护理管理与质量持续改进

1、第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评 审 标 准准评 价价 要 点资料审阅现场检查结果5.1.1 院院领导履行对对护理工作领领导责任，对对护理工作实实施目标管理理，协调与落落实全院各部部门对护理工工作的支持，具具体措施落实实到位。5.1.1.11有在院长（或副副院长）领导导下的护理组组织管理体系系，对护理工工作实施目标标管理。【C】1.有在院长（或或副院长）领领导下的护理理组织管理体体系，定期专专题研究护理理管理工作，实实施目标管理理。2.按照标准配配置各层次护护理管理岗位位和人员，岗岗位职责明确确。1、.医院内部部机构设置、部部门职责与护护理组织管理理架构2.医医院与科室签

2、签定的目标管管理责任书或或现执行目标标管理体系中中有关护理管管理工作的目目标。 3.院长办公会会/院务会/院行政会议议记录、纪要要及相关证明明资料。 4.护理理管理岗位人人员配置/选选拔程序、岗岗位职责，以以及现职人员员名册、人力力资源档案与与任职文件。1.访谈主管院院长、护理部部主任和至少少3名护士长长（包括科护护士长和病区区护士长）。.2、2、实实地访视至少少2个护理单单元。【B】符合“CC”，并落实岗位职责和和管理目标，对对各层次护理理管理者有考考核。1.工作制度中中有关各层次次护理管理人人员考核的规规定、执行记记录、考核结结果与绩效工工资发放。1.访谈院长、主主管院长、护护理部主任和和

3、至少各1名名科护士长与与护理单元护护士长。【A】符合“BB”，并护理管理体系惯惯性有效运行行。1、医院支持、保保障护理管理理体系有效运运行的政策、措措施，特别是是护理人力资资源配置与各各个部门为护护理管理工作作提供支持、保保障的政策、措措施。 2.实行院院长/主管院院长领导下的的护理垂直管管理模式。 3.健全的的护理质量管管理、控制与与考核规定及及执行记录。5.1.1.22医院有护理工作作中长期规划划、年度计划划和年度总结结。【C】1.有护理工作作中长期规划划、年度计划划，与医院总总体规划和护护理发展方向向一致。2.相关人员知知晓规划、计计划的主要内内容。1、.医院护理理工作中长期期规划形成过

4、过程文档及保保障其落实的的政策措施与与运行机制 2.医院发发展规划与相相应时期内护护理工作中长长期规划、年年度计划与执执行总结。【B】符合“CC”，并有措施保障落实实护理工作中中长期规划，有有效执行年度度计划并有总总结。【A】符合“BB”，并有对规划和计划划落实中存在在的问题与缺缺陷进行追踪踪分析，达到到持续改进护护理工作。1.护理工作中中长期规划与与年度计划执执行情况的跟跟踪督导考核核、分析总结结、反馈评价价，及改进措措施的提出与与落实记录。22.护理管理理工作持续改改进的实例或或数据说明5.1.2 执执行二级（医医院-科室）护理理管理组织体体系，逐步建建立护理垂直直管理体系，按按照护士条条

5、例的规定定，实施护理理管理工作。5.1.2.11执行二级（护理理部-护士长长）护理管理理组织体系。【C】有建立护理垂直直管理体系的的工作方案，执执行二级（护护理部-护士士长）护理管管理。1.护理垂直管管理组织架构构/或实施方方案。2.二级护理管管理人员任职职文件。【B】符合“CC”，并二级（护理部-护士长）护护理管理组织织体系，有效效运行。1.护理人力资资源管理（岗岗位调配、职职称晋升、职职务聘任等）与与护理绩效分分配方案、流流程及实施记记录。【A】符合“BB”，并1.与相关临床床科室及职能能部门至少每每半年有一次次联席会议或或其他协调机机制。2.对开放床位位大于3000张的医院，应应执行三级

6、（护护理部-科护护士长-护士士长）护理管管理组织体系系。 1.工作制制度中有关护护理管理决策策与实施多部部门协调机制制的规定及协协调机制运行行记录、议事事/决策/解解决问题实例例证明。1.访谈至少33个与护理管管理工作紧密密相关的职能能部门的负责责人（访谈提提纲：医院护护理管理的协协调机制及参参加协调的实实例）。1.追踪至少11例经协调机机制研议的实实例。5.1.2.22按照护士条例例的规定，实实施护理管理理工作。【C】1.按照护士士条例的规规定，制定相相关制度，实实施护理管理理工作。2.依法执行护护士准入管理理。1.工作制度中中有关护理人人员、岗位及及执业管理的的规定。 2.全院院具有护理职

7、职称人员名单单、现岗位分分布、执业证证书与工资发发放表。【B】符合“CC”，并职能（护理部、人人事部门等）部部门对护士士条例执行行及制度落实实情况的监督督检查。1.护理部、人人力资源部等等相关职能部部门对护士条条例执行及相相关执业制度度落实的监督督检查的相关关资料。【A】符合“BB”，并对落实中存在的的问题与缺陷陷进行追踪与与成效评价，有有持续改进。1.对护士条条例执行与与制度落实监监督检查意见见落实情况实实施追踪跟进进与效果评价价的数据支持持与实例证明明5.1.3 建建立护士岗位位责任制，推推行责任制整整体护理工作作模式，明确确临床护理内内涵及工作规规范，对患者者提供全面、全全程、专业、人人

8、性化的护理理服务。5.1.3.11建立护士岗位责责任制，推行行责任制整体体护理工作模模式，明确临临床护理内涵涵及工作规范范。【C】1.建立护士岗岗位责任制，推推行责任制整整体护理工作作模式，有工工作方案与具具体措施。2.护士知晓本本部门、本岗岗位的职责要要求。3.有统一管理理的护士分级级管理档案。1、工作制度中中有关实施护护理人员分级级管理、落实实护理岗位责责任及工作规规范的规定。22、.全体护护士名册与护护理人员分级级管理档案。1.至少2名护护士，观察或或模拟5项护护理基础操作作。【B】符合“CC”，并1.有，并有效效执行。2.科室能定期期自查、分析析、整改。3.职能部门履履行监管职责责，有

