放射科质量管理和质量控制改进措施方案

1、 PAGE 59 放射科质量量管理和质量量控制改进措措施方案 一、天水新天坛坛医院放射科科医疗质量管管理制度 1.全科室人人员必须把医医疗护理质量量放在工作的的首位，强化化质量意识，自自觉接受医疗疗质量管理小小组的检查监监督。2.认真落实和和严格执行科科室制定的管管理制度和操操作规程。3.成立由科主主任领导的，包包括诊断和投投照技术组及及导管组人员员组成的医疗疗质量管理小小组，负责科科室诊断和投投照技术质量量管理工作。4.坚持实行每每日早间集体体读片制度和和疑难病例讨讨论制度；规规范诊断报告告的书写。5.坚持实行技技术读片制度度，由医疗质质量管理小组组人员对照片片质量进行讲讲评。6.加强质量管

2、管理力度，严严肃制度的落落实情况检查查。7.明确各级人人员的岗位职职责，严格“三基”培训，定期期进行考核。8.加强影像资资料的管理，实实行入库前再再次检查核对对和借片制度度。 二、放射科医疗疗质量管理小小组组长：张建平成员：李康宁 王文洁 张玉红 张伟军三、放射科医疗疗质量管理小小组职责1.放射科成立立以科主任为为组长的医疗疗质量管理小小组，在院医医疗质量管理理委员会领导导下开展工作作，并对其负负责。2.落实医院医医疗质量管理理委员会建立立的操作规程程，医疗质量量标准及措施施。3.建立健全本本科室医疗工工作制度，制制定切实可行行的科室医疗疗质量管理目目标和工作计计划并组织实实施。4.定期开展活

3、活动，每月对对本科室医疗疗质量进行监监督检查，发发现问题及时时解决，并将将检查结果通通报全科及上上报医院医疗疗质量管理委委员会。5.对职能部门门反馈的质量量问题及时进进行落实整改改。6.负责落实本本科室医、护护人员的再教教育，不断提提高医护人员员的职业素质质和业务水平平。7.负责制定本本科室防止医医疗差错事故故的措施。四、放射科质量量保证方案、质质量管理目标标及实施细则则 根据卫生部放放射诊疗管理理规定、临临床技术操作作规范的有有关精神，结结合本科室实实际情况，科科室成立质量量保证管理小小组，制定放放射科质量保保证方案、质质量管理目标标及实施细节节。一.建立质量管管理目标：提提高影像专业业技术

4、和管理理水平，获得得最佳影像质质量，减少放放射剂量，为为临床诊断提提供准确依据据，达到代价价危害利益三方面面的最优化。1.提高各级影影像专业技术术水平；2.改善影像科科各专业人员员间的关系，全全面进行质量量管理；3.建立各种设设备、各项指指标的标准和和评价方式，为为影像诊断质质量的提高作作出更客观、正正确的决策；4.通过代价危害利益分析，以以经营的观点点管理放射科科。二.放射科“XX射线防护与与诊断质量保保证管理小组组”（下称管理理小组）负责责制定质量保保证管理制度度和实施细则则，负责科室室质量控制和和日常的质量量管理工作。三.管理小组以以下列法规和和文件为依据据和准则，进进行质量控制制管理和

5、放射射防护管理工工作。包括医医用X射线诊诊断放射卫生生防护及影像像质量保证管管理规定、临临床技术操作作规范、放放射诊疗管理理规定、儿儿童X射线放放射诊断卫生生防护标准、育育龄妇女和孕孕妇的X线检检查放射卫生生防护标准；以及省、市市卫生行政部部门为贯彻执执行以上法规规而做出的有有关规定和实实施细则，同同时认真执行行医院的有关关规定。四.严格执行各各种规章制度度和操作规程程是影像诊断断质量保证和和减少差错的的重要环节。卫卫生部医政司司编撰的临临床技术操作作规范是最最基本、最重重要的规章制制度和操作规规程，必须严严格认真执行行。管理小组组要组织全科科人员认真学学习，并经常常监督检查执执行情况。五.根

6、据我院实实际情况，放放射科分为普普放及CT两两个组。CTT室由从事多多年CT工作作的医师和技技师为固定技技术骨干，其其他医师技师师采取定期轮轮换，以保证证质量和培养养一专多能的的人才。轮换换医师的诊断断报告由主治治以上的CTT医师审核签签发。CT室室医师要负责责审查签发中中、晚班的急急诊报告。各各专业组每天天各由一名医医师值班。六.CT扫描方方案和是否增增强由医师进进行确定，原原则上由原扫扫描医师书写写诊断报告。在在扫描中凡遇遇到疑难或不不能确定的病病例，应及时时请其它医师师会诊确定进进一步检查方方法。在增强强全过程，必必须密切注意意病人情况，如如发现过敏或或毒性反应，应应立即处理，同同时联系

7、急诊诊科派人参加加处理。七.坚持集体读读片和会诊制制度。每周四四为读片时间间，由科主任任或高年资医医师主持，全全科人员参加加并作好记录录。工作中遇遇到疑难病例例要主动请上上级医师或其其它医师进行行会诊。凡是是要求会诊的的医师必须首首先介绍患者者的临床资料料和照片上的的各种影像征征象，并提出出自己的初步步意见。参加加会诊的医师师必须认真负负责地阅读片片，对所有资资料进行综合合分析并提出出诊断意见。首首诊医师综合合分析会诊意意见后写出诊诊断报告，并并由参加会诊诊的上级医师师审核签发。八.从事放射诊诊断不满三年年的住院医师师的诊断报告告要经主治医医师以上人员员签发，所有有住院医师的的CT诊断报报告需

