护理质量评价改

1、PAGE PAGE 80第一部分 护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法序号指标项目计算方法合格率说明1病区管理质量 (标准分1100分合格格分90分)病区管理合格率率=病室管理理合格数/病病室管理抽查查总数100100%包括：护士管管理 病区环境管管理 物品的管理理 护理安全管管理2急救物品质量(标准分1000分、合格分分95分，其其中急救物品品完好率1000%）急救物品完好率率=急救物品品合格件数/急救物品总总件数100100%随机抽查抢救物物品若干件包包括：药物、器器械、用物3分级护理质量（标准分1000分、合格格分80分，其中特、一一级护理合格格率90%）特、一级护

2、理合合格率=特、一一级护理考核核合格患者数/特、一一级护理考核核患者总数10090%1、一级质控每每个病区抽查查特护及一级级护理5个患者，按月算合格格率2、二、三级质质控检查每个科室室抽查1例特级或一一级护理患者者，计算总合格格率3、请记录抽查查每位患者的床号、姓姓名、扣分及及原因4基础护理质量（检检查相关项目目在分级护理理中体现 (基础护理理标准分400分、合格分分36分，基础护理合合格率100%）基础护理合格率率=基础护理理考核合格患患者数/基础础护理考核患患者总数100100%1、一级质控检检查：各病区区抽查5例患者，遵循先先查重患者后查轻患者的原则，每每个护理级别别的患者均检查，了解解

3、基础护理情况况，按月计算算合格率2、二、三级质质控检查每个病区区抽查5例患者，要求检查1例特级或一一级护理患者者，1例二级级护理患者、3例三三级护理患者者3、各级护理级级别患者不齐全时时，仍查5例例患者、遵循先查重重患者后查轻患者的原则，无特级或一级级护理患者，则改查查二级护理患患者，扣分相相应调整4、请记录抽查查每位患者的床号、姓姓名、扣分及原因5消毒隔离质量(标准分1000分、合格格分95分，一人一针针一管执行率率、常规器械消消毒灭菌合格格率100%)一人一针一管执执行率=已执执行科室数/应执行科室室数100常规器械消毒灭灭菌合格率=灭菌物品合格件件数/灭菌物物品总件数100100%随机抽

4、查病房若若干件灭菌物物品，了解是是否符合要求求6护理文书书写质质量(标准分分100分合合格分80分)护理文书书写合合格率=护理理文书书写合合格份数/护理文书抽抽查总份数10095% 每个病区抽查病病历3本：其其中体温单33份、危重患患者护理记录录单1份、一一般患者护理理记录单2份份、医嘱单33份若无危重患者改改查一般患者者护理记录单单7消毒供应室工作作质量(标准准分100分分、合格分95分，其其中常规器械械消毒灭菌合合格率1000%)常规器械消毒灭灭菌合格率=灭菌物品合格件件数/灭菌物物品总件数100100%随机抽查供应室室若干件灭菌物物品，了解是是否符合要求求8消毒供应室工作作质量(标准准分

5、100分分、合格分95分，其其中处理后待待灭菌物品的的合格率988%)处理后待灭菌物物品的合格率率=处理后待待灭菌物品的的合格件数/处理后待灭灭菌物品的件件数10098%随机抽查器械包包3个9护理技术操作合合格率（合格分为900分）护理技术操作合合格率=护理理技术操作考考核合格护士士人数/考核核护士总人数数100100%随机抽查护理操操作10护理理论考试合合格率（合格格分为80分分）护理理论考试合合格率=护士士参加考试合合格人数/护护士参加考试试总人数100100%笔试、口试等11年护理事故发生生次数012年压疮发生次数数0除特殊情况外、但但需通过备案案、论证 第二部分 护理理质量检查表表1.

6、 三级质控控护理质量改改进记录表病区：病区存在问题：原因分析：改进措施检查落实情况： 签字 时间 年 月月 日护理部评估改正正情况：签字 时间 年 月月 日2. 二级质控控护理质量改改进记录表 科室室： 项目：存在问题： 检查人： 年年 月 日 原因分析：改进措施： 护士长年 月 日日质量改进效果评评价： 科科质控组年 月 日日注：1、检查者者及时将检查查结果反馈当事人及及护士长 2、科科室一周内根根据存在问题题进行原因分分析提出和落落实整改措施施 3、科护士长长及二级质控控组成员一周周后检查整改改落实情况3. 二级质控护护理质量检查查汇总表检查人员 检查时间 20 年 月 日项目科室病房管理

7、分级护理护理文件急救物品消毒隔离技术操作针对问题存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分备注：1.存在在问题项目拦拦内写“有”“无”2.“有”详见见 科二级质质控护理质量量改进反馈单单4. 1 一一级质控护理理质量改进记记录表（特殊殊区域）科室： 年 月 日项目区域管理 分病情掌握 分安全管理 分消毒隔离 分急救物品 分护理文书 100 分技术操作 100分分值时间检查项目存在问题检查者签名本月小结主要存在问题的的原因分析、改改进措施及落落实情况：质量改进效果评评价： 科护护士长签名：注：护士长组织织每半月检查查1次，区域管理检检查包括：护护士管理、

8、环环境管理、物物品药品管理理、专科管理理。病情掌握握的检查包括括：病情掌握握和导管护理理4.2. 一一级质控护理理质量改进记记录表（供应应室）科室： 年年 月月 日项目区域管理 （11） 400分区域管理 （22） 455分安全管理 15分技术操作 100分分值时间检查项目存在问题检查者签名本月小结主要存在问题的的原因分析、改改进措施及落落实情况：质量改进效果评评价： 科护士士长签名：注：护士长每半半月检查1次次，区域管理（11）包括：护护士管理、环环境管理、物物品管理、下下收下送，区区域管理（22）包括：污污染区、包装装区、无菌区区的管理4.3 一级级质控护理质质量改进记录录表（门诊）科室：