9、定期监监管检查的结结果反馈和整整改意见。1、责任制整体体护理工作规规范4、护理部、科科室督导、检检查、反馈记记录现场查二个病病区排班，落落实能级护士士与工作对应应情况【A】符合“BB”，并1.有事实证明明落实“护士岗位责责任制与责任任制整体护理理工作”取得成效。2.对存在问题题与缺陷的持持续改进有成成效。1、提供落实护护士岗位责任任制与责任制制整体护理工工作取得成效效的实例访谈2名病人人家属、2名名医生工作满满意情况、一、确立护理管理组织体系评 审 标 准准评 价价 要 点资料审阅现场检查结果5.1.4 实实行护理目标标管理责任制制、岗位职责责明确，落实实护理常规、操操作规程等，有有相应的监督

10、督与协调机制制。5.1.4.11实行护理目标管管理责任制、岗岗位职责明确确。【C】1.有全院护理理管理目标及及各项护理标标准并实施。2.相关人员知知晓上述内容容并履行职责责。1.医院护理管管理目标与护护理标准/护护理质量评价价标准及执行行、检查记录录。1访谈护理部主主任/副主任任，科护士长长、护理单元元护长及不同同层级护士至至少各3名。2、实地访视-至少5个个护理单元。【B】符合“CC”，并1.科护士长负负责落实本科科护理管理目目标及并按标标准实施护理理管理。2.护理部对科科室护理管理理目标、护理理质量/数据据执行有定期期的检查、评评价、分析、反反馈，有整改改具体措施。1.同前款本项项下B之2

11、。22.规定时间间内护理管理理目标、护理理标准落实持持续改进的相相关数据、实实例证明，以以及护理工作作患者满意度度。1.观摩/模拟拟至少3名不不同层级护士士相关操作。 2.（护士士操作后）科科护士长进行行质量控制点点评。 3.（科护护士长点评后后）护理部及及质量管理部部门负责人提提出主管部门门意见。（55.1.4.1；5.11.4.2考考核）【A】符合“BB”，并对护理管理目标标及各项护理理标准落实中中存在问题与与缺陷有追踪踪和成效评价价，有持续改改进具体措施施。5.1.4.22落实护理常规、操操作规程等，有有相应的监督督与协调机制制。【C】1.有护理常规规和操作规范范并及时修订订。2.对护理

12、核心心制度（分级级护理、查对对、交接班、安安全输血等制制度）和岗位位职责有培训训、考核。3.相关护士掌掌握上述内容容并执行。1.医院及科室室现行护理常常规和操作规规范，以及规规定时间内相相关修订凭证证。 常规与规范目目录需由权威威部门确定，如如中华护理学学会，等2.工作制度中中有关对护理理核心制度(分级护理、查查对、交接班班、安全输血血等制度)和和岗位职责进进行培训、考考核的规定。 2.对分级护理理、查对、交交接班、安全全输血等制度度培训、考核核工作计划与与执行文件。 1.至少访谈谈3名不同护护理单元、不不同层级的护护士。 2.至少实地地访视2个护护理单元。【B】符合“CC”，并1.护理单元对

13、对护理常规、操操作规程、护护理核心制度度落实情况有有自查、分析析、反馈及整整改。2.护理部履行行监管职责，有有定期检查、分分析、反馈，有有改进措施。1、5.1.33.1款本项项下B之1与与2。【A】符合“BB”，并1.护理常规、操操作规程、护护理核心制度度落实到位。2.对存在问题题与缺陷持续续改进有成效效。1.护理常规、操操作规程与核核心制度的制制定、修订符符合临床护护理实践指南南，并有持持续改进的数数据资料与实实例证明。5.1.4.33护理单元有专科科护理常规，具具有专业性、适适用性。【C】1.各护理单元元有能体现专专业性和适用用性的专科护护理常规。2.护士掌握本本专业的专科科护理常规并并执

14、行。3.有专科护理理质控措施。（见见第七章第三三节）1.调查访谈至至少2名不同同护理单元、不不同层级的护护士。【B】符合“CC”，并1.在实施专科科护理常规过过程中，定期期补充、修改改与完善。2.相关人员均均知晓，执行行到位。1.科室专科护护理常规有定定期补充、修修改和完善记记录/凭证。 【A】符合“BB”，并1.专科护理落落实到位，能能体现对质控控措施落实有有分析有评价价。2.对开展的新新项目、新技技术有相应的的专科护理常常规补充完善善和培训。1.规定时间内内医院开展新新项目、新技技术目录，以以及相应专科科护理常规补补充和完善的的记录、成果果。现场调查访视视3名护士追追踪至少3个个新技术/新

15、新项目。5.1.4.44能提供体现适时时修订并有修修订标识的护护理制度，修修订部分均遵遵守相关法律律、法规和规规章。【C】1.有修订制度度、职责、常常规等相关文文件的规定与与程序。2.修订后的文文件，有试行行修改批准培训执行的程序序，有修订标标识。1 .工作制制度中关于护护理制度、职职责和常规等等文件修订的的规定、程序序与修订标识识要求。 2.规定时间内内经修订护理理制度、职责责和常规等文文件原始档案案。1.抽查考核不不同层级的护护理管理者与与护士至少各各3名。2.至少访视33个护理单元元。【B】符合“CC”，并1.相关护理管管理人员知晓晓修订规定与与程序。2.护士知晓修修订后的相关关制度。1