8、经主治治医师以上人人员签发。.低年资医师师值中、晚班班的诊断报告告一定要注明明“急诊报告，以以正式报告为为准”，并嘱患者者第二天早上上取正式报告告，以免错、漏漏诊。在值班班中遇紧急的的疑难病例应应及时要求上上级医师回科科会诊，或报报告科主任。凡凡被要求参加加会诊的同志志均须无条件件迅速回科会会诊。九.凡是透视发发现有异常XX线改变的患患者都必须摄摄片（复查病病例或有旧片片的例外），临临床高度怀疑疑消化道穿孔孔的病例，经经透视未发现现游离气体，应应嘱患者变换换几次体位后后摄包括双膈膈肌的立位腹腹平片，凡是是怀疑肠梗阻阻的患者要拍拍摄全腹立位位和卧位各一一张。立位片片要包双膈肌肌，卧位片包包盆腔。

9、原则则上怀疑胸部部病变的均要要照胸部正侧侧位片，特别别是肿块性病病变、肺门区区病变、纵隔隔处病变及心心后方等处的的病变，一定定要照胸部侧侧位片，以确确定病变部位位和形态。外外伤的要照全全胸正斜位片片，做胸部CCT检查前一一定要摄全胸胸正侧位片。中中、晚班急诊诊照片由科主主任或当班高高年资医师审审阅，中、晚晚班值班人员员必须登记急急诊病人的联联系电话，以以便复审发现现问题时，能能及时通知病病人，修改诊诊断意见。十.认真执行病病例随访制度度，病例随随访制是检查查诊断质量、总总结经验提高高诊断水平，积积累科研教学学资料的一项项重要措施。科科内设有专门门登记本，每每月下旬派医医师到病房和和病案室查阅阅

10、病历，核对对影像诊断与与手术病理及及最后诊断并并进行登记。每每月第四个星星期四向科内内通报随访情情况，并进行行回顾性读片片，总结经验验吸取教训。十一.认真书写写诊断报告书书。诊断报告告书是放射科科最重要的医医疗文件；是是放射科工作作成果的表现现形式；也是是反映诊断水水平高低的最最终表现。报报告书写要规规范化，要按按卫生部编撰撰的放射科科管理和技术术规程中规规定的“诊断报告的的书写要求和和格式”书写诊断报报告。1.诊断室内保保持肃静，室室内光线适宜宜。严禁不用用观片灯，在在走道或不宜宜观片的地方方随便看片，以以免发生错误误。读片时首首先要认真查查对片号、日日期、投照部部位及左右是是否与申请单单及

11、片袋上一一致。有旧片片者要与旧片片作比较。2.书写报告时时，有异常表表现的要重点点描述。病变变描述要真实实地反映观察察的过程。对对异常征象应应描述其部位位、大小、形形状、密度、边边缘、数目及及其与邻近组组织、器官的的关系或与正正常组织的移移行带等。有有鉴别意义的的阴性表现亦亦应描述，描描述应尽量使使用医学术语语。复诊病例例对诊断明确确的，要指明明病变演变情情况，诊断不不明确的通过过随诊观察，可可提出新的诊诊断，但应论论述提出新诊诊断的依据。3承诺出报告告时间：X线报告：急急诊、普通30分分钟；CT报告：急急诊30分钟钟，普通244小时（隔日日上午9点330分前）。十二.放射诊断断的思维方法法可

12、按下列步步骤进行：1.首先对每个个病灶进行分分析，确定其其病理性质。2.将全部病灶灶作为一个整整体进行综合合分析，作出出诊断意见。一一般的诊断原原则是将所有有的影象所见见用一个疾病病去解释，解解释不通时，才才用两个或多多个疾病去解解释。3.影像诊断意意见与临床症症状及临床诊诊断比较，不不符合者应重重复读片及分分析。在读片片时要认真阅阅读申请单，参参考各种临床床资料和检查查，必要时要要亲自检查患患者，询问并并补充病史。如如果放射诊断断与临床表现现和诊断不一一致或差别很很大，要重新新审查X线所所见或诊断意意见是否正确确，必要时重重复X线检查查，如果X线线检查正确无无误，应主动动与临床联系系，与临床

13、医医师会诊，以以明确诊断。要要求检查阳性性率70，诊诊断符合率90%。达达不到者按考考核标准予以以扣分。4.X线的诊断断与临床诊断断基本相符者者，可作出诊诊断意见。诊诊断意见用简简单的概括语语句表达，其其内容包括：X线检查方方法、重要XX线所见、病病理基础和可可能疾病。5.因急腹症患患者在不同时时段X线征象象可有明显变变化，诊断医医师应在透视视或照片检查查“阴性”的病人诊断断书上写明检检查时间。十三.每月288日，医疗质质量管理小组组负责随机抽抽查20份照照片，按放放射科报告质质量要求及评评分标准对对照片质量进进行评定，规规范诊断报告告书写，对诊诊断质量进行行评定，发现现的问题及时时反馈给医师

14、师，评定结果果作为专业考考核的重要依依据，对废片片、错、漏、误误诊与当月绩绩效挂钩。十四.摄片技术术、照片质量量是X线诊断断质量控制的的极为重要环环节，也是作作好受检人员员防护工作的的重要环节。医医疗质量管理理小组成员应应协助科主任任组织本组业业务学习、技技术研讨、改改进技术提高高照片质量。1.评片制度是是保证和提高高照片质量的的重要措施，每每天由质控成成员组织评片片，全科人员员都必须参加加。实事求是是地评判照片片等级，作为为技术考核依依据。对废片片要分析原因因，提出改进进措施，并作作好记录。为为了能准确掌掌握标准，应应定期组织学学习X线影影片质量标准准，甲级片片率要达到55%，废废片率2%。

15、达不不到标准者按按考核标准扣扣分。2.摄片时要仔仔细认真，要要求作到三查查七对：（1）查申请单单：核对姓名名、病历号、XX线号、摄片片部位和位置置。（2）查患者：核对检查部部位和脏器、胶胶片尺寸、照照片范围。（3）查摄影条条件：核对电电源电压、台台次、程序、焦焦点和摄影参参数（如kVV、mAs等等）。凡是复复查照片的，应应参考原照片片及各种摄影影条件。3.CT扫描前前要向患者解解释扫描方法法，训练患者者按指令屏气气。摄胸片和和腹部平片应应训练患者呼呼吸屏气方法法。4.检查完毕要要认真填写各各种记录，整整理好申请单单、照片和片片袋，严格核核对，发现不不符要立刻纠纠正。同一病病人，同一天天同一部位