9、 年 月 日项目区域管理 分安全管理 分消毒隔离 分急救物品 分 技术操作 1100分分值时间检查项目存在问题检查者签名本月小结主要存在问题的的原因分析、改改进措施及落落实情况：质量改进效果评评价： 科护护士长签名：注：护士长组织织一级质控组组每半月检查查1次，区域管理检检查包括：护护士管理、环环境管理、物物品药品管理理、专科管理理4.4 一级级质控护理质质量改进记录录表（病房）科室： 年 月 日项目病房管理消毒隔离急救物品分级护理基础护理护理文书技术操作分值月合格率时间检查项目检查情况.本月小结主要存在问题的的原因分析、改改进措施及落落实情况：质量改进效果评评价： 科护护士长签名：注：护士长

10、组织织一级质控组组每半月检查查1次第三部分 各各项质量考核核评分标准1. 普通通病区管理质质量考核评分标准准（标准分1100分 ）项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理10分10查排班排班按需求，人人员安排合理理、弹性排班班、坚守岗位位严格执行护士条条例，无执照照护士不能单单独上岗有紧急状态下护护士调配预案案脱岗扣5分。一一项不合要求求扣2分抽查护士护士仪表、行为为符合要求 护士态度热情，礼礼貌待人，无无护理投诉护士无扎堆聊天天现象，不打打私人电话聊聊天、上班不不干私活各级、各类、各各岗位护理人人员职责明确确，护士知晓晓一项不符合要求求扣1分，投投诉一经查实实一次扣3分病区环境管理30分

11、30现场检查各工作室（办公公室、治疗室室、换药室、检检查室）、病病室物品放置置有序，保持持整洁，有标标识一项不符合要求求扣1分抽查患者2人信号灯齐全、功功能良好，患患者知晓使用用方法现场检查推车、轮椅清洁洁、功能良好好，定点放置置，治疗车、治治疗盘清洁、规规范病区安静，无噪噪声，护理人人员做到：说说话轻，走路路轻，操作轻轻，开、关门门轻窗帘、隔帘悬挂挂整齐、清洁洁查资料有健康教育资料料（有探视和和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）物品管理30分30现场检查各类仪器妥善保保管，及时维维修，保持完完好状态，有有操作规程 药品（内服药、注注射药、外用用药、麻醉药

12、药、毒性药、精精神药、放射射性药）分类类定点放置，摆摆放有序，瓶瓶签字迹清晰晰、醒目，药药柜清洁，高高危药品有醒醒目标识药物定期清点，做做到药品无变变质、无过期期、有效期标标志明显一项不符合要求求扣1分查记录本4剧毒麻药及及一类精神药药专人、专柜柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相相符，签全名名一项不符合要求求扣1分。帐帐物不符一项项扣5分现场检查危险药品（易燃燃、易爆、腐腐蚀性强）专专柜放置6冰箱清洁，物物品放置有序序护理安全管理330分30抽查护士严格执行各项规规章制度及技技术操作规程程，严格做好好交接班结合岗位落实查查对制度，利利用反问式查查对方法，落落实到位一项不符合要求求扣1分一

13、项不符合要求求扣1分查记录本认真执行医嘱查查对制度并记记录，查对医医嘱每天二次次，护士长每每周总查一次次输血一次一人一一份，有医护人员二人核核对并签名及及时间，有输血登记记本，输血患患者有记录抽查3个患者输液有输液卡、项项目填写齐全全，瓶签有患患者床号、姓姓名，配液有护士签名，护护士执行输液液时在输液执执行单上签名名及时间、输输液滴速符合要要求现场查看有专用药物过敏敏试验盒,盒盒内有肾上腺腺素1支、注注射器1副、砂砂轮1个药物过敏试验阳阳性者有标志志，标志醒目目8患者不在病病房未能注射射、发药有警警示标志9根据患者需需要放置安全全防护工具（床床栏、约束带带等）10危重患者者的转科交接接有交接记

14、录录11危重患者者转运及外出出检查有医务务人员护送查资料，抽查护护士2人2项项12科室制订订有患者安全管理理应急预案与与处理程序13护士知晓晓“患者安全管理理应急预案与与处理程序”并有运用能能力，（如失失火、停电、患患者失踪、坠坠床、自杀等等）查记录本14.有差错及及时汇报，不不隐瞒，有讨讨论，原因分分析、定性和和处理、改进措施。每月有有差错情况记记录查工休会本及询询问患者1工休会每每月一次，有有记录，患者者提出意见及及时向有关部部门反映，有有处理、落实实措施查记录，提问质质控员1质控工作作有组织、有有计划、有检检查、有评价价及改进措施施并有记录 ，每月对病区区各项护理工工作质量监控控不少于2

15、次次注：药物试验阳阳性标志应填填写在体温单单、医嘱单、护护理记录单、床床头卡、注射射卡、病历夹夹封面、门诊诊病历2. 分级护护理质量考核核评分标准2.1 特级级护理质量考考核评分标准准（标准分1000分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察30分分5现场查看一览表、床头牌牌标记齐全 、清楚、正正确，护理级级别与病情、诊诊断、医嘱相相符，24hh有专人护理理一项不符扣1分分，查排班无专人负负责扣5分15抽查护士、患者者各项1人护士对危重患者者八知道：姓名诊断主要病情（症症状和体征、目前前主要阳性检检查结果、睡睡眠、排泄等等）心理状况治疗（手术术名称、主要要用药的名称称、目的、注注意事项）

