，医护共同对病人进行心理分不足：感觉型心理护理抽象难落实，没形成全人关顾理念，没有对病人进行心理分型，没有医推行分层级连续性排班模式，由A组长负责对病人进行心理评估，晨会接班护对病人共时由医护共同对病人进行心理分型；成立心理评估流程指引，从病人住院即同进行评估评估其心理状态，甄别出重点人群进行心理支持，落实各项措施；成立心理护搭理诊制度；对心理护理收效进行个案追踪管理上未建立相关制度：未成立心理评估的甄别发生

2、自杀高危风险的病人：流程指引，既往有自杀未遂史或抑郁症病史、精神病病史未指引护士2获知患严重疾病(如癌症、血液病、重症肝炎、截瘫等)以致出现悲观、绝主动关注病望情绪人心理3患慢性和(或)难治的躯体疾病(如慢性肾功能不全需要血液透析治疗)，反护理人员缺复多次住院，疾病预后不良乏甄别自杀4住院期问出现重要的负性生活事件(如丧失亲人离异，下岗等)高危人群的5家庭经济情况差，住院花销压力大，家庭社会支持系统不足(孤寡老人、亲朋探视少、缺少家庭温暖等)能力对疾病严重程度认识有偏差，对诊治无信心病情出现恶化或治疗结果未达到自己心里的预期目标疾病以致的功能受限或毁形带来的悲伤(如失明，截肢、烧伤毁彤等，不能

3、够参加正常的社会活动疾病以致难以耐受的悲伤(如癌痛等)近1年感觉绝望的频率高、家属有过自杀行为成立护理心理支持需求分型以利于护士进行心理评估(见本节相关链接)护理人员心预防自杀的护理措施：理学知识欠l住院时进行心理评估缺，使专心2对存在自杀高危风险的病人使用抑郁自评量表、忧愁自评量表评估理评估工具病人心理情况，评怙病人抑郁忧愁情绪的严重程度，针对性进行心理护理。及预防自杀对伴有抑郁情绪的病人，护士应主动接触，认识病人需求，并于不断的支的护理措施持激励，成立相信协调的护患关系。激励其倾诉心中的想法，介绍成功病例，不足成立其信心，激励其与其他病友讲话，及时恩赐疾病相关正确信息。对伴有忧愁情绪的病人

4、，要耐心倾听其主诉，对不正确的猜想及时以纠正，医护人员的说辞要一致，省生病人产生多疑3加强健康教育，介绍疾病的相关知识及当前先进的治疗方法，使病人对预后有客观正确的议论4及时解决病人的躯体悲伤，指导病人运用放松、冥想等技巧5属“特别心理支持型”的病人，床边挂“心理支持表记牌”，针对原因，医护、家属共同对病人进行心理开导。请心理精神专科护士进行会诊追踪个案，并指导下级护士进行每天的平常心理指导6请疾病治疗成功者为病人进行以身作则，成立战胜疾病的信心7与病人家属沟通，及时获生病人心理变化信息，争取家属配合，让病人最重视、最挂念的人多陪伴、激励和支持病人。对自杀高危风险病人要求留2名陪护(无家属陪伴

5、者，由病区生活助理陪护)，进行24小时不中止看护，病人在陪护视线范围内活动严禁安排病人住单人房间，应安排在凑近护士站，灯光光明、干净广阔的房间。每班进行安全检查，对危险物品(刀、剪、绳等)稳当保留，天台门、窗开启在安全范围，洗手间、病房内无承重挂钩类物品，洗手间无反锁装置服药到口，严防病人储存药物夜间睡眠被服不能够遮住头部严禁病人无故出门，加强巡视，特别在中午、清早，严格做好床边交接班对自杀高危风险病人，科内人员做好“多层面沟通”，包括医生、护理人员、家属及科室其他人员(保洁员及生活助理等)，大家沟通关注病人行为对有自杀意念的病人请心理科专家恩赐一对一治疗，对有自杀意念、自杀倾向病人进行逐级上

6、报自杀紧急办理流程发现病人自杀迅速、有效地停止病人的自杀行请保安协助保护现场，留下现场就近原则将病人移到病床或送到通知二值医护人员参加抢救；报告科室领导、迅速采用成立呼吸、循环通道或止血等抢救措施（四）表3-28-4重症医学科高危技术管理高危技术及环节高危风险风险管理一、人工气一、人工气道的一、人工气道的高危风险管理道的管理技高危风险（一）气道拥堵的鉴别、办理及管理术(一)气道拥堵1.气道拥堵的鉴别、紧急值及专科观察：(一)人工气道吸(二)不测脱管(1)气道拥堵的鉴别：主要由分泌物拥堵引起。与气管氧及雾化(三)人工气道痉挛的差异是气管痉挛应用解痉药后，呼吸促、氧饱和(二)体位引流技出血度低获取