16、第第二次照片时时应在X线片片上标明照片片顺序。5.为了减少因因取报告时间间问题上的无无谓纠纷，摄摄片人员必须须在申请单上上注明检查时时间，并及时时把影像传送送到工作站处处理。6.为了缩短危危重病人在放放射科停留时时间和减少搬搬动病人，凡凡是绿色通道道的危重病人人，实行首诊诊负责制。即即不管患者要要照多少部位位，均由首先先接诊的技师师完成，检查查完后即刻进进行影像处理理，并将打印印好的照片交交给医师诊断断。十五.实行专机机负责制与定定期轮换相结结合的制度，以以利于专业技技术的相对稳稳定、保证质质量和培养人人才，同时也也有利于机器器的保养和维维护。1.CT组与常常规组人员定定期轮换，原原则上具有医

17、医师职称、持持有上岗证人人员方能进CCT室单独操操作CT机。2.本科室的专专机专人每周周轮换一次。每每周五下午为为机器清洁和和保养时间，责责任人都要做做好所操作机机器的清洁工工作。工作中中发现机器故故障应报告科科主任，并记记录故障情况况及时填写维维修申请单。3.在使用前，技技术员必须熟熟悉该机性能能、操作方法法和规程，以以及适合该机机的摄影参数数。每台机应应有相应的各各种摄片参数数表。不熟悉悉操作规程者者，不能单独独操作机器。十六.影像投照照技术是稳定定和提高照片片质量的重要要环节之一。技技术人员必须须严格执行工工作制度和操操作规程。1.操作人员必必须了解各设设备的基本结结构、功能，熟熟悉主要

18、部件件的装卸、保保养方法，能能排除简单故故障。2.严格执行激激光相机及洗洗片机的操作作规程，严防防胶片曝光。装装完胶片后要要及时盖上储储片箱的内外外盒盖。 保保证胶片的绝绝对安全。因因违反操作规规程而导致机机器损坏或胶胶片曝光者，根根据情节和受受损程度按有有关差错事故故标准处理。3.暗盒要保持持清洁。禁止止打开暗盒，将将增感屏长时时间暴露，禁禁止用手直接接触摸增感屏屏，应保持无无污染（如纸纸屑、毛发、纤纤维、指纹、蚊蚊虫等），如如发现有污染染，应及时用用无水酒精棉棉球清洁。十七.做特殊造造影或增强时时，必须严格格执行规章制制度和操作规规程，做好处处理抢救过敏敏及毒性反应应的准备工作作。特别护理

19、理人员思想上上必须树立任任何一个使用用造影剂的病病人都有发生生副反应可能能的意念。 1.检查前应详详细了解和核核实病人是否否为高危人群群，尤其是以以往有过敏体体质或过敏史史，对危重病病人（如恶病病质、心、肝肝、肾功能严严重受损害等等），应与临临床有关科室室一起协商，决决定能否进行行增强检查。2.检查前常规规作碘过敏试试验。方法是是静脉注射330泛影葡葡胺或优维显显1ml，然然后观察155分钟，看病病人有无过敏敏反应。3.检查前可静静脉注射地塞塞米松10mmg，或在造造影剂中加进进10mg地地塞米松，以以减少副反应应发生的可能能。4.放射科护士士负责管理科科室内药品，及及时更换补充充，负责造影影

20、检查和增强强扫描的药物物注射。负责责院感管理工工作。5.造影或增强强检查时，操操作人员应全全程观察病人人，不准离开开病人，发现现有异常情况况即刻通知医医师和护士处处理。检查前前应做好术前前谈话及签字字，了解是否否高危人群，做做好常规术前前预防工作，造造影或增强病病人的过敏试试验结果应认认真核对并保保存过敏试验验结果。6.每年一次请请急诊科或内内科医师对科科室人员进行行抢救知识和和操作的培训训和考核。7.造影检查及及增强扫描完完成后，尽可可能保留带连连接管的注射射针在静脉内内，并在准备备室观察155分钟后方可可嘱病人离开开，防止出现现造影剂延迟迟反应。十八.CT扫描描室和X线机机房内应备有有充足

21、的医技技人员和病人人用防护用品品，执行各种种防护规程，做做好医患的防防护工作。十九.登记室人人员应严格执执行登记室工工作制度和借借片制度，认认真编写CTT号和X线号号，防止错号号重号，并将将CT号和XX线号印在病病人病历本上上，以便以后后查找旧片。要要及时将旧片片归档，严防防归错档和遗遗失。预约造造影时，一定定要向病人或或其家属解释释清楚注意事事项。五、放射科技术术质量控制指指标、检测计计划 一.质量控制指指标：1.照片质量：优良率95、优优级率55、良良级率40、废废片率2；2.设备完好率率95； 二.检测计划：1.照片质量监监测：医疗质质量管理小组组按技术读读片、评片制制度进行读读片，及时

22、统统计照片质量量，查找影响响照片质量的的原因并整改改。2.设备因素监监测：(1).电源条条件：每台XX线机的配电电柜均加装电电压指示表，开开机检查前应应认真检查电电压指示是否否符合设备运运行要求。定定期检测接地地电阻，阻值值控制在2欧姆。(2).X线机机：每半年进进行一次光野野照射野一一致性的监测测，保持误差差小于0.55cm。每年年由具有省级级卫生行政部部门资质认证证的检测机构构进行计量检检测，检测结结果备案以便便及时对机器器进行维修调调整。(3).机房条条件：机房内内安装温湿度度检测仪、空空调机、除湿湿机，根据各各台机器的使使用要求调整整温湿度，消消除影响机器器性能的环境境因素。3.激光相