16、饮食护理措施（护护理要点、观观察要点、康康复要点）潜在危险及及预防措施一项不知道各扣扣2分，一项项不全扣1分分5现场检查床头交接班内容容包括病情、治治疗、护理、皮皮肤情况等一项不符各扣11分 5查护理记录护理记录客观、及及时、准确、完完整。体现出出严密观察生生命征及病情情变化、发现现问题及时处处理一项不符各扣11分专科护理30分分10查看患者1输液通畅、用用药及时准确确，滴速与病病情需要或医医嘱要求相符符2患者能按时时服用药物3各种治疗（如如吸氧、雾化化、鼻饲等）及护理准确及时4各种治疗工工作到位一项不符扣2分分10现场检查并抽查查护士1人5根据病情备备齐急救药品品、器材未备或不适用扣扣5 分

17、，不不齐全扣3 分6 熟悉现用用仪器（如心电监护护仪、呼吸器器、输液泵等等）的操作规规程、识别故故障并能及时时处理不能识别故障或或不掌握操作作规程扣5 分，出现警警报回应不及及时或处理不不当各扣3分分7查看患者7特殊导管有有标识，记录录留置开始时时间及更换敷敷料时间8. 管道护理理做到：正确确使用、妥善善固定、管道道通畅、清洁洁、按要求更更换9. 护士知知晓管道护理理的相关知识识导管脱落不得分分，其他一项项不符合要求求扣1分310掌握专科科护理观察指指标，如有异异常时及时采采取相应护理理措施一项不符扣2分分基础护理落实40分20查看患者1床单位整洁洁、干燥2衣裤整洁3指（趾）甲甲短、清洁无无污

18、垢4头发清洁、胡胡须短5皮肤、口腔腔清洁无异味味6及时协助患患者进食、服服药一项不符合要求求扣2分10查看患者及记录录7患者体位舒舒适，符合病病情需要和治治疗护理要求求8意识障碍的的患者有安全全护理措施，无无护理并发症症如烫伤、坠坠床、压疮（通过论证、备案者除外）一项不符扣2分分，发生烫伤伤、压疮、坠坠床不得分10查看患者及记录录9做好压疮预预防护理，护护理措施妥当当10对不能自自行翻身的患患者定时翻身身，有翻身记记录一项不符扣2分分2.2 一级级护理质量考考核评分标准准（标准分1000分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察30分分5现场查看1一览表、床床头牌标记齐齐全、清楚、正正确

19、，护理级级别与病情、诊诊断、医嘱相相符 一项不符扣1分分15抽查护士、患者者1人2护士对患者者八知道：姓名诊断主要病情（症症状和体征、目前前主要阳性检检查结果、睡睡眠、排泄等等）心理状况治疗（手术术名称、主要要用药的名称称、目的、注注意事项）饮食护理措施（护护理要点、观观察要点、康康复要点）潜在危险及及预防措施一项不知道各扣扣2分 ，一一项不全扣11分5现场检查3交接班内容容包括病情、治治疗、护理、皮皮肤情况等一项不符各扣11分5查护理记录4观察T、PP、R、BPP及病情变化化、发现问题题及时处理，护护理记录客观观、及时、准准确、签全名名一项不符各扣11分专科护理30分分10查看患者1输液通畅

20、、用用药及时准确确，滴速与病病情需要或医医嘱要求相符符 2患者能按时时服用药物3各种治疗（如如吸氧、雾化化、鼻饲等）及护理准确及时4各种治疗工工作到位一项不符扣2分分5现场检查并抽查查护士5按病情需要要，配备急救救用物未配备或不齐全全扣5 分56熟悉现用仪仪器（如心电监护护仪、呼吸器器、输液泵等等）的操作规规程、识别故故障并能及时时处理不能识别故障或或不掌握操作作规程扣5 分，出现警警报回应不及及时或处理当当各扣3分5查看患者7. 特殊导导管有标识，记记录留置开始始时间及更换换敷料时间8管道护理做做到：正确使使用、做好固固定、管道通通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换导管

21、脱落不得分分。其他一项项不符合要求求扣1分5抽查护士9掌握专科护护理观察指标标，如有异常常时及时采取取相应护理措措施一项不符扣2分分基础护理40分20查看患者1床单位整洁洁、干燥2衣裤整洁3指（趾）甲甲短、清洁无无污垢4头发清洁、胡胡须短5皮肤、口腔腔清洁无异味味6及时协助患患者进食、服服药一项不符合要求求扣2分10查看患者及记录录7患者体位舒舒适，符合病病情需要和治治疗护理要求求8不能自理的的患者有安全全护理措施，无无护理并发症症如烫伤、坠坠床、压疮（通通过论证、备备案者除外）9提供健康教教育资料，介介绍有关药物物知识，饮食食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法

22、，患者知晓发生烫伤、压疮疮、坠床不得得分，一项不符扣扣2分，未介介绍一项扣1分，患者不知晓扣扣05分1010做好压疮疮预防护理，护护理措施妥当当11对不能自自行翻身的患患者定时翻身身，有翻身记记录一项不符扣1分分 2.3 二级护理质量量考核评分标标准（标准分1000分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察30分分5现场查看一览表、床头牌牌标记齐全 、清楚、正正确，护理级级别与病情、诊诊断、医嘱相相符 一项不符扣1分分15抽查护士、患者者护士对患者八知知道：姓名诊断主要病情（症症状和体征、目前前主要阳性检检查结果、睡睡眠、排泄等等）心理状况治疗（手术术名称、主要要用药的名称称、目的、注注

23、意事项）饮食护理措施（护护理要点、观观察要点、康康复要点）潜在危险及及预防措施一项不知道各扣扣2分 ，一一项不全扣11分5现场检查床头交接班内容容包括病情、治治疗、护理、皮皮肤情况等一项不符各扣11分5查护理记录注意观察T、PP、R、BPP及病情变化化、发现问题题及时处理，护护理记录客观观、及时、准准确、签全名名一项不符各扣11分，专科护理30分分15查看患者1输液通畅、用用药及时准确确，滴速与病病情需要或医医嘱要求相符符2指导患者按按时服用药物物3各种治疗按按时、准确一项不符扣2分分10查看患者4管道护理做做到：正确使使用、做好固固定、管道通通畅、清洁、观观察引流液颜颜色、性质及及量，记录正