7、缓解，而分泌物拥堵在吸引后气道畅达而使症术状缓解；雾化器或吸氧管拥堵人工气道引起急性缺氧，(三)气管内吸痰移除后气道拥堵情况马上缓解技术(2)紧急值及专科观察：气道压力高升妙显(四)胸肺部物理(40cmH2O)，SpO230次分，心治疗技术率较前增快，呼吸困难，唇周发绀，病人较烦躁，因雾(五)气管插管的化器或吸氧管拥堵人工气道可引起气胸，严重者出现心口腔护理律失态、窒息气道拥堵的紧急办理：痰痂拥堵试用呼吸气囊挤压，加大负压吸引，试图经过肺的弹性回缩力及呼吸气流把痰痂吸出依照病人实质情况采用胸肺部物理治疗，办理无效，配合重新置管气道出血者，合适使用止血药物，防范出血结成痰痴因雾化器或吸氧管拥堵人

8、工气道引起气胸，马上取走雾化器或吸氧管，配合抢救或胸腔闭式引流收效议论：痰液由黏稠变为稀少，吸痰管能顺利插进气道内，病人呼吸道畅达，呼吸困难缓解，氧饱和度上升发绀症状消失，气道压力降低，肺复张管理：加强气道湿化：按医嘱恩赐雾化吸人或加温湿化，带导管吸氧的病人使用湿热交换器(人工鼻)或用双层无菌生理盐水纱布覆盖管口充分引流：翻身拍背，体位引流，有效除去呼吸道分泌物，变换体位，减少肺内痰液的潴留，机械通气的病人注意观察呼吸道压力变化，发现吸气压峰值异常高升和吸气平台压过高时及时找原因，报告医生办理减少气道伤害使用一次性吸引技术，吸引压力不超过，减少气道伤害：附：胸肺部物理治疗技术包括体位引流、拍背

9、、摇震、咳嗽、吸引、呼吸练习适用于无力咳嗽、分泌物拥堵引起的肺不张，不适用于肋骨骨折、严重支气管痉挛和哮喘、颅内高压、不牢固血流动力学、肺出血病人治疗前的评估：生命体征牢固、各管道固定好、听诊呼吸音认识拥堵部位、病人配合情况叩击：操作者五指并拢呈杯状，利用腕力，有节奏地充分扣击肺叶的不同样部位；摇震：双手放于胸廓一侧腋中线处，以合适的力量有节奏向下按压，在球囊充气末，呼气开始对进行；充气：控制气道压力小于40cmH2O，恩赐连续两次缓慢小潮襟怀(300500ml)一次迅速较大潮襟怀(800l000ml)充气；体位引流：将病灶肺叶(段)置于高位，每次引流1015分钟(引流前2小时暂停鼻饲)；刺激

10、咳嗽：大量吸气，迅速用力呼气(呼气时教病人说ha、ha、ha刺激口咽部，产生咳嗽)；呼吸练习加强护士对进行人工气道雾化及吸氧的技术培训并核查过关(二)气管插管、气管切开套管不测脱管的风险管理不测脱管的鉴别、紧急值及专科观察：气管插管脱管的鉴别：导管刻度移位(导管部分脱出或完好脱出)，口腔有很多气泡逸出紧急值及专科观察：SpO230次分，心率较前增快，腹部胀，呼吸困难，唇周发绀，烦躁不测脱管的紧急办理：气管导管部分脱出：试送管，亲近观察腹部情况及SpO2，出现腹胀，SpO2进行性下降，马上放气囊、拔出导管气管导管完好脱出：马上放气囊、拔管，面罩加压通气，通知医生，准备气管插管用物、药物，配合医生

11、插管，严实观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度等变化，并做详细记录气管导管插入过深时，一侧呼吸音减弱或消失，协助医生把导管调整到正常地址(隆突上2cm)后重新固定收效议论：气管插管固定牢固，无移位，两肺呼吸音清楚对称，口腔内无气泡逸出，病人氧饱和度上升，呼吸顺畅管理：拟订高危管道安全护理的指引、现场训练及指导，及时纠正不安全的固定方法向病人及家属介绍留置气管插管目的、作用、留置时间及注意事项，指导有效保护气管插管方法评估病人配合接受程度、躁动情况、自行拔管的二、机械通气的管理技术机械通气护理（有创，无创通气、呼吸机启用）高危时段(一般清早56点、麻醉清醒前、沉着药停药12小时后)、耐受能力、悲