23、机监监测：(1).影像灰灰雾的控制：灰雾度直接接影响影像的的对比度和清清晰度，影像像密度控制首首先着眼于灰灰雾度控制的的达标（D000.25）。在在每次相机大大保养时均要要求工程师进进行检测。及及时调整X线线机曝光条件件表，确保各各项指标均在在达标范围。 (2).相机性能能的控制：根根据胶片的性性能差异，及及时调整激光光相机的参数数并打印测试试片。4.自动洗片机机：参照使用用说明书内容容要求。 六、放射科设备备质量保证检检测计划 一.电源条件1.每台机器的的配电柜均加加装电压指示示表，每日开开机前应认真真检查电压指指示是否符合合设备运行要要求，误差值值应10。2.每年请具有有检测资质的的检测机

24、构进进行一次保护护接地的检测测，接地电阻阻值控制在2欧姆。 二. 机器1.每季度进行行一次设备机机械、电气性性能的检测，内内容包括：配配重平衡安全全装置、机械械限位装置的的有效性检查查；运动、运运转限位报警警装置检查；操作完整性性检查；各种种应急开关有有效性检查等等。2.每半年进行行一次光野照射野一致致性的监测，误误差控制在5mm。3.每年由具有有省级卫生行行政部门资质质认证的检测测机构进行计计量检测，检检测结果备案案以便及时对对机器进行维维修调整。 三.机房环境机房内安装温湿湿度检测仪、空空调机、除湿湿机，每日检检测机房的温温湿度，根据据各台机器的的不同使用要要求调节温、湿湿度，消除影影响机

25、器性能能的环境因素素。 四.激光相机1.影像灰雾的的控制：灰雾雾度直接影响响影像的对比比度和清晰度度，影像密度度控制首先着着眼于灰雾度度控制的达标标（D00.25）。在在每次相机大大保养时要求求工程师进行行光学检测，确确保各项指标标均在达标范范围。 2.胶胶片性能的控控制：根据胶胶片的性能有有差异，及时时调整激光相相机的参数并并打印测试片片进行观测。 五、自动洗片机机：定期更换换显定影药水水，清洗滚轴轴、药槽、水水洗槽。 七、X线照片质质量等级标准准 一.甲级片标准准：1.位置正确：包括投照肢肢体位置和XX线中心准确确，照片上下下、左右边缘缘对称，胶片片尺寸使用得得当。2.照片对比度度清晰度良

26、好好。包括密度度、对比度好好，无明显的的斑点感觉，肢肢体解剖结构构显示清晰，失失真度小；可可制板。3.无污染划损损：包括照片片上无污汁、划划痕，无体外外异物影及其其他弊病。4.被检者资料料齐全、准确确、整齐无误误，照片标志志与被照肢体体无重叠：包包括姓名、性性别、年龄、片片号、左右等等。5.造影片造影影剂涂抹均匀匀、充盈满意意，充分显示示解剖形态及及结构，能提提供满意的诊诊断标准。 二.乙级片标准准：以上15项一一项不符，但但不影响诊断断则定为乙级级片。 三.丙级片标准准：以上15项两两项不符，但但不影响诊断断则定为丙级级片。 四.废片：由于各种原因导导致照片无法法诊断则定为为废片。产生生废片

27、必须登登记片号和废废片现象，及及时分析产生生废片的原因因，及时整改改。 八、影像诊断报报告书写规范范 影像诊断报告是是一份重要的的临床档案资资料，必须认认真书写。一一份规范化的的诊断报告书书要求文字简简洁，语句通通顺，表达准准确。内容包包括以下部分分：一. 一般项目目：1.病人姓名、性性别、年龄；X线号、门门诊号或住院院号；申请科科室、病室和和床位号；检检查设备、检检查方法、造造影剂种类用用法和用量、检检查部位和位位置、照片序序号；临床诊诊断、检查日日期和报告日日期等均应逐逐项填写清楚楚。二.叙述部分：1.应在全面观观察的基础上上，分清主次次，按顺序描描述异常影像像所见。阐明明有否临床所所疑疾

28、病的表表现或征象，如如有则应对所所出现的病变变部位、形态态和大小进行行描述，描述述应简洁、形形象、贴切，并并对该疾病应应该或可能出出现而未出现现者说明“未见”。如：肺癌癌的毛刺征；骨、关节病病变的死骨、钙钙化和骨膜反反应、关节面面及关节间隙隙等。此外，还还应对与疾病病的定位和定定性有关的表表现或征象说说明“见到”或“未见”如：肠梗阻阻有无充气扩扩张肠管有无无液平，形态态、位置如何何，有无青鱼鱼骨刺征，假假肿瘤征等。2.意外或偶然然发现临床所所疑疾病以外外的疾病征象象如：外伤发发现骨软骨瘤瘤、退变、各各种正常变异异等应在诊断断意见里体现现。3.成像伪影、外外影应在描述述中加以说明明；难于解释释和

29、不能据此此作出影像诊诊断的一些表表现等，应在在描述后建议议作进一步检检查，以明确确这些表现的的意义。三.诊断意见：在详细描述的基基础上以影像像表现为依据据，结合有关关临床资料进进行综合分析析，逻辑推理理，以得出客客观的诊断结结论。临床和和影像表现典典型者肯定诊诊断；影像表表现缺乏特征征性者，可结结合临床诊断断；影像表现现和临床均无无特征性而难难于下结论时时，可提出某某种或某些诊诊断可能性以以及进一步检检查的建议。四.医师签署：一份完整的影像像诊断报告，应应有医师签名名。书写者在在“书写医师”项签名，最最好为住院医医师或以上；另一医师在在“核对医师”项签名，最最好为主治医医师以上。如如有技师（士

30、士）和护理人人员参与检查查，则亦应签签署或注明。医医师签名字迹迹应工整，易易于辨认和保保存。 九、放射科管理理制度 1.在院长、分分管副院长的的领导下，实实行科主任对对放射科各专专业组（包括括普通X线诊诊断、CT）的的统一领导和和管理。科主主任一般由学学科带头人或或高年资医师师担任。2.科主任下设设副主任或专专业组长协助助主任工作。3.住院医师应应实行不同影影像方法的轮轮转学习，力力求全面掌握握影像学各种种方法，以便便发挥综合诊诊断的优势；鼓励高年资资主治医师按按人体解剖系系统分专业深深入研究，培培养成某一领领域的专家；技术人员实实施相对固定定，定期轮转转，使之能够够掌握放射科科各种设备的的操