16、、相关护理管管理人员知晓晓率达2、护士培训考考核记录1.现场调查访访谈不同层级级护理管理人人员与护士至至少各3名。【A】符合“BB”，并对修订后制度的的执行情况有有追踪与评价价，持续改进进有成效。1.医院或主管管部门对修订订后护理制度度、职责、常常规执行情况况实施追踪检检查、评价的的形式与相关关工作记录/证明，以及及实现持续改改进的数据与与实例。5.1.4.55定期开展护理管管理制度的培培训，有培训训记录。【C】1.有护理管理理制度培训计计划并落实。2.护士掌握相相关护理管理理制度。1、工作制度中中关于开展护护理管理制度度培训的规定定，以及落实实规定要求的的护理管理制制度培训计划划与执行文件件

17、。【B】符合“CC”，并护理部对培训落落实情况有检检查和督促。 1、.相关主主管部门对护护理管理制度度培训情况实实施多种形式式检查、督促促，并对检查查、督促反馈馈意见的落实实情况予以追追踪评价的执执行文件。1.门（急）诊诊和病区的至至少3个护理理单元。（访访视主要内容容：规定时间间内主管检查查和督促，以以及针对检查查、督促反馈馈意见予以有有效落实、持持续改进的记记录/证明文文件。【A】符合“BB”，并对培训后的效果果情况，有追追踪与评价，有有持续改进。 二、护理人力资资源管理评 审 标 准准评 价价 要 点资料审阅现场检查结果5.2.1 有有护士管理规规定、岗位职职责、岗位技技术能力要求求和工

18、作标准准，同工同酬酬。5.2.1.11有护士管理规定定，对各项护护理工作有统统一、明确的的岗位职责和和工作标准，有有考评和监督督。【C】1.有适合医院院实际情况的的护士管理规规定、岗位职职责和工作标标准。2.相关人员知知晓本部门、本本岗位的人员员资质与履职职要求。1.护理人员管管理规定、护护理岗位职责责、工作标准准、履职要求求，以及考评评、监督规定定。1.调查访谈不不同部门不同同层级的护理理管理人员与与护士至少各各3名。【B】符合“CC”，并1.各护理岗位位人员符合相相关岗位职责责和工作标准准的要求。2.职能部门定定期对护士的的工作进行绩绩效考核，包包括工作数量量、工作质量量等内容。1.医院护

19、理人人员名册、人人员岗位分布布及相关护理理岗位人员资资质管理。22.规定时间间内相关主管管部门实施护护理人员工作作绩效（包括括工作性质、数数量、质量、效效率和效果等等）考核，以以及对考核工工作及提出改改进意见落实实情况实施追追踪与评价的的相关资料。 3.护理人人员绩效工资资发放表。44.护理人员员管理工作取取得持续改进进的数据信息息与实例证明明。1.至少5个护护理单元。【A】符合“BB”，并对护士管理工作作有追踪和评评价，持续改改进有成效。5.2.1.22.对各级护士资质质进行严格审审核。【C】1.有各级护士士资质审核规规定与程序，并并执行。1.工作制度中中有关护理人人员资质审核核的（包括护护

20、士专业技术术职称资质、护护理能级分层层资质、专科科护士和特殊殊岗位护士资资质，等）规规定、程序与与审核资料。2.相关人员知知晓资质审核核规定与履职职要求【B】符合“CC”，并1.相关人员符符合相关执业业资质的要求求。2 职能部门监监管并执行。1.相关主管部部门对护理岗岗位人员资质质审核、变更更等情况予以以及时、准确确监督、检查查与处置的执执行记录/档档案。【A】符合“BB”，并对护士资质审核核管理中存在在的问题与缺缺陷，有追踪踪和评价，改改进有成效。1.规定时间内内对护理人员员资质审核管管理中存在的的问题与缺陷陷的追踪检查查、分析、反反馈与评价工工作凭证；22.护理人员员资质审核管管理工作持续

21、续改进有成效效的实例与数数据证明。5.2.1.33有聘用护士资质质、岗位技术术能力及要求求、薪酬的相相关制度规定定和具体执行行方案，并有有执行记录。（重点是“合同同制”管理的护士士）【C】1.有聘用护士士的资质、岗岗位技术能力力及要求。1.护理岗位人人员聘用规定定（包括资质质、岗位技术术能力、合同同制护士录用用与管理、薪薪酬标准确定定、护理绩效效考核与津贴贴分配、能级级评定与岗位位职责、培训训考核标准，等等），以及规规定执行的具具体方案与落落实凭证。 2.护护理人员薪酬酬发放表。1.个案追踪新新上岗人员（包包括入职不满满1年各种用用工形式人员员）、特殊岗岗位护理人员员、入职100年或以上护护理

22、人员至少少各3名。2.有薪酬的相相关制度、规规定和具体执执行方案。3.聘用护士知知晓本岗位资资质与履职要要求。1.调查访谈同同5.2.11.1本项下下C之1。【B】符合“CC”，并1.有相关职能能部门（人事事部、护理部部等）及用人人科室共同管管理的用人机机制。1.工作制度中中关于有关职职能部门及用用人科室共同同管理护理岗岗位聘用人员员的规定。1.实地访视至至少2个护理理单元。2.聘用护士符符合相关聘用用的要求【A】符合“BB”，并聘用护士对薪酬酬制度满意程程度较高。1.医院护理人人员薪酬发放放表。1.匿名问卷调调查不同级别别护理管理人人员与临床护护士各10名名（其中任职职/入职不满满3年和超过

23、过6年的各不不少于3人）。5.2.1.44有全院护士的人人员名册、薪薪酬、享有福福利待遇、参参加社会保险险等信息，落落实同工同酬酬。【C】1.有保障护士士实行同工同同酬，并享有有相同的福利利待遇和社会会保险（医疗疗、养老、失失业保险）的的制度。1.工作制度中中有关保障护护理人员实行行同工同酬,并享有相同同的福利待遇遇和社会保险险(医疗、养养老、失业保保险)的规定定。 2.包含含人员岗位、用用工形式、薪薪酬、休假、津津贴、福利待待遇、社会保保险等信息的的医院护理人人员名册或数数据信息。 3.规定时时间内护理岗岗位人员变动动数据信息。1.个案追踪-医院从从事不同岗位位性质护理工工作的在编与与合同护