24、正确，按要求更换换导管脱落不得分分。其他一项项不符合要求求扣1分5抽查护士5掌握专科护护理观察指标标，如有异常常及时采取相相应护理措施施一项不符扣2分分基础护理40分15查看患者1床单位整洁洁、干燥2衣裤整洁3协助病员定定时理发、剪剪指（趾）甲甲、剃胡子4患者头发、皮皮肤清洁，口口腔清洁无异异味5帮助和指导导患者在床上或或室内适当活活动一项不符合要求求扣2分5查看患者及记录录6患者体位舒舒适，符合病病情需要和治治疗护理要求求7根据患者的的情况设有安安全护理措施施，无护理并并发症如烫伤伤、坠床、压压疮（通过论论证、备案者者除外）一项不符合要求求扣3分，发发生烫伤、压压疮不得分5查看患者1人及及记

25、录8做好入院介介绍：介绍病病房环境、应应急通道、各各种设施的应应用，便民措措施，住院患患者须知和相关医院制制度、主管医医生、责任护护士一项不符合要求求扣1分10查看患者及记录录9提供健康教教育资料，介介绍有关药物物知识，饮食食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓未介绍一项扣11分，患者不知晓扣扣05分5查看患者及记录录10做好出院院指导：与患患者说明服药药的方法、注注意事项、出出院后的休息息、饮食、运运动要求及专专科康复注意意事项、复查查的时间、地地点等一项不符合要求求扣1分2.4 三级护理理质量考核评分分标准（标准分1000分）项目标准分值检查方法基本

26、要求评分标准观察与治疗45分5现场查看1一览表、床床头牌标记齐齐全 、清楚楚、正确，护护理级别与病病情、诊断、医医嘱相符 一项不符扣1分分10查看患者2注意观察病病情、发现病病情变化、及及时报告医生生并协助处理理一项不符扣3分分20抽查护士、患者者3护士对患者者八知道：姓名诊断主要病情（症症状和体征、目前前主要阳性检检查结果、睡睡眠、排泄等等）心理状况治疗（手术术名称、主要要用药的名称称、目的、注注意事项）饮食护理措施（护护理要点、观观察要点、康康复要点）潜在危险及及预防措施一项不符各扣22分，一项不不全扣1分10查看患者4指导患者按按时服药5各种治疗按按时、准确一项不符合要求求扣2分专科护理

27、15分分15查看患者输液通畅、用药药及时准确，滴滴速与病情需需要或医嘱要要求相符掌握专科护理观观察指标，如如有异常及时时采取相应护护理措施一项不符合要求求扣2分基础护理40分10查看患者1保持个人床床单位清洁、整整齐2督促病员做做好日常护理理3指导患者遵遵守院规，保保证休息一项不符合要求求扣3分10查看患者及记录录4做好入院介介绍：介绍病病房环境、应应急通道、各各种设施的应应用，便民措措施，住院患者须知和相关医院制制度、主管医医生、责任护护士一项不符合要求求扣1分10查看患者及记录录5提供健康教教育资料，介介绍有关药物物知识，饮食食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的

28、方法，患者知晓一项不符合要求求扣1分10查看患者及记录录6做好出院指指导：与患者者说明服药的的方法、注意意事项、出院院后的休息、饮饮食、运动要要求及专科康康复注意事项项、复查的时时间、地点，患者知晓等一项不符合要求求扣1分注： 一、分级护理质质量检查（特特、一级护理理合格率）1、特、一级护护理标准分1100分，合合格分80分分；基础护理理标准分400分，合格分分36分2、一级质控检检查：病区抽抽查5例特、一级护理理患者，按月计计算合格率3、二、三级质质控检查每个科室室抽查1例特级或一一级护理患者者，1例二级级护理患者、3例三三级护理患者者，计算总体体特、一级护护理合格率、基基础护理合格格率4、

29、记录抽查患患者的床号、姓姓名、扣分及及原因二、基础护理合合格率：1、基础护理总总分40分，合合格分36分分2、一级质控检检查：各病区区抽查5例患者，遵循先先查重患者后查轻患者的原则，每每个护理级别别的患者均检查，了解解基础护理情况况，按月计算算合格率3、二、三级质质控检查每个病区区抽查5例患者，要求检查1例特级或一一级护理患者者，1例二级级护理患者、3例三三级护理患者者4、各级护理级级别患者不齐全时时，仍查5例例患者、遵循先查重重患者后查轻患者的原则，无特级或一级级护理患者，则改查查二级护理患患者，此例患者扣分加倍倍（2）；若无无二级护理患患者，改查三三级护理患者者，此2例患者者扣分加2倍倍（

30、3），按检查出存存在问题最多多的2例患者计算5、请记录抽查查患者的床号、姓姓名、存在问问题3. 急救救物品管理质量考核评分标准准（标准分1000分 ）项目标准分值检查方法基本要求评分标准总要求25分20现场检查物品做到五固定定（定数量品品种、定点放放置、定人保保管、定期消消毒灭菌、定定期检查维修修），二及时时（及时检查查维修、及时时领取补充），抢抢救器材性能能良好，抢救救药品标签清清楚，无破损损、变质、过过期失效现象象，保持急救物品完完好率10003. 物品放放置整齐、清清洁一项不符合要求求扣2分，急救物品完好率率不达标扣220分5查看记录4封存抢救车车管理：封存前由两名名护士按基数数卡清点药