31、作、使用用，实现一专专多能。4.科主任为科科室管理第一一责任人，全全面负责科室室的财产、各各项质量管理理工作和优质质服务；负责责安排各岗位位人员的工作作，有计划地地安排各级人人员的专业培培训和培养。5.科室的管理理和决策采取取民主集中制制原则。 十、放射科工作作制度 1.各项影像检检查，须由临临床医师详细细填写申请单单；急诊病人人随到随检；特殊造影检检查，应事先先预约，并做做好检查前准准备。2.重要的影像像检查，应由由医师和技术术员共同确定定检查技术；特检摄片，须须待观察照片片合格后方嘱嘱病人离开；碘剂造影检检查应观察115分钟后病病人方可离开开，以防造影影剂延迟过敏敏反应。3.重危或做特特殊

32、造影的病病人，必要时时应由医师携携带急救药品品陪同检查；对不宜搬动动的病人应到到床旁检查。4.影像诊断要要密切结合临临床；进修和和实习医师写写的诊断报告告，应经带教教医师签名后后由上一级医医师审核。5.每天集体读读片，经常研研究影像诊断断和影像检查查技术，解决决疑难问题，不不断提高工作作质量。6.影像资料是是医院诊疗工工作的原始记记录，对医疗疗、教学、科科研都有重要要作用；全部部影像都应登登记、归档、统统一保管；借借阅照片要填填写借片单，并并有经治医生生签名负责；院外借片，除除经医务科批批准外，应有有一定手续，以以保证归还。7.严格遵守操操作规程，做做好医患防护护工作；工作作人员应佩戴戴个人剂

33、量片片监测辐射剂剂量，定期进进行健康检查查，并要妥善善安排休假。8.注意用电安安全，严防差差错事故；机机器设备专人人管理，定期期进行检修。 十一、放射科综综合读片制度度 1.每天由科主主任或高年资资医师组织，当当班医生主持持早间集体综综合读片，及及时对疑难病病例进行讨论论分析；充分分发挥各级医医生的才智，以以求诊断的准准确。2.及时对漏诊诊、误诊病例例进行修正，分分析、查找原原因，总结经经验教训。3.对手术病例例进行手术前前分析，确定定追踪随访计计划，以期提提高对疾病的的认识。4.定期对疑难难病例、典型型病例和特殊殊病例进行复复习讨论。5.统计诊断报报告质量和诊诊断结果并汇汇总上报医疗疗质量管

34、理小小组。 十二、放射科技技术读片、评评片制度 1.每天早上由由医疗质量管管理小组人员员组织进行技技术读片。2.对申请单的的要求与实际际照片进行核核对检查。3.按X线照片片等级标准对对照片进行质质量等级评判判。4.对产生的废废片进行分析析讨论，找出出产生的原因因，提出整改改意见并及时时进行整改。5.登记照片评评判结果并上上报医疗质量量管理小组以以便汇总上报报。 十三、疑难病例例集体读片、讨讨论制度 1.每周由科主主任组织，医医疗质量管理理小组成员主主持，进行一一次疑难病例例、少见病例例或典型病例例集体读片讨讨论。2.疑难病例读读片由接诊医医师准备病例例资料、介绍绍病情、检查查经过；参加加人员不

35、分资资历，各抒己己见，主持人人作总结分析析，提出诊断断意见。3.疑难病例讨讨论必要时应应邀请临床科科室或其他医医技科室人员员参加，广泛泛听取各种意意见，相互参参考，以求作作出更准确的的诊断。4.遇有紧急情情况，随时组组织读片讨论论，以缩短抢抢救治疗时间间。5.疑难病例读读片、讨论应应指定专人记记录。 十四、影像诊断断随访制度 1.凡经线线影像诊断的的手术病例，均均列为诊断随随访对象。2.每月派专人人到临床科室室进行追踪随随访。3.随访内容包包括病人的影影像检查诊断断、临床诊断断、术中所见见、病理组织织学诊断等，并并逐项记录，特特殊情况应在在备注中说明明，以备复核核。4.随访的目的的主要作为医医

36、疗质量和效效率的考核依依据；其次作作为积累经验验，以利提高高诊断水平。5.每月定期将将追踪病例集集中，由CTT、普放组共共同分析，总总结经验教训训，提高诊断断质量。6.年终将追踪踪的病例汇总总，由专人保保管，作为医医学资料存档档。7.随访时应认认真听取临床床医生的意见见和建议，及及时汇报科室室以便整改。十五、进修、实实习人员管理理制度1.到本科进修修、实习的人人员，必须具具有一定线线诊断和投照照技术的基础础知识，由医医务科统一安安排进行进修修、实习。2.科室指定具具有带教资质质的医技人员员进行带教指指导。3.进修、实习习人员必须遵遵守医院及本本科的各项规规章制度，按按科室的安排排和要求进行行政

37、治和业务务学习。4.在带教医师师的指导下进进行日常投照照及诊断的学学习，取得带带教医师同意意后，方可独独立进行投照照和书写诊断断报告。5.投照应认真真填写投照条条件；书写诊诊断报告，应应交带教医师师签字，上级级医师审核后后方可发出。6.认真学习，参参加读片会讨讨论，积极发发言。7.进修、实习习结束前应作作自我鉴定，并并接受科室的的考核。 十六、放射科防防止差错事故故措施 1.加强医技人人员医德医风风教育，强化化全科人员的的责任心及事事业心，努力力培养医务人人员严谨的工工作作风，特特别是针对年年青医师增强强责任心教育育。2.建立健全岗岗位责任制，严严格执行首首诊负责制医医疗核心制度度，责任落实实