24、士至至少各5名。2.护士每年离离职率100%。【B】符合“CC”，并落实不同用工形形式的护士同同工同酬、享享有同等福利利待遇、社会会保险等待遇遇。1解释同工同酬酬【A】符合“BB”，并1.护士对薪酬酬和福利待遇遇满意程度较较高。护士满意度调查查2.护士每年离离职率5%。5.2.1.55护士能够获得与与其从事的护护理工作相适适应的卫生防防护与医疗保保健服务。【C】1.有护士相应应岗位职业防防护制度及医医疗保健服务务的相关规定定。2.对在岗位上上的意外伤害害有处理的相相关规定。3.护士均知晓晓。1.实地访视至至少6个护理理单元。（职职业暴露高风风险科室为必必检点位，包包括但不局限限于手术室、IIC

25、U、急诊诊、透析性、放放射科）。2.个案案追踪观察或或模拟针刺伤伤、汞外泄等等的处理。解解释护理职业业防护。【B】符合“CC”，并对护士的保障上上述制度和规规定得到落实实，做到可及及。1.相关主管部部门对护理人人员相应岗位位职业防护制制度及医疗保保健服务的相相关规定实施施培训，并对对落实情况的的监管记录。1.实地访视55个护理单元元。（主要内内容：特殊岗岗位【影像科科、手术室、供供应室、肝病病科、肿瘤科科等】的护理理人员的职业业防护措施与与设施。【A】符合“BB”，并对上述制度落实实情况中存在在问题与缺陷陷有追踪和评评价，持续改改进有成效。1.规定时间内内主管部门对对护理人员相相应岗位职业业防

26、护制度及及医疗保健服服务的落实情情况进行追踪踪、评价和持持续改进的案案例/资料。二、护理人力资资源管理评 审 标 准准评 价价 要 点资料审阅现场检查结果5.2.2 护护理人力资源源配备与医院院的功能和任任务一致，有有护理单元护护士的配置原原则，有紧急急状态下调配配护理人力资资源的预案。5.2.2.11有护理单元护士士人力配置的的依据和原则则,合理调配护护士人力，满满足临床工作作需要。【C】1.护理部管理理全院护士信信息，掌握全全院护理岗位位和护士分布布情况,按照医院的的规模合理配配置护士。1.医院护理人人员名册、岗岗位名录、实实际开放床位位数，以及规规定时间内医医院工作量报报表。 2.工作制

27、度中中有关不同能能级护理人员员分管相应护护理级别患者者的规定（包包括护理人力力资源配置与与调整的依据据、原则、程程序、薪酬与与绩效考核等等），以及特特殊情况下合合理调配护理理人力资源的的规定。 3.医院高风险险、重劳科室室护士、专科科护士的数量量、岗位分布布、工作量与与绩效考核数数据信息。2.护理部制定定有护士人力力调配方案或或措施，可以以对全院护士士进行调配。3.护士分管患患者护理级别别符合护士能能级水平。4.每位护士平平均负责病人人数10人，并并体现护士能能力与病人危危重程度相符符的原则。【B】符合“CC”，并1.科护士长可可以在科室、病病房层面调配配护士。2.每位护士平平均负责病人人数8

28、人，并体体现护士能力力与病人危重重程度相符的的原则。【调查访谈】11.至少5名名住院病人。22.问卷调查查20位住院院患者对护理理工作满意程程度。3.院院长/主管院院长及护理部部主任。4.实地访视至至少3个护理理单元。5.个案追踪至至少6名住院院患者。【A】符合“BB”，并1.每位护士平平均负责病人人数6人。2.能够依据护护士能力、专专业特点，合合理配臵护理理人力资源，效效果良好。5.2.2.22有各级护理管理理部门紧急护护理人力资源源调配的规定定，有执行的的方案。【C】1.护理人力资资源调配方案案或编制中有有机动人员的的规定，有执执行方案。工作制度中有关关医院护理人人力资源紧急急调配的规定定

29、、程序、执执行方案与实实施流程。2.相关护理管管理人员知晓晓紧急护理人人力资源调配配规定的主要要内容与流程程。【B】符合“CC”，并1.有护士储备备，可供紧急急状态或特殊殊情况下调配配使用。1.医院护理人人员储备（数数据信息）库库资料，以及及储备人员参参加专业培训训、考核的工工作文件。1.调查访谈至至少2名储备备护理人员。2.抽查考试：观摩/模拟拟护理人员储储备库人员紧紧急调配情况况。2.对储备人员员有培训、考考核。【A】符合“BB”，并1.有紧急情况况下人力资源源调配演练，持持续改进。2.机动护士占占护士总数达达到16.66%。1.紧急状态下下储备护理人人力资源调配配、演练方案案、记录与持持

30、续改进相关关证明。2机动护士占占护士总数比比例。5.2.3 以以临床护理工工作量为基础础，根据收住住患者特点、护护理等级比例例、床位使用用率对护理人人力资源实行行弹性调配。5.2.3.11根据收住患者特特点、护理等等级比例、床床位使用率，合合理配置人力力资源。【C】1.根据护理工工作量、患者者病情和床位位使用率（加加床情况），合合理配置护理理人力，可动动态达到以下下标准：（1）临床一线线护士占全院院护士总数的的比例955%。1.医院护理人人力资源配置置核定方案（包包括科室床位位设置调整、变变化时护理 人人力资源配置置的调整）。 2 .医医院护理人员员名册、护理理人力资源岗岗位分布（重重点查看I