31、品品、器械，核核对无误后用用封条封存，双双人签名并填填写封存时间间。护士每班班检查一次封封条的完好情情况并做好交交班，分管护护士每周检查查一次，用红红笔记录，另另起一行，每每月由护士长长和分管护士士启封检查急急救车内药品品、器械一次次,并有记录录5非封存抢救救车管理：每班按基数数卡清点药品品、器械一次次并做好交班班，分管护士士每周检查一一次，护士长长每二周检查查一次，另起起一行，用红红笔记录，帐帐物相符一项不符合要求求扣1分供氧装置25分25现场检查备用物品齐全，处处于完好状态态。中心供氧氧备氧气装置置一套（流量量表、湿化瓶瓶、一次性吸吸氧管），鼻鼻导管或鼻塞塞。氧气瓶吸吸氧加备氧气气瓶、橡胶

32、管管、板手 对未用或已用空空的氧气瓶注注明“满”或“空”的标志并有有使用说明卡卡，使用中心心供氧的护理理单元有使用用说明书呼吸机完好处于于备用状态4简易呼吸器器完好，处于于备用状态，用用后清洗、晾晾干、消毒备备用一项不符合要求求扣2分吸引装置25分25现场检查备用物品齐全、处处于完好状态态吸痰器吸引：表表面清洁无积积灰，有使用用说明，玻璃璃接口置胶皮皮套管中心吸引：（分分体式吸引瓶瓶）：病区内内有中心吸引引使用说明书书 3使用中的吸吸引瓶每班及及时倾倒瓶内内液体或视需需要随时更换换接液袋，吸吸引瓶、管用用后消毒、清清洗、晾干备备用 一项不符合要求求扣2分抢救车25分25现场检查1抢救药品及及器

33、材根据专专科特点备用用（必须经科科主任同意）2抢救车有物物品清点卡，卡卡物相符，班班班交接一项不符合要求求扣2分现场抽查：药品品 件，器械 件，用物 .计算完好率率 4. 护理理文书书写质质量考核评分分标准（标准分1000分）项目分值检查方法基本要求评分标准书写总要求200分20查病历外观整洁、无破破损字迹清楚可辨、无无涂改使用医学术语按护理文书书书写内容及要要求用蓝色色笔书写楣栏及尾栏填写写完整记录内容客观、真真实、及时、准准确，完整书写错误按规范范要求修改方方法修改，每每页不超过三三处1处不符合要求求扣1分体温单30分30查病历入院日期、住院院日数、手术术（分娩）日日数按要求填填写、书写正

34、正确按要求填写4000C以上及35以下的项目目，表格内各各项连线、各各种表示方法法书写正确，线线条清晰高热采取降温措措施后有体温温变化的标志志按要求记录血压压、大便、小小便、出入量量、体重等项项目，无错漏漏药物过敏栏内填填写符合要求求1处不符合要求求扣1分医嘱单20分20查病历及时执行临时医医嘱，有执业业资格的护士士签名、签时时间、准确到到分钟医嘱有皮试者，填填写过敏试验验的结果正确确，无漏填写写 1处不符合要求求扣1分一般患者护理记记录30分30查病历，并到患患者床前了解解病情用中文、医学术术语，通用的的外文缩写按规范书写日期期、时间按时按要求完成成记录病情、措施及效效果栏书写能能准确反映病

35、病情，体现整整体护理观念念和护理程序序的运用及专专科特点，有有健康教育内内容，护理措措施全面，具具体可行根据医嘱要求及及时、详细记记录出入量护理记录与医疗疗相关内容一一致，患者诊断、病病情变化时间间、抢救时间间、死亡时间间、记录治疗疗时间与医嘱嘱相符患者不在病房或或外出回院有有护理记录发生突发事件（猝猝死、自杀、坠坠床、摔倒、输输液或输血反反应、烫伤等等）时有记录录出院当天有出院院记录1处不符合要求求扣1分；记录频次未按要要求，记录少少1次扣5分；有措施无效果描描述1次扣1分手术护理记录100分100查病历手术护理记录单单即时记录，项项目填写完整整无缺1处不符合要求求扣1分填写器械敷料数数字后

36、无修改改无菌包灭菌指示示卡粘贴于手手术护理记录录单粘贴处。植植入体内医疗疗器具的标识识粘贴在手术术同意书背面面 清点时如发现器器械、敷料的的数量与术前前不符，及时时要求手术医医师共同查找找，如手术医医师拒绝，请请手术医师在在手术护理记记录单上签名名记录术中出现的的特殊情况及及处理经过器械护士、巡回回护士在手术术护理记录上上签全名1处不符合要求求扣5分5. 消毒毒隔离质量考考核评分标准准（标准分1000分）项目分值标准检查方法基本要求评分标准无菌操作25分10抽查护士1. 无菌操操作前洗手，戴戴口罩，无菌菌操作符合要要求掌握正确的洗手手方法，护士士指甲短3. 做完每每一项治疗或或护理后及时时洗手

37、或手消消毒 一项不符合要求求扣1分10现场检查4. 注射做做到一人一针针一消毒，静静脉穿刺做到到“一人一针一一管一巾一用用5. 抽出的的药液、开启启的静脉输入入用无菌液体体须注明时间间，有效时间间2小时，启启封抽吸的溶溶媒有效时间间24小时一项不符合要求求扣1分5检查治疗车6治疗车上层层为清洁区，下下层为污染区区，清洁物品品和污染物品品分开放置，治治疗车进病房房备快速手消毒剂剂7各种治疗，注注射均带治疗疗盘，严格执执行无菌技术术操作规程一项不符合要求求扣1分无菌物品管理35分35现场检查无菌、非无菌物物品严格区分分，各类物品品放置整齐规规范，标识清清晰无菌物品专柜放放置（离地面面20cm，距距

38、墙5 cmm），柜内清清洁，无积灰灰尘，标记明明显无菌物品在有效效期内使用，按按灭菌日期或或有效期依次次放入专柜，无无过期物品，无无菌包清洁、干干燥，无破损损，包外有物物品名称，灭灭菌日期、有有效日期(或失效期)、化化学指示带（封封在开口处）及及签名或工号号 碘酒、酒精密闭闭保存，每周周更换2次，容容器每周灭菌菌2次无菌敷料罐每天天更换并灭菌菌储槽关闭严密，置置于无菌储槽槽中的灭菌物物品（棉球、纱纱布等）开启启后注明日期期，时间，有有效期24小时一次性无菌物品品集中定点、分分类，按有效效期排列放置置，无过期，包包装完好无菌持物钳（镊镊）、筒配套套合适、加盖盖，消毒液液液面位于镊子子的1/2至2