38、到人，层层层负责。3.制定科室各各项工作制度度和操作规程程，各类人员员职责以及医医疗质量管理理标准，诊疗疗常规，促进进全体医务人人员照章办事事，落实各项项制度，定期期或不定期进进行检查以督督促执行并制制定奖惩制度度。4.针对不同种种类的病人检检查前制定周周密的检查计计划，对疑难难危重病例及及时组织会诊诊。5.严格药品管管理使用，严严格操作程序序，做好抢救救药品物品和和设备的准备备，用后及时时补充。6.做好院感管管理工作，严严格无菌操作作。7.定期检查科科室的各种设设备，保持完完好，确保正正常运行。 十七、放射科差差错事故管理理制度 1.定期检查设设备的安全，防防止安全事故故的发生。2.严格遵守

39、操操作规程，认认真做好检查查前准备工作作，减少差错错的产生。3.检查时仔细细观察患者的的情况，发现现异常立即停停止，预防意意外事故发生生。4.差错事故发发生后应及时时采取有效措措施，以减轻轻由此产生的的不良后果。5.差错事故发发生后应立即即上报医院有有关部门，及及时组织抢救救。6.差错事故发发生后应立即即封存有关资资料以备鉴定定。7.差错事故发发生后应及时时组织全科室室人员进行分分析讨论，寻寻找原因，总总结教训，改改进工作。8.建立差错事事故登记制度度，及时记录录差错事故发发生的经过、原原因、补救措措施及后果。9.差错事故发发生后不得隐隐瞒真相，不不得涂改或销销毁有关资料料。 十八、放射科检检

40、查室管理制制度 1.每日上班开开机前应先检检查机房的温温、湿度，环环境允许方可可开机。2.检查病人前前先作机器预预热工作，禁禁止在未预热热状态下检查查病人；发现现机器出现故故障时，应记记录在案，维维修情况也应应记录。3.检查前应仔仔细核检查机机器各部件的的运转情况和和安全性能；注意观察机机器有无故障障提示。4.患者的物品品应有固定的的存放位置，不不可随意放置置，以免丢失失或影响设备备运行。5.检查操作时时注意周围有有无障碍物及及诸附件有无无固定；危重重病人或怀疑疑脊椎骨折病病人应有临床床医生陪同，协协助指导移动动病人和摆体体位，以免因因检查操作而而加重病情，发发生意外；限限制室内人数数并作好防

41、护护。6. 非本机操操作人员未经经许可，严禁禁操作使用。7. 保持机房房内整洁，下下班前要及时时关机、关灯灯，并在机器器复位切断电电源后进行清清洁卫生工作作。6.病人检查结结束离开检查查室前，应仔仔细检查是否否有物品遗落落；及时清理理污物。 十九、影像资料料存档保管制制度 1.影像照片、检检查申请单、诊诊断报告单、存存档光盘等资资料是重要的的临床资料，应应按病历管理理规定建档保保存。2.影像资料保保存要有专门门储藏场地和和设备，专人人负责，不得得遗失；储存存环境应符合合要求，防止止损坏，保证证资料完整。3.影像资料的的保存应便于于及时查找，去去向明确。4.每天整理、汇汇总、归类前前一天的影像像

42、资料。5.借阅影像资资料应有经治治医生的借条条或借阅人的的借条和身份份证明，办好好借片手续；定期催还影影像资料，如如遇遗失及时时作好记录。 二十、放射科辐辐射防护制度度 1.机房设计合合理，面积应应满足防辐射射要求，墙壁壁、门窗施工工安装后经检检测（主、副副防护应达22.0和1.0铅当量），合合格后方可正正式投入使用用。2.机房外安装装醒目的防辐辐射警示标志志及工作灯，提提醒周围人员员。3.医务人员和和患者的各种种防辐射屏蔽蔽隔离设备应应齐全、充足足，并保持完完好、清洁，随随时可以使用用。4.操作人员在在机房内曝光光时应穿戴防防护衣、帽、手手套、面罩，积积极采取措施施，防止射线线损伤。5.对患

43、者注意意防护，尽量量缩小照射野野，减少曝光光量和曝光次次数，对敏感感部位应做屏屏蔽防护。6.注意周围人人员的防护，曝曝光前注意关关好门窗，防防止漏射线对对他人的损伤伤。7.使用移动式式X线机摄片片时技术人员员应作好个人人防护，尽可可能远离辐射射源并注意周周围人员的防防护保护。8.无关人员不不得随意进入入机房内，确确有必要者应应作好周密的的防护并尽可可能远离辐射射源。9.操作技术人人员发现机器器有异常辐射射应立即关机机、切断电源源，并立即向向科主任汇报报。10.科室医技技人员应带个个人剂量片监监测辐射剂量量；定期体检检，及时了解解辐射损伤情情况。11.按有关规规定轮流安排排工作人员休休假或疗养。

44、12.科室设防防护监督员，定定期检查监督督防护措施的的落实。 二十一、放射科科受检者的防防护原则 1.医师应对XX线检查的适适应症与合理理性进行评价价，确定适当当的检查方法法，在获得相相同诊断效果果的前提下，尽尽量避免采用用放射性检查查诊断技术，合合理使用X射射线检查，减减少不必要的的照射。2.技术人员应应熟练掌握检检查操作技术术，并根据被被检者具体情情况制定照射射条件，尽可可能采用高电电压、低电流流，提高射线线质量，减少少被检者接受受剂量。3.放射科必须须建立和健全全X射线检查查资料的登记记、保存、提提取和借阅制制度；不得因因资料管理及及病人转诊等等原因使受检检者接受不必必要的照射。4.严格

45、控制各各种健康体检检中的常规胸胸部X线检查查；控制X射射线检查的间间隔时间，接接尘工人的XX射线胸部检检查间隔时间间按有关规定定执行。5.临床医师和和放射科医师师尽量以X射射线摄影代替替透视进行诊诊断，特别是是婴幼儿、少少年儿童；不不得使用有防防护缺陷的XX射线机进行行X线检查。6.对育龄妇女女的腹部及婴婴幼儿的X射射线检查，应应严格掌握适适应症；对孕孕妇，特别是是受孕后周的，非非特殊需要，不不得进行下腹腹部X射线检检查。确有必必要者应做好好周密的防护护措施并行知知情告知。7.放射科医技技师必须注意意采取适当的的措施，减少少受检者受照照剂量；对邻邻近照射野的的敏感器官和和组织进行屏屏蔽防护。8