31、CCU、手术室室的配置情况况）与实际开开放床位数。 3.规定时时间内医院及及指定科室出出院病人数、IICU收治病病人数与手术术例数。个案追踪6份份护理人员专专业技术职称称晋升与聘用用档案。（2）全院病区区护士与实际际开放床位比比不低于0.4:1。（3）ICU 护士与床位位数之比达到到2.53:1。（4）手术室护护士与手术床床之比不低于于3:1。（5）母婴同室室、新生儿护护士与床位数数之比不低于于1:0.6。（6）NICUU、PICU 护士与床位位数之比达到到1.51.8:1。2.有护理岗位位说明书，包包括工作任务务和任职条件件，有实例可可查。1.医院护理岗岗位名录及包包含工作任务务与任职条件件

32、的护理岗位位说明书。3.护士专业技技术职称聘任任符合医院聘聘任制度规定定。1.医院聘任制制度有关护理理人员专业技技术职称聘任任规定。【B】符合“CC”，并1.当年度（全全院）床位使使用率933%、平均住住院日小于110天时，实实际床位与病病房护士总数数比不低于110.5。2.当年度（全全院）床位使使用率966%、平均住住院日小于88天时，实际际床位与病房房护士总数比比不低于10.6。1.同本条款本本项下C之11。 2.护理人人力资源配置置适应专业特特点，合理有有效的实例或或数据证明。3.医院对科室室应基于病人人危重程度及及护理工作量量来配置护士士人数。【A】符合“BB”，并能够依据专业特特点，

33、合理配配置护理人力力资源，效果果良好。二、护理人力资资源管理评 审 标 准准评 价价 要 点资料审阅现场检查结果5.2.3 以以临床护理工工作量为基础础，根据收住住患者特点、护护理等级比例例、床位使用用率对护理人人力资源实行行弹性调配。5.2.3.22对护理人力资源源实行弹性调调配。【C】1.有为实行弹弹性护理人力力资源调配的的人员储备。1.护理工作制制度中有关对对护理人力资资源实行弹性性调配的规定定，包括人力力资源储备、调调配的方案、程程序、保障措措施与实施记记录，以及实实施的效果评评价。1.调查访谈至至少3名不同同层级护士2.有保障实施施弹性人力资资源调配的实实施方案和实实施效果。【B】符

34、合“CC”，并根据收住患者特特点、护理等等级比例、床床位使用率，在在部分科室或或部分专业实实施实行弹性性人力资源调调配。1.医院实施/实行护理弹弹性人力资源源调配科室或或专业的名录录及有关管理理规范。 2.护理部部统一调配全全院护理人力力资源的方案案、程序、管管理与执行记记录，并对执执行情况实施施持续的跟踪踪、动态管理理。 3.护理理部统一调配配护理人力资资源效果良好好的实例或数数据证明。1.实地访视至至少3个实行行护理弹性人人力资源调配配科室或专业业护理单元。【A】符合“BB”，并护士由护理部门门统一调配，效效果良好。5.2.4 建建立基于护理理工作量、质质量、患者满满意度并结合合护理难度、

35、技技术要求等要要素的绩效考考核制度，并并将考核结果果与护士的评评优、晋升、薪薪酬分配相结结合，实现优优劳优得，多多劳多得，调调动护士积极极性。5.2.4.11建立基于护理工工作量、质量量、患者满意意度、护理难难度及技术要要求的绩效考考核办法与评评优、晋升、薪薪酬挂钩。【C】1.有基于护理理工作量、质质量、患者满满意度、护理理难度及技术术要求绩效考考核方案。1医院基于护护理工作量、质质量、患者满满意度、护理理难度及技术术要求的绩效效考核方案形形成过程中不不同阶段版本本，以及形成成过程中征求求护理人员意意见的方式、数数量、内容与与处理结果。 2.护护理工作绩效效考核结果在在护理人员评评优、职称晋晋

36、升、职务聘聘任及薪酬确确定方面的应应用。1.调查访谈不不同护理单元元不同层级护护理管理人员员和护士至少少各3名。文档2.实地访视.至少3个护护理单元。3.解释.绩效效考核。4.个案追踪66名不同岗位位、不同层级级护士（须包包括获评先进进、职称晋升升或加薪的护护士）在规定定时间内绩效效考核档案。（BB2）2.绩效考核方方案制定应充充分征求护士士意见。【B】符合“CC”，并1.绩效考核方方案能够通过过多种途径方方便护士查询询，知晓率80%。2.绩效考核结结果与评优、晋晋升、薪酬挂挂钩。【A】符合“BB”，并绩效考核方案能能够体现优劳劳优得，多劳劳多得，调动动护士积极性性。1.个案追踪66名不同科室

37、室不同岗位护护士（至少需需包括5名在在高风险岗位位、重劳岗位位工作护士）在在规定时间内内的薪酬发放放凭证。5.2.5 有有护士在职培培训计划、保保障措施到位位，并有实施施记录。5.2.5.11有护士在职培训训和考评。【C】1.有护士在职职培训与考评评制度1.培训制度中中有关护理人人员在职继续续教育培训与与考评的规定定。 2.护理理人员在职继继续教育培训训及考评计划划与执行文件件。1.实地访视至至少3个护理理单元。2.有护士在职职继续教育计计划，并有专专职部门和专专人负责落实实。3.有开展培训训的经费、设设备设施等资资源保障。1.实地访视医医院内培训场场地及相关设设备设施配置置。【B】符合“CC