39、2/3之间，每每周清洁消毒毒并更换消毒毒液二次，采采用干镊筒有有启用时间，有有效时间4小时一项不符合要求求扣1分消毒隔离40分5现场检查治疗室、换药室室清洁区、污污染区标志清清楚污被、污物入袋袋放置，不落落地护士执行标准隔隔离，接触患患者或操作时时防护措施符符合要求一项不符合要求求扣1分2查床单元床单位终末消毒毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、椅子一项不符合要求求扣1分33现场检查特殊感染的物品品（炭疽、破破伤风、气性性坏疽、朊毒毒）应注明并并密闭运送相相关部门处理理吸氧管每人一套套，连续使用用的湿化瓶、雾雾化器、湿化化液每天更换换并消毒，用用毕终末消毒毒面罩、螺纹管每每次使用后及

40、及时送供应室室处理，连续续使用的螺纹纹管每周清洁洁、消毒一次次治疗室、换药室室整洁，无积积灰，物品放放置有序、整整洁，污染物物分开放置，诊诊疗床整洁各种消毒液配制制正确，标识识清晰，物品品浸泡时间符符合要求10医疗废物物按医疗废废物管理办法法等国家相相关要求分类类收集、管理一项不符合要求求扣1分6消毒供应室室工作质量考考核评分标准准(标准分1000分)项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理5分5查排班排班按需求，坚坚守岗位有紧急状态下护护士调配预案案排班不合理或脱脱岗扣5分抽查护士护士仪表、行为为符合要求污染区工作人员员穿戴安全防防护装备：戴戴工作帽、口口罩、穿防护护围裙、戴防防水手套、

41、穿穿防水鞋进入无菌室的人人员要洗手、更更衣、换鞋、戴戴帽子、口罩罩态度热情，礼貌貌待人，不打私人电电话聊天一项不符合要求求扣1分，投诉经查查实一次扣3分环境管理10分10现场检查室内布局合理，符符合物品处理理流程，严格格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显工作流程的路线线采用单向流流程布置，人人流由洁到污污，物流由污污到洁流水作作业，人流、物物流不交叉，不不逆行送物车清洁，标标志明显，洁洁污分开，分分开存放，每每日清洗消毒毒，每周检修修、保养一次次设收发两个窗口口一项不符合要求求扣1分物品管理10分10现场检查贵重仪器（高压压蒸汽灭菌器、超超声清洗机）有有使用记

42、录各类仪器及时维维修，保持完完好状态，有有维修记录各工作间（收物物间、打包间间、消毒间、无无菌间）物品品分类，放置置有序，保持持整洁一项不符合要求求扣1分 污染区15分15现场检查1污染物品装装入密闭箱或或入袋放置，不不落地，特殊殊污染物品回回收时，装在在密闭专用容容器或袋装，注注明污染标记记2回收的污染染物品进行分分类、清点并并有记录3污染物品洗洗涤符合消毒毒技术规范要要求，科室有有器械清洗流流程并严格执执行4各种消毒液液配制正确，标标识清晰，各各类物品浸泡泡时间符合要要求，化学消消毒液有监测测记录，有效效氯为5000mg/L以以上5医疗废物按按感控要求分分类放置，各各种污物经指指定路线送出

43、出处理一项不符合要求求扣1分包装区15分15现场检查待灭菌菌物品3包器械洗涤干净、性性能好、各种种治疗包器械械项目齐全，有有器械核对卡卡，包装完整整 2按照包装要要求包装各种种物品，处理理后待灭菌物物品合格率98% 物品洁洁净干燥、无无破损 包装规规范、物品齐齐全，无菌包包的体积、重重量、松紧度度符合包装要要求（脉动真空灭菌菌包的体积30cm30cm50cm，下下排式灭菌包包的体积30cm300cm25cm）；金属包重量量7kg、敷料料包5kg） 包布洁洁净、干燥、平平整，容器严严密，包布、容器一用一清洗各种穿刺针头头通畅、洁净净、无裂隙、无无钩、无锈、无无弯曲一项不符合要求求扣1分无菌区15

44、分15现场检查1无菌物品放放置无菌区离离地面20cm，离离天花板50 cmm，离墙5 cm的无菌物品储存架架上，标记明明显，无过期期、破损、霉霉变2灭菌物品按按灭菌日期依依次排列放置置，无菌包干干燥、无湿包包、无破损，无无过期，包外外有物品名称称，灭菌日期期、有效期或或失效期、责责任者、核对对者、化学指指示胶带（封封在开口处）。一项不符合要求求扣1分查实物3一次性无菌菌物品三证齐齐全，应拆除除外包装后方方进入无菌区区定点、分类类、按有效期排列放放置存放，发发放时监测外外观及灭菌有有效期下收下送10分10现场检查1专人、专车车收送物品，洁洁污分开2下送车每日日清洁、下收收车每次清洁洁消毒3物品下

45、收下下送，供、接接及时，准确确无误，与科科室交接有记记录4各种诊疗包包供应及时，满满足临床需要要 一项不符合要求求扣1分安全管理2020现场检查质控工作有组织织、有计划（1月份查即可可）、有周检检查、月评价价，每月召开开质量分析 会一次，对对存在问题进进行全面分析析，采取措施施整改并有记记录制定有高压蒸汽汽灭菌器及环环氧乙烷气体体灭菌器操作作规程，并严严格按规程执执行压力蒸汽灭菌有有化学灭菌标标志，大包内内有指示卡，无无菌物品检测测合格4高压蒸汽灭灭菌器灭菌效效果监测及环环氧乙烷气体体灭菌器效能能监测的各项项指标合格，不不合格者有原原因分析及整整改措施。并并有记录。（工艺监测/每每次灭菌、化化