46、.候诊者和陪陪护人员（病病人必需被搀搀扶才能进行行检查的除外外），不得在在无屏蔽防护护的情况下在在机房内停留留。9.科室应规划划安全区域，确确保候诊者不不受射线辐射射。 二十二、放射科科安全保卫管管理制度 放射科医技人员员应通晓放射射防护、放射射设备、药品品、器材等的的安全管理理理论和方法。一.病人安全管管理1.口服造影剂剂应密封，设设专柜存放，盛盛器必须消毒毒分用；注射射造影剂应设设专人专柜存存放。2.应备有充足足的抢救药品品和必要的急急救器械；防防护用品应种种类齐全、数数量充足。3.碘剂造影前前必须作碘过过敏试验，严严格控制用量量，遇有不良良反应应及时时与临床医师师联系，配合合抢救。4.严

47、防操作不不慎或设备故故障造成对患患者的伤害。5.科室应在安安全地带设置置候诊区，确确保候诊病人人不受射线辐辐射。二.设备安全管管理1.保持机房环环境条件（温温度、湿度）达达标，符合机机器要求，清清洁防尘措施施落实。2.每天开机前前应仔细检查查，保证设备备处于安全工工作状态。3.严格遵守操操作规程，使使用中遇有异异常情况应立立即切断电源源。严禁机器器“带病”工作。4.实行专机专专人负责制，责责任人负有保保管、维护、使使用指导、监监督的责任。5.机修人员负负责本科室设设备的管理，定定期保养，定定期检查设备备的接地可靠靠性，防止高高压电击事故故。6.新安装或经经大修的设备备需经有关部部门验收，合合格

48、后方可使使用。在使用用中的机器应应定时作性能能的状态检测测。三.感光材料和和耗材安全管管理1.感光材料和和耗材实行专专库存放，专专人管理。2.感光材料应应与其他材料料分开放置，严严格室内照明明管制。3.胶片应按其其要求存放，拆拆封后应有严严密的防光、防防潮、防粘措措施。四.科室安全管管理1.主动配合医医院保卫科做做好科室防火火、防盗、防防事故的安全全保卫工作。2.科室各机房房和库房应安安装防盗、防防火设施。3.定期检查科科室设备、配配电柜的安全全接地，保证证其可靠。4.经常检查科科室的消防设设施，确保能能正常使用。5.值班人员应应坚守岗位，勤勤于巡视检查查，及时发现现和阻止安全全和治安案件件的

49、发生。 二十三、放射科科设备管理、保保养制度 1.放射科设备备管理、保养养由技术组长长负责，实行行专机专人管管理。2.机房的各种种标志醒目，各各台机器应有有规范的操作作规程和运行行记录。3.保持机房内内干燥整洁，禁禁止在机房内内存放无关物物品。4.保持机器清清洁，及时清清理污物血渍渍，每天必须须进行一次机机器的清洁工工作。5.每周进行一一次安全检查查和常规小保保养，减少机机器故障的发发生并及时掌掌握机器的运运行情况。主主要为机器清清洁、安全装装置、运转部部件检查保养养。6.每月进行一一次机器的全全面检查和调调整。内容包包括：机房机机器的清洁；机械电器部部件牢固、运运行准确性；平衡悬吊装装置的安

50、全；电缆电线的的完好；保护护地线接触良良好；显示数数据准确性等等。保持机器器处于良好的的状态，确保保机器设备安安全、正常运运行。7.发生故障应应及时停机检检查，记录故故障现象以便便维修。 二十四、放射科科设备使用制制度 1.使用前应详详细了解机器器的性能特点点，熟练掌握握操作规程及及注意事项，保保证正确安全全使用机器设设备。2.开机前必须须检查电源质质量及设备外外观是否正常常，严禁机器器带病使用。3.严格遵守操操作规程，确确实保障机器器安全运行及及被检者的人人身安全；严严禁过载使用用，尽量避免免不必要的曝曝光。4.使用过程中中要求谨慎细细心，准确操操作，不可粗粗枝大叶，草草率从事。发发现问题立

51、即即停止。5.对新上岗医医技人员及进进修、实习人人员应先进行行设备操作培培训，由技师师长考核合格格后方可上机机操作。6.非本科室人人员使用机器器设备需经科科主任同意，并并有本科室技技术人员在场场，方可使用用。7.机器设备开开机后，操作作人员不得擅擅离岗位。8.机器设备在在使用过程中中发现故障时时操作人员应应立即关机、关关闭电源，及及时向技术组组长和科主任任汇报，以便便及时组织检检修。9.病人检查结结束后及时清清理机器及机机房的污物，保保持机器整洁洁。10.每日记录录机器设备的的运行情况。 二十五、放射科科设备维修制制度 1.机器设备发发生故障时应应及时向科主主任汇报并记记录故障现象象。2.科主

52、任接到到设备故障报报告后安排具具有维修技术术的技术人员员进行检查。常常见和简单故故障及有能力力维修的故障障原则上鼓励励技术人员自自行维修，以以节约成本。3.对本科室无无法维修的故故障及时向设设备科报告，并并填写维修申申请单，由设设备科安排维维修。4.设备维修应应及时做维修修记录，内容容包括：故障障经过、现象象、检查情况况、维修经过过和维修后情情况。5.设备故障修修复后应进行行严格的验收收检测，经试试运行正常后后方可正式使使用。6.未经科主任任许可，严禁禁私自拆解、改改造、维修机机器设备。 二十六、CT机机的维护及保保养 1.CT机的维维护保养应由由机修人员或或经培训合格格的技术人员员进行2.操

