申请医疗救助入户调查家庭经济状况情况表_第1页
申请医疗救助入户调查家庭经济状况情况表_第2页
申请医疗救助入户调查家庭经济状况情况表_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、XX市申请医疗救助入户调查家庭经济状况情况表（试行）申请人姓名性别民族联系电话身份证号户籍地址所属镇（街）所属村居家庭现住址工作单位人员状况共同生活家庭成员姓名年龄（岁）户籍文化程度婚姻状况（未婚、已婚、离婚、丧偶）健康状况（健康、残疾、重病病种、长期病患）残疾与重病请注明类别与级别与申请人关系工作能力（有、无、部分丧失、仅能自理、需照顾）工作单位就读学校工作职务及收入（元/月）就读年级社保、医保情况职工居民社保医保社保医保分户应尽赡、抚、扶养义务人员情况财产状况住房套（土木砖木砖混泥房商品房）建筑面积：，产权：自有（继承）自有（自购）租赁亲朋借住房产登记日期：装饰：未装饰简单中等豪华近6个月

2、平均水费近6个月平均电费家具高档家具 中档家具 普通家具 其他需说明的情况 空调（立式、挂式）台电脑（台式、手提）台彩电台冰箱台洗衣机（全自动、非全自动）台微波炉 台 高档音响 台 其他贵重家具 交通工具汽车/货车 台 摩托车 台 电动车 台 自行车台通讯工具手机台电话台银行存款未超过申请条件超过申请条件有价证券未超过申请条件超过申请条件其他家庭财产家庭收入情况工资性收入元/月承包土地经营权净收入元/月 亩零散劳务收入元从事第三产业纯收入元/月种植业收入元/月 亩赡、抚、扶养费元/月养殖业收入元/月 亩出租房屋收入元/月渔业收入元/月 亩退休金（养老金）元/月林业收入元/月 亩失业保险金元集体分红收入元/年即 元/月赔偿收入元社会资助元赠与收入元家庭总收入元/月人平均月收入元/月以上记录本人已仔细阅读，情况属实，若有虚报，本人愿承担一切责任。户主或申请家庭成员签名：调查员签名：入户调查时间：年月日入户调查意见 盖 章 年 月 日填表说明：1、该表由镇街组织不少于2人对申请人家庭实际情况逐一完成调查核实，并由申请人、调查人员各自签名。 2、如填报金额/数量的，请用大写数字（壹、贰、叁、肆、伍、陆、柒、捌、玖、拾）填报。 3、共同生活的家庭成员名下人均存款/有价证券，是否超过标准参照相关政策。其他了解的情况表中未表述的，自行补充填报。 4、镇街需对调查

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 备课教案

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论