38、”，并1.培训与考评评结合临床需需求，充分体体现不同专业业、不同层次次护士的特点点，并与评优优、晋升、薪薪酬挂钩。1.护理人员参参加分层次在在职继续教育育培训，考核核结果与本人人评优、职称称晋升及薪酬酬调整挂钩的的规定与有效效落实凭证。 2.规定时间间内医院及主主管部门年度度预算与决算算财务报表。1.个案追踪-同5.22.4.1本本项下B之22。 2.抽查考考核-至少少3名不同护护理单元、不不同层级护士士。 3.解释在职继继续教育培训训。2.常规培训经经费列入年度度预算。【A】符合“BB”，并制度完善、内容容详实，效果果明显。1、护理人员外外出进修、会会议、学习培培训登记、小小结、汇报2、院内

39、护理人人员培训的相相关材料5.2.5.22落实专科护理培培训要求，培培养专科护理理人才。【C】1.根据医院功功能及需要，培培养临床所需需的专科护士士。1.医院有关培培养临床专科科护理人员，加加强专科护理理人员队伍建建设计划与实实施方案，包包括日常训练练所需的师资资、教材、经经费、场地、设设备设施等资资源保障。 2.现职在在岗专科护士士名单、岗位位分布及培训训档案。1.调查访谈-主管院院长、护理部部主任/副主主任及至少55名在岗专科科护理人员。2.实地访视-（依据专专科护士岗位位分布选取）至至少3个护理理单元。（CC1）3.实地访视-至少3个个专科护士培培训基地/临临床技能中心心。（C2）4.个

40、案追踪-至少3名名现职专科护护理人员培养养流程。（CC3） 5.解释专专科护理人员员、专科护理理人员培训基基地。2.有开展专科科护士日常训训练所需的师师资、设备设设施等资源保保障。3.按照专科科护理领域护护士培训大纲纲等要求，有有本院专科护护士培训方案案和培养计划划。【B】符合“CC”，并1.根据临床需需要，恰当培培养和使用专专科护理人才才。2.有培训效果果的追踪和评评价机制。1.医院有关专专科护理人员员培养、使用用与考核，以以及对专科护护理人员培训训、日常训练练组织管理工工作及其效果果实施追踪、评评价的方法、程程序。3.有市级以上上卫生行政部部门批准的专专科护士培训训基地。【A】符合“BB”

41、，并1.有省级以上上卫生行政部部门批准的专专科护士培训训基地。1.省级以上卫卫生行政部门门批准设置专专科护理人员员培训基地有有效凭证。2.根据评价结结果，持续改改进培训工作作，效果良好好。1.省级以上卫卫生行政部门门对基地工作作评估、考核核结果优良，且且有实例或数数据证明专科科护士管理工工作实现持续续改进。 2.受训人人员满意度测测评/评价高高。三、临床护理质质量管理与改改进评 审 标 准准评 价价 要 点资料审阅现场检查结果5.3.1 根根据分级护理理的原则和要要求，有护理理质量评价标标准，有质量量可追溯机制制。 5.3.1.11根据分级护理的的原则和要求求，实施护理理措施，有护护理质量评价

42、价标准，有质质量可追溯机机制。【C】1.依据综合合医院分级护护理指导原则则，制定符符合医院实际际的分级护理理制度。1.医院分级护护理制度。1.调查访谈至至少3名不同同护理单元、不不同层级护理理人员及3名名医生。2.实地访视至至少3个护理理单元。3.观摩/模拟拟4个护理级级别病例护理理操作。 4.问卷考核提提供病例的护护理级别确定定。 2.护士掌握分分级护理的内内容。3.有护理级别别标识，患者者的护理级别别与病情相符符。【B】符合“CC”，并1.科室对分级级护理落实情情况进行定期期检查，对存存在问题有改改进措施。 2.职能部门对对分级护理落落实情况进行行定期检查，评评价、分析，对对存在的问题题，

43、及时反馈馈，并提整改改建议。1.主管部门检检查分级护理理制度落实情情况的记录，检检查结果评价价、分析，以以及提出的整整改建议。【A】符合“BB”，并落实分级护理中中对存在问题题与缺陷改进进措施有追踪踪和成效评价价，体现有持持续改进过程程1.规定时间内内医院分级护护理制度追踪踪监督检查、实实施效果评价价资料。 2.说明分级护护理工作改进进有效果的实实例或数据。 5.3.2 依依据护士条条例、综综合医院分级级护理指导原原则、临临床护理实践践指南（20011 版）等等文件要求，规规范护理行为为，措施落实实到位。5.3.2.11依据护士条例例、综合合医院分级护护理指导原则则、临床床护理实践指指南（20

44、111 版）等等文件要求，规规范护理行为为，措施落实实到位。【C】1.依据护士士条例、综综合医院分级级护理指导原原则、临临床护理实践践指南（20011版）等等文件要求，制制定相关制度度及实施方案案。2.开展相关培培训和教育。1 1、医院院分级护理公公示项目2、护理操作标标准3、护理工作规规范4、护理人员培培训考核记录录文档、现场【B】符合“CC”，并护理部应根据已已制定的相关关制度及实施施方案，定期期对各科室开开展检查落实实措施到位情情况，有记录录。1、病区护理理工作流程入入院、出院、班班次工作流程程；2、病区工工休座谈会；3、护理部部工作检查记记录文档【A】符合“BB”，并对存在问题与缺缺陷

45、改进措施施有追踪和成成效评价，规规范护理行为为进程中体现现有持续改进进事实。1、护理部、科科室对存在问问题分析、反反馈记录、持持续改进情况况文档5.3.3 开开展优质护理理服务试点工工作。5.3.3.11优质护理服务落落实到位。（）【C】1.医院成立由由“一把手”院长任组长长的优质护理理服务领导小小组，医院各各部门分工明明确，有具体体的工作职责责或措施。1.医院优质护护理服务工作作领导小组、规规划、年度计计划与实施方方案（以医院院文件形式下下发），包括括推进开展优优质护理服务务的保障制度度和措施及考考评激励机制制。2.医院有可操操作性的工作作方案，有明明确的工作目目标、进度安安排、重点任任务、