53、作人员应应熟练地掌握握CT的工作作原理、结构构特点及电路路分析，对机机器设备的软软件、硬件、安安装、调试等等有所了解.3.掌握运用软软件程序检查查、检测机器器各部分运转转情况和各部部分硬件的检检查。4.根据本单位位的情况及机机器结构特点点制定CT机机的维护、保保养、检修计计划。每周校校正CT值的的准确性。5.根据机器部部件的使用磨磨损情况，按按照CT机的的保养、维护护及检修制度度做好时间安安排和详细记记录，正常工工作的情况下下1个月进行行1次检测、保保养。6.CT机以外外的其他设备备，如稳压电电源、不间断断电流（UPPS）、空调调机、自动洗洗片机等也应应定时维护与与检修。7.有计划地对对CT机

54、进行行全面保养、维维护及检修，使使机器处于最最佳工作状态态，保证图像像清晰、分辨辨率高、噪音音小、各项数数据准确，以以获得高质量量的检查效果果。 二十七、放射科科技术人员防防护培训计划划 1.从事放射影影像工作的医医技人员，必必须具备国家家规定的资格格条件，并经经有环保总局局组织实施专专业及防护知知识培训，考考核合格，取取得放射工作作资格证书后后，方可从事事放射影像工工作。2.按时按计划划参国家环保保总局组织的的“放射防护培培训班”，加强理论论学习，掌握握基本的辐射射安全防护知知识和自救技技能。3.对新参加工工作的医、护护、技人员进进行系统培训训，使他们对对设备的工作作原理、结构构、操作、防防

55、护有所了解解，掌握各种种影像技术。4.邀请省级以以上环保部门门专家举办辐辐射安全与防防护知识及新新技术讲座。5.技术人员应应自觉学习，了了解和掌握设设备的一些常常见故障现象象，并掌握其其排除方法，以以便在特殊情情况下能自行行排除故障，消消除隐患。6.新设备投入入使用前应请请设备厂商工工程师对技术术人员进行系系统培训，内内容应包括设设备结构、工工作原理、操操作技术、注注意事项、保保养要求和故故障表现及简简单故障的排排除。7.配合医院保保卫部门做好好防盗、防火火和辐射安全全管理的培训训。 二十八、工作职职责 放射科主任职责责 1.在院长、分分管副院长和和医务科长的的领导下,负负责放射科的的医疗、教

56、学学、科研和行行政的管理工工作。2.制定放射科科工作计划，并并组织实施，监监督检查，按按期总结汇报报。3.根据本科室室的工作任务务和人员结构构情况进行科科学分工，保保证患者得到到及时的诊断断和治疗。4.负责放射影影像诊断、治治疗和投照的的质量管理；定期主持集集体读片，审审签重要的诊诊断报告单；参加临床会会诊和对疑难难病例的诊断断治疗。5.经常与临床床科室取得联联系，征求意意见，改进工工作。6.组织本科人人员的业务训训练和技术考考核，提出升升、调、奖、惩惩的意见。7.组织学习、使使用国内外的的先进医疗技技术，开展科科学研究。8.督促科内人人员做好资料料保管与登记记、统计工作作。9.担任教学，做做

57、好进修、实实习人员的培培训工作。10.领导本科科室人员，认认真落实执行行各项规章制制度、法律法法规和技术操操作规程。11.督促本科科室工作人员员的安全防护护，严防差错错事故和安全全事故。12.安排本科科室人员轮转转、值班和休休假。13.审签本科科室药品、器器材的签领与与报销；检查查科室仪器设设备财产的使使用与保管情情况。14.副主任协协助主任负责责相应的工作作。 放射科主(副)任医师职责责 1.在科主任领领导下，负责责指导科室各各项技术、教教学、科研工工作。2.担负疑难病病例的诊断、治治疗，参加院院内会诊和疑疑难、死亡病病例讨论。3.定期主持集集体读片，审审签重要的诊诊断报告。4.指导本科室室

58、各级医技人人员做好综合合影像诊断、治治疗工作。5.制定和主持持开展新技术术、新项目和和科学研究，指指导下级医师师开展科研工工作和论文撰撰写工作。6.担任对下级级医师和进修修实习人员的的培训、教学学和指导工作作，有计划地地开展“三基”训练和技术术讲座。7.督促下级医医师认真贯彻彻执行各项规规章制度和技技术操作规程程。8.对各级医师师的理论水平平、业务能力力、工作实绩绩做出评定。 放射科主治医师师职责 1.在科主任的的领导和主（副副）主任医师师的指导下进进行工作。2.着重担负日日常疑难病例例的诊断、治治疗，参加会会诊和教学研研究工作。3.主持每天的的集体读片，审审签诊断报告告单4.负责影像诊诊断、

59、治疗工工作，按时完完成诊断报告告，遇有疑难难问题及时请请示上级医师师5.担负一定的的科学研究和和教学任务，指指导进修、实实习人员的业业务培训，开开展医疗新技技术工作。6.掌握掌握影影像设备的原原理、性能、使使用及检查操操作技术，遵遵守操作规程程，做好防护护工作，严防防差错事故。7.经常与临床床科室的联系系，征求意见见，提高诊断断符合率。8.参加科室的的值班工作。放射科医师(士士)职责 1.在科主任领领导和上级医医师指导下负负责科室日常常诊断和治疗疗工作。2.按时完成诊诊断报告,遇遇有疑难问题题及时请示上上级医师。3.参加会诊和和临床病历讨讨论会。4.担负一定的的科学研究和和教学任务，做做好进修

60、、实实习人员的培培训。5.掌握影像设设备的一般原原理、性能、使使用及检查操操作技术。6.遵守操作规规程，做好防防护工作，严严防差错事故故。7.主动加强与与临床科室的的密切联系，提提高诊断符合合率。8.自觉加强学学习，积极参参加再教育和和业务培训，努努力提高技术术水平。9.医士在医师师和主治医师师的指导下担担负相应的工工作。 放射科技师职职责 1.在科主任领领导下和上级级技师的指导导下进行工作作。2.负责投照技技术工作，参参加较复杂的的技术操作并并帮助和指导导技士、技术术员工作。3.协助本科室室机器的安装装、维修、检检查、保养和和管理，遵守守技术操作规规程和安全规规则。4.开展技术革革新和科学研