46、学监测/每每次灭菌、生生物监测一次次/每月、BB-D试验一一次/每日/锅）一项不符合要求求扣1分抽查护士5护士知晓“医院意外事事件紧急状态态时的护理应应急程序”并有运用能能力，（如失失火、停电、停停水、泛水、突突发事件等）一项不符合要求求扣2分7. 手术术室工作质量量考核评分标标准 (标准分1000分)项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理5分5查排班抽查护士士排班按需求，坚坚守岗位，严严格执行护士士条例护士仪表、行为为符合要求入室人员着装整整齐，符合岗岗位要求，出出室人员更换换外出衣、鞋鞋、白大衣护士态度热情，礼礼貌待人护士不打私人电电话聊天有紧急状态下科科室护士调配配预案脱岗扣5分，

47、一一项不符合要要求扣1分，患者及医生有有不满意扣33分环境管理10分10现查抽查布局合理，限制制区、半限制制区、非限制制区划分清楚楚，严格执行行各区的功能能设无菌手术间、一一般手术间、隔隔离手术间，隔隔离手术间应应靠近手术室室入口处手术间的门在工工作期间保持持在关闭状态态有三通道（工作作人员、患者者及污物通道道），人流、物物流走向正确确手术间整洁，各各室物品放置置有序，定位位，标识明显显接送患者车定期期消毒，车轮轮与车身、车车上物品保持持清洁做到四轻：说话话轻，走路轻轻，操作轻，开开、关门轻一项不符合要求求扣1分物品药品管理110分10现场抽查各类仪器妥善保保管，及时维维修，保持完完好状态，有

48、有操作规程物品分类放置有有序，保持整整洁，有标识识 药品（内用药、外外用药、麻醉醉药等）分类类定点、专柜柜放置，专人人保管，定期期清点，无过过期变质 冰箱清洁，物品品放置有序一项不符合要求求扣1分 护理安全管理33019现场抽查严格执行手术室室各项规章制制度(各级人员职职责、参观制制度、进出管管理制度、消消毒隔离制度度、接送患者者制度、标本本管理制度、差差错事故防范范制度、药品品管理制度、查查对制度、交交接班制度等等)及护理技技术操作规程程严格做好手术患患者的交接班班，与麻复室室及ICU的的交接符合要要求患者体位安全、正正确、约束得得当，防止压压疮、功能障障碍，静脉通通道建立得当当合理4 结合

49、岗位位落实查对制制度到位5 手术护理理记录完整6 术中严格格执行切皮前前、关腔前、关关腔后的物品品清点制度，术术中所用器械械、敷料等经经洗手、巡回回护士核对并并有查对记录录及当事人签签名7 病理标本本及时准确浸浸泡、登记、送送检，不丢失失输血有医务人员员二人核对并并签名，输血血一次一人一一份有输血登记本，输输血患者有记录10患者出手手术间时输液液有输液卡，项项目填写齐全全，瓶签有患患者床号、姓名、并有护士士双签名11根据手术术室环境特点点设立警示标标志12各类气体体分类定点放放置，有明显显标识（包括括空、满），放放置合适13有差错及及时汇报，不不隐瞒，有讨讨论，原因分分析、定性和和处理、改进进

50、措施。每月月有差错情况况记录14质控工作作有组织、有有计划（一月月份查即可）,有周检查、月月评价及改进进措施并有记记录一项不符合要求求扣1分5现场抽查15做好术前前访视及术后后随访，访视视率达70，有记记录，做好术术前、术后心理护理16患者转运运有医务人员员护送，交接接符合要求未访视扣5分，不不达标扣3分分6现场抽查17护士知晓晓“患者安全管理理应急预案与与处理程序”并有运用能能力（如失火火、停水、停停电等）一项不符合要求求扣1分急救物品25分6现场抽查一、总要求1 物品做到到五固定（定定数量品种、定定点放置、定定人保管、定定期消毒灭菌菌、定期检查查维修），二二及时（及时时检查维修、及及时领取

51、补充充），抢救器器材性能良好好，抢救药品品标签清楚、无无破损、变质质、过期失效效现象，保持持急救物品完完好率10002护士每班交交接抢救物品品并有记录，分分管护士每周周一次、护士长长视封存方式式定期检查并并有签名3 物品放置置整齐、清洁洁一项不符合要求求扣1分7二、抢救物资中心吸引器、电电动负压吸引引器、吸引用用物齐备、适适用中心供氧或备用用氧气瓶、吸吸氧用品齐备备、适用应急灯、电筒、电电插板齐备适适用用物不全不适用用一项扣2分分6专科手术包齐备备适用过期、不适用扣扣4分6三、抢救车（盘盘）： 1抢救药品及及器材按要求求统一配备，专专科部分根据据手术室特点点备用2抢救车（盘盘）有物品清清点卡、

52、卡物物相符一项不符合要求求扣1分消毒隔离20分5抽查护士掌握正确的洗手手方法，护士士指甲短护士无菌操作前前洗手，戴口口罩，洗手用用物一人一用用一灭菌，无无菌操作符合合要求一项不符合要求求扣1分15现场抽查手术器械及物品品做到一用一一灭菌，注射射做到一人一一针一消毒，静静脉穿刺做到到“一人一针一一管一巾一带带”处置桌或治疗车车上层为清洁洁区，下层为为污染区，清清洁物品和污污染物品分开开放置各类物品放置整整齐规范，标标识清晰无菌、有菌物品品严格区分，无无菌物品专柜柜放置（离地地面20cmm，距墙5 cm，离天天花板50ccm）柜内清清洁，无积灰灰尘，标记明明显无菌物品按灭菌菌日期或有效效期依次放入