46、相关政政策、保障措措施。3.医院有各级级关于护理管管理人员和护护理骨干（重重点是新护士士和专科岗位位护士）培训训的工作方案案或计划。4.有推进开展展优质护理服服务的保障制制度和措施及及考评激励机机制。1.院长/主管管院长；护理理部主任及其其他相关职能能科室负责人人至少3名；不同层级护护理人员5名名。(满意度度在这体现，考考核护士对各各个科室的满满意度，在这这个地方要问问询的。5.对优质护理理服务的目标标和内涵，相相关管理人员员知晓率880%，护士士知晓率1000%。【B】符合“CC”，并1.改革护理分分工方式，实实行责任制整整体护理模式式。1.制定整体护护理的实施方方案。2、护理分工方方式、岗

47、位职职责、患者评评估要求3、科室排班情情况4、医院鼓励推推进优质护理理服务工作的的考评激励规规定、措施和和程序，结果果作为薪酬分分配、晋升、评评优重要依据据。1.实地访视至至少3个护理理单元。2.落实责任制制整体护理工工作职责。3.责任护士每每天评估患者者，掌握所负负责患者的诊诊疗护理信息息，开展健康康教育、康复复指导和心理理护理。4.每名责任护护士平均负责责患者数量不不超过8个。5.考评激励机机制体现优劳劳优酬、多劳劳多得，并与与薪酬分配、晋晋升、评优等等相结合。6.优质护理服服务病房覆盖盖率50%。1.实施优质护护理服务病房房名录、数量量。【A】符合“BB”，并1.实施优质护护理服务中对对

48、存在问题与与缺陷改进措措施有追踪和和成效评价，体体现有持续改改进过程。2.患者与医护护人员满意度度明显提高。1.规定时间内内医患对优质质护理服务工工作的满意度度调查资料（可可以是第三方方）、改进措措施的落实与与记录。1.调查访谈医医护人员与患患者各6名。三、临床护理质质量管理与改改进评 审 标 准准评 价价 要 点资料审阅现场检查结果5.3.4 实实施责任制整整体护理，责责任护士全面面履行专业照照顾、病情观观察、治疗处处臵、康复指指导、健康教教育等护理职职责，为患者者提供连续、全全程、优质的的护理服务。5.3.4.11实施“以病人为为中心”的整体护理理，为患者提提供适宜的护护理服务。【C】1.

49、根据“以病病人为中心”的整体护理理工作模式，制制定实施方案案，体现护士士工作中的责责任制。1.工作制度与与规范中有关关实施“以病人为中中心”的整体护理理工作模式的的规定，包括括实施方案、岗岗位职责、工工作要求及量量化考核等。1.调查访谈不不同层级护理理管理人员与与护士各3名名。 22.调查访谈谈至少3名在在不同护理单单元住院的患患者。3.实地访视至至少3个护理理单元整体护护理工作实施施情况。4.抽查考试：观摩/抽查查不同护理单单元3名责任任制护士每日日工作内容、流流程。2.依据患者需需求制定护理理计划，应考考虑患者生理理、心理、社社会、文化等等因素。1.护理工作制制度与管理规规范中有关依依据患

50、者需求求（包括病情情诊治康复需需要，患者自自身生理、心心理、社会、文文化等方面需需求）制定个个性化护理计计划的原则， 以及为患者者及时、准确确了解病情与与护理重点内内容提供有效效帮助的规定定。1.实地访视至至少5个护理理单元整体护护理工作实施施情况。【B】符合“CC”，并1.依据患者的的个性化护理理需求制定护护理计划，护护士掌握相关关的知识，并并结合患者实实际情况实施施“以病人为中中心”的护理，并并能帮助患者者及其家属、授授权委托人了了解患者病情情及护理的重重点内容。2.科室对落实实情况进行定定期检查，对对存在问题有有改进措施。1.工作制度中中有关对“以病人为中中心”整体护理工工作开展情况况实

51、施定期自自查、检查的的规定及执行行文件（包括括督查和反馈馈记录、评价价标准、 提提出问题与改改进意见，以以及改进意见见落实情况的的追踪检查记记录)。3.职能部门对对落实情况进进行定期检查查，评价、分分析，对存在在的问题，及及时反馈，并并提整改建议议。【A】符合“BB”，并对各科室落实情情况有追踪和和成效评价，有有持续改进。 1.主管部部门对责任制制整体护理落落实情况实施施追踪、成效效评价和持续续改进记录、数数据和实例。5.3.5 有有危重患者护护理常规，密密切观察患者者的生命体征征和病情变化化，护理措施施到位，患者者安全措施有有效，记录规规范。5.3.5.11护士具备危重患患者护理的相相关知识

52、与操操作技能。【C】1.护士具备的的技术能力包包括：危重患患者护理常规规及抢救技能能、生命支持持设备操作、患患者病情评估估与处理、紧紧急处臵能力力等。1.工作制度与与规范中有关关护理人员危危重患者护理理技术能力训训练、培训、考考核，以及对对相关岗位护护理人员危重重患者护理能能力实施评价价的规定与执执行文件。 2.工作制制度与规范中中有关临床护护理工作应针针对危重患者者病情变化实实施风险评估估和安全防范范措施的规定定与执行文件件（包括评估估标准、范围围、流程、工工具、安全防防范及紧急处处置等内容）。 3.工作制制度中有关对对危重患者护护理工作开展展情况实施定定期自查、检检查的规定及及执行文件（包

53、包括督查和反反馈记录、评评价标准、 提出问题与与改进意见，以以及改进意见见落实情况的的追踪检查记记录)。1.实地访视至至少3个护理理单元（包括括门急诊护理理单元）3名名危重患者护护理实施情况况。2抽查考试.IICU、急诊诊室及至少22个其他护理理单元护理危危重患者护理理技能操作。2.护士经过危危重患者护理理理论和技术术培训并考核核合格。3.有针对危重重患者病情变变化的风险评评估和安全防防范措施。4.护士掌握上上述相关的理理论与技能。【B】符合“CC”，并1.由具备上述述技术能力的的护士对危重重患者实施护护理。2.职能部门有有护士培训、训训练的考核评评价机制。【A】符合“BB”，并对危重患者护理