12、伤或酣畅情况等二、机械通气的(4)导管固定：气管导管使用胶布或固定带固定管道，高危风险松紧以约一示指能插入为宜，固定结地址在颈部外侧，(一)气压伤固定带及胶布每天更换(二)低通气及(5)呕吐或激烈咳嗽时保护及固定气管导管，胶布松脱窒息及时更换(三)呼吸机相(6)合适沉着及拘束病人躁动恩赐保护性拘束或戴约关性肺炎（VAP）束手套人机抗衡时按医嘱使用沉着剂防范导管牵拉：抬高床头、翻身、离床活动时专人固定气管导管，防范牵拉脱出观察及记录刻度：每班记录插管的深度，做好交接班，及时发现导管移位(如出现烦躁不安、四肢尾端及口唇发绀、双肺呼吸音不对称、胸廓的起伏异常等)(三)人工气道出血的风险管理人工气道出

13、血的鉴别、紧急值及专科观察人工气道出血的鉴别：区分气道伤害出血与肺水肿出血，呼吸次数3040次分、心率增快120次分、烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、咳嗽、气管插管涌出大量粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音、血氧饱和度(SpO2)下降90、早期血压高升妙显为肺水肿出血；病人咳嗽或吸痰后气管插管涌出吸出鲜红色血液大量出血时引起呼吸困难、SpO290%并逐渐下降，吸引后症状缓解为气道出血(2)紧急值及专科观察出凝血时间13秒、血小板0.04MPa、咳出或涌出鲜红色血液人工气道出血的紧急办理：吸引时发现少量血性痰，减低吸引压力(不高出20kPa)及减少吸引次数，动作轻柔见告医生吸引时有血液涌出，暂停吸引，马

14、上见告医生，但血液拥堵气道，及时清理，保持气道畅达见告医生停用抗凝药物接医嘱合适使用缩短血管药或止血药，大量出血及时输血补充血容量做好交接班及记录，尽量减少吸引3收效议论：掌握吸痰技巧，吸引压力不高出20kPa，气道出血控制，气道畅达血氧饱和度上升管理：评估病人的出凝血时间、血小板、咳嗽反射、有无使用抗凝药、痰液性质依照病人出现咳嗽、听诊有湿啰音、气道压力高升、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰，减少不用要的操作(3)吸痰操作要求压力成人kPa(100l50mmHg)巾儿不高出133kPa(100mmHg)吸痰时间15秒，严格执行无菌操作(4)机械通气病人吸痰前后恩赐高浓度氧气吸入(

15、约2分钟)。吸痰过程中注意观察心率、心律，血压、氧饱和度等情况吸痰后行肺部听诊，判断吸痰收效。若有痰液，隔35分钟，待血氧饱和度上升后再吸保持气道湿润，防范痰痂形成，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化建议使用防静电、材质娇嫩的可调负压吸痰管二、机械通气的高危风险管理（一）机械通气发生气压伤的鉴别、办理及管理气压伤的鉴别、紧急值与专科观察：病人出现胸闷、气促、口唇甲床发绀、大汗淋漓，心率100次分，呼吸25次分，胸廓不对称，呈单侧隆起体查可波及皮下气肿气管倾向一侧，双侧呼吸音不对称，一侧呼吸音减弱或消失(3)呼吸机气道压力改变，出现气道峰压40cmH2O查察胸片有无肺气肿、肺大泡紧急办理：监测血氧

16、饱和度及生命体征，发现血氧饱和度下降，将呼吸机氧浓度词至100，并马上报告医生，按医嘱调整通气模式，使用压力控制模式，推行肺保护通气策略，潮襟怀(68mlkg)配合医生进行胸腔闭式引流，紧急查胸片，监测肺复张情况3收效议论：胸闷气促缓解，血氧饱和度95，氧合改进风险管理：护士熟练掌握各种呼吸机模式及压力峰值等重要参数监测，呼吸机出现气道峰压40cmH2O应及时找出原因并解决(2)有COPD及哮喘病史肺适应性较差的高危病人，必须严实监测可否存在人机抗衡情况，及时发现病情变化(二)机械通气故障引致的低通气及窒息的鉴别、办理及管理低通气及窒息的鉴别、紧急值与专科观察：(1)监测并记录有无低潮襟怀(6mlkg)、低分钟通襟怀等病人烦躁、发绀、胸闷、气促等呼吸困难症状呼吸浅促，双侧胸廓起伏不明显，血氧饱和度90，心率减慢机器故障引致低通气及窒息紧急办理：分别呼吸机，连接简单呼吸囊挤压行人工协助通气咬管病人放置牙垫，合适使用沉着剂赶忙找出低通气及窒息的原因，如接收错误、机器未从待机状态转回运行状态、机器故障、气道拥堵、病人咬气管插管等检查气道可否畅达，气道拥堵按人工气道管道拥堵办理，呼吸机故障，更换呼吸机严实监测血氧饱和度，观察病人有无胸闷气促等呼吸困难情况复查血气解析，保持氧合指数200mmHg收效议论：有效通气，血氧饱和