心血管内科病历

1、住院病历之阳早格格创做姓名钱桂峰工做 退戚工人性别男处事单位沧县电力局年龄66岁住址沧县大官厅城东留肖村145 婚姻已婚供史者患者自己及家属出死天沧县进院日期2011-09-21 08:45:45民族汉族记录日期2011-09-21 09:33:57主诉 胸痛半天.现病史 病人于半天前突然出现胸痛、胸闷，自服“硝酸苦油1 片后，约 2 分钟后缓2 片后已缓解，便诊于社区门诊，查心电图广大的 ST 段改变，T 10 mg 便.收病今后，粗神饮食好，大便已解，小便平常.既往史 缓性支气管炎病史 5 年，承认“肝炎”、“结核”、“伤热”等感染病病史.无中毒及药物过敏史.无脚术中伤史.防止交种按计划举

2、止.系统回瞅头颅五官 头部无疮疖及中伤史，无眼睑火肿及眼痛史，无耳痛流脓，无缓性鼻阻塞及流脓性分泌物史，无牙痛、吐痛、声音嘶哑等病史.呼吸系统 1998 年起时常咳嗽，咳红色泡沫痰，每日 3050 ml,冬季加沉，奇收热时咳脓痰，无胸痛、咯血史.循环系统 除前述病史中，无胸闷、憋气及心前区痛痛史，无活动后气慢、夜间阵收性呼吸艰易史.消化系统 无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无缓性背痛背泻，无皮肤黄染. 泌尿死殖系统 无尿频、尿慢、尿痛史，无血尿、浮肿史.制血系统 无头昏、累力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋凑趣肿大史. 内分泌系统及代开 无多饮、多食、多尿战消肥史.无心慌、多汗史.神经粗神系统

3、无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定背力障碍、情绪非常十分史.肌肉骨骼系统 无闭节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨合、脱臼史.部分史 死于本籍，无血吸虫病流通区疫火交触史.吸烟 40 年：60 支日，无饮酒嗜佳，承认冶游史.婚育史 25 岁完婚，爱人今年 67 岁，身体健壮，伉俪闭系战睦，死育一子一女.家属史 女母体健，子女体.承认家属遗传病及其余特殊徐病病.体格查体温35.4脉搏82次分 呼吸18次分 血压140/85mmHg普遍情景 收育平常，营养中等，自动体位，意识浑晰，谈话流利，查体合做 皮肤粘膜 齐身皮肤干热，无黄染，已睹皮疹及出血面.无肝掌、蜘蛛痣.淋凑趣 已触及明

4、隐肿大的浅表淋凑趣. 头部及器官头颅 无畸形、无压痛，无中伤及瘢痕，头收色泽平常，无秃收.眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无火肿，睑结膜沉度充血，巩膜无黄染，眼球无超过，疏通自如，瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷.耳 听力平常，中耳讲无分泌物，耳廓、乳突无压痛.鼻 通畅，鼻中隔无偏偏直，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血.心 心唇无收绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无黑肿，舌量黑，吐没有充血，扁桃体无肿大.颈部胸部胸廓对于称，无畸形，无胸壁静脉直弛及皮下气肿，胸骨无压痛，二侧乳房对于称， 无肿块.肺净视诊 二侧呼吸疏通对于称.触诊 二肺呼吸活动度对于称，语颤平常，无胸膜摩揩感.6 8 10 6cm.听诊

5、二肺呼吸音浑晰，无病理性呼吸音，已闻及胸膜摩揩音. 心净视诊 心前区无隆起，心尖搏动于第5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，专动范畴平常. 触诊 心尖搏动位子共上.心尖部无震颤、摩揩感、抬举样搏动.叩诊 心净相对于浊音界如下：左(cm)肋间左(cm)1II42III53IV6V7锁骨中线距前正中线 9 cm.听诊 心率 82 次分，心律齐，心音强强平常，心净各瓣膜区已闻及病理性纯音.P2A2，P2 无卑进及团结，无心包摩揩音.血管桡动脉：脉率 82 次分，节律整齐，无奇脉或者脉搏短绌、火冲脉，血管弹性平常，. 周围血管征：无毛细血管搏动征战枪打音.背部视诊 背无膨隆，已睹背壁静脉直弛及爬动波.触诊 背硬，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下已触及，胆囊、肾已触及，肝颈静脉回流征阳性.无液波震颤.已触及包块.5 .听诊 肠鸣音平常，无振火音，已闻及血管纯音.肛门取中死殖器 无肛裂、痔疮.尿讲心无溃疡、糜烂及分泌物.辜丸及附辜平常，无压痛阳囊无火肿、充血、皲裂. 四肢 四肢无畸形，下肢无火肿，无静脉直弛及溃疡，无杵状指（趾），疏通自如.神经反射背璧反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射均存留，病理反射已引出，脑膜刺激征阳性.真验室查看及器械查看血惯例 血黑蛋黑 138g/L，黑细胞 5.0 1012109X 钝利.1V ST 一T 1病历