54、理工作中对存存在问题与缺缺陷改进措施施有追踪和成成效评价，体体现有持续改改进过程。1.规定时间内内医院对危重重患者护理工工作实施质控控、督查、考考核、评价及及针对性改进进的记录，以以及前期检查查发现问题在在后续检查中中得到有效整整改、体现持持续改进的数数据、实例和和证明。5.3.5.22有危重患者护理理常规及技术术规范、工作作流程及应急急预案，对危危重患者有风风险评估和安安全防范措施施。【C】1.有危重患者者护理常规及及技术规范，工工作流程及应应急预案。1.工作制度与与规范中有关关危重患者护护理常规、技技术规范、工工作流程及应应急预案的内内容。 2.有危重患者者风险评估、安安全护理制度度和措施

55、。1.同前款本项项下C之2。 3.护士知晓并并掌握相关制制度与流程的的内容。【B】符合“CC”，并1.密切观察危危重患者的病病情变化，有有风险评估和和安全防范措措施。2.根据专科特特点，使用恰恰当的质量监监测指标并实实施监测。1.医院及各专专科危重患者者护理质量监监测指标目录录/评价体系系/机制及实实际运行，有有统计分析并并对危重患者者护理质量改改进具有反馈馈性作用的凭凭证。3.职能部门对对落实情况进进行定期检查查，评价、分分析，对存在在的问题，及及时反馈，并并提整改建议议。1.主管部门对对危重患者护护理落实情况况实施追踪、成成效评价和持持续改进记录录、数据和实实例。【A】符合“BB”，并应用

56、质量监测指指标，体现持持续改进危重重患者护理质质量。1.医院质量监监测指标体系系运行、监测测结果对改进进危重患者护护理质量发挥挥作用的数据据或实例凭证证。三、临床护理质质量管理与改改进评 审 标 准准评 价价 要 点资料审阅现场检查结果5.3.6 遵遵照医嘱为围围术期患者提提供符合规范范的术前和术术后护理。5.3.5.22有危重患者护理理常规及技术术规范、工作作流程及应急急预案，对危危重患者有风风险评估和安安全防范措施施。【C】1.有患者围手手术期护理常常规、评估制制度与处置流流程。1.工作制度与与规范中有关关患者围手术术期护理常规规、评估、处处置流程，以以及与患者/家属有效沟沟通的规定。 1

57、.调查访谈33个手术相关关护理单元至至少3名护理理管理人员与与护士。2.实地访视33个手术相关关护理单元3、个案追踪22例住院手术术病例。4.抽查考试：观摩/模拟拟3例护理人人员对围手术术期患者实施施评估，与其其本人及家属属进行解释、教教育等有效沟沟通的情况。5.名词解释：围手术期。2.对患者及家家属、授权委委托人做好术术前、术后的的解释和教育育工作，与记记录。【B】符合“CC”，并1.执行围手术术期护理常规规、评估制度度与处置流程程，有记录。2.职能部门定定期开展围手手术期护理评评价，改进相相关工作。1.主管部门对对围手术期护护理常规、处处置流程执行行落实情况实实施追踪、成成效评价和持持续改

58、进记录录、数据和实实例。【A】符合“BB”，并落实围手术期护护理工作中对对存在问题与与缺陷改进措措施有追踪和和成效评价，体体现有持续改改进过程。1.规定时间内内医院护理不不良事件报告告与手术病人人发生护理相相关并发症（如如压疮、呼吸吸道感染、泌泌尿系统感染染的）的统计计报表，改进进措施5.3.7 遵遵照医嘱为患患者提供符合合规范的治疗疗、给药等护护理服务，及及时观察、了了解患者用药药和治疗反应应。5.3.7.11执行查对制度，能能遵照医嘱正正确提供治疗疗、给药等护护理服务，及及时观察、了了解患者用药药及治疗反应应。【C】1.有医嘱核对对与处理制度度、流程，有有落实“安全目标”的措施。1 1.工

59、作制制度规范中有有关护理操作作查对、病情情观察、医嘱嘱核对与处理理流程、有效效处置用药与与治疗反应的的规定。1.调查访谈-不同护理理单元不同层层级护理管理理人员和护士士至少各3名名。2实地访视-.门（急）诊诊（包括医技技部门）与住住院护理单元元至少各3个个3.个案追踪 10份出院院病历。 4. 抽查考考核-观摩摩/模拟3例例门诊就诊及及住院患者接接受护理服务务过程。2.有查对制度度并提供符合合相关操作规规范的护理服服务，有记录录。3.有观察、了了解和处置患患者用药与治治疗反应的制制度与流程。4.护士知晓并并掌握上述制制度与流程的的内容。【B】符合“CC”，并1.科室有分析析、改进措施施，相关记

60、录录完整。1.主管部门、科科室对查对制制度和遵照医医嘱正确提供供护理服务，及及时观察、处处置患者用药药、治疗反应应等规定执行行落实情况实实施追踪、成成效评价和持持续改进记录录、数据和实实例。1 2.对落实情况况进行定期检检查，评价、分分析，对存在在问题，及时时反馈，并提提整改建议。【A】符合“BB”，并1.职能部门有有监督与评价价机制。2.对在执行药药物治疗医嘱嘱中对存在问问题与缺陷改改进措施有追追踪和成效评评价，体现有有持续改进过过程。5.3.8 遵遵照医嘱为患患者提供符合合规范的输血血治疗服务。5.3.8.11遵照医嘱为患者者提供符合规规范的输血治治疗服务。【C】1.在输血前严严格执行查对