53、入专柜，无过过期物品，无菌包清洁洁，干燥、无无破损，包外外有物品名称称，灭菌日期期、有效日期期或失效期、化化学指示带（封封在开口处）及及签名或工号号 8储槽关闭严严密，置于无无菌储槽中的灭菌菌物品（棉球球、纱布等）开开启后注明日日期，时间，有有效期24小时9碘酒、酒精精密闭保存，每每周更换2次次，容器每周周灭菌2次10抽出的药药液、开启的的静脉输入用用无菌液体须须注明时间，有有效时间2小时，启启封抽吸的溶溶媒有效时间间24小时11一次性无无菌物品定点点、分类、按按有效期排列列放置，无过过期、包装完完好12无无菌持物钳（镊镊）、筒配套套合适，消毒毒液液面位于于镊子的1/2至2/33 之间，采用干

54、镊镊筒有启用时时间，有效时时间4小时手术床整洁、消消毒符合要求求，污被、污污物入袋放置置，不落地手术后器械的清清洁符合规范范各种消毒液配制制正确，标识识清晰，各类类物品浸泡时时间符合要求求手术间内清洁，每每日进行空气气消毒。接台手术及及手术后进行行消毒医疗废物按医医疗废物管理理办法等国国家相关要求求分类收集、管管理各种细菌学监测测合格并有完完整记录。不不合格者有原原因分析、整整改措施及效效果评价一项不符合要求求扣1分 注： 护理文书书书写质量按按“护理文书书书写质量考核核标准”另行检查 9急诊室工作作质量考核评评分标准(标准分1000分)项目分值检查方法基本要求评分标准护士管理5分5查排班排班

55、按需求，坚坚守岗位严格执行护士条条例，无执照照护士不能单单独上岗脱岗扣5分抽查护士护士仪表、行为为符合要求热情接待患者，礼礼貌待人，无无护理投诉与医生协作好无护士扎堆聊天天现象，不打打私人电话聊聊天有紧急状态下科科室护士调配配预案一项不符合要求求扣1分，投诉经查查实一次扣3分环境管理5分5现场检查各工作室（抢救救室、诊疗室室、治疗室、清清创室、输液液室）物品放放置有序，保保持整洁、齐齐全，有标识识 治疗室清洁区、污污染区标志清清楚推车、轮椅清洁洁、功能良好好，定点放置置，有消毒措措施，治疗车、治疗盘盘清洁、规范范急诊室安静,无无噪声,护理理人员做到四四轻：说话轻轻，走路轻，操操作轻，开、关关门

56、轻窗帘、隔帘悬挂挂整齐、清洁洁一项不符合要求求扣1分 物品药品管理10分10现场检查各类仪器妥善保保管，及时维维修，有维修修记录，保持持完好状态，贵重仪器有使用用记录 每天检查“五机机”性能一次，有有记录，性能能良好急救物品一律不不外借，物品品丢失及时报报告护士长药品无过期、无无变质药品（内用药、外外用药、麻醉醉药等）分类类定点、专柜柜放置，药物物标签字迹清清晰、醒目，专专人保管，定定期清点，无无过期变质、药柜整洁，高危药品有醒目标识 7剧毒麻药及及一类精神药药专人、专柜柜加锁管理，有有使用记录，每每班清点，帐帐物相符，签签全名一项不符合要求求扣1分 专科管理10分10现场检查分诊快又准，准准

57、确率95%，登登记详细齐全全，危重患者者来诊5分钟内得到到相应的处理理救护车到达时主主动迎接，并并扶送患者到诊室危重抢救患者开开通绿色通道道，先抢救，后后挂号负责安排院外出出诊任务病历本封面有姓姓名、性别，急急诊初诊有生生命征(婴幼幼儿血压除外外)，发热患者应有体温温记录，根据据病情需要测测生命体征；危急重患者者急诊要有生生命体征安排好候诊次序序，就诊期间间病情由分诊诊护士观察，危危重患者及时送抢抢救室抢救时严格执行行查对制度，做做到“三清”，即听清、问问清、看清，能能识别监视器器屏幕常见异异常图像做好基础护理及及专科护理做好抢救记录一项不符合要求求扣1分 抽查护士10严格执行行护理技术操操作

58、规程，护护士做到“三熟练”，即常见病病抢救程序熟熟练，抢救仪仪器使用方法法熟练，抢救救药物作用、剂剂量、用法熟熟练不知道一项扣22分导管护理5分5 现场检查1 特殊导管管有标识，记记录留置开始始时间及更换换敷料时间2管道护理做做到：正确使使用、做好固固定、管道通通畅、清洁、观观察引流液颜颜色、性质及及量，记录正正确，按要求更换换3 深静脉导导管穿刺处敷敷料干燥，输输液管道药液液点滴通畅，滴滴速与病情需需要或医嘱要要求相符4 护士知晓晓管道护理的的相关知识有导管脱落该项项不得分。其其他一项不符符合要求扣11分病情掌握及处理15分15 提问护士1护士对危重重患者八知道：姓名诊断主要病情（症症状和体

59、征、目前前主要阳性检检查结果、睡睡眠、排泄等等）心理状况治疗（手术术名称、主要要用药的名称称、目的、注注意事项）饮食护理措施（护护理要点、观观察要点、康康复要点）潜在危险及及预防措施2熟悉仪器使使用及常见故障处理理不了解患者姓名名及诊断各扣扣1分，不了了解项目中一一点扣0.55分，不熟悉悉仪器使用或或故障处理扣扣1分安全管理20分20严格执行各项规规章制度及技技术操作规程程及护理常规规严格做好患者的的交接班结合岗位做好三三查七对，利利用反问式查查对方法，落落实到位危重患者送检查查、住院、手手术途中有医医务人员陪送送配血一次一人一一管，定血型型、配血、要要在申请单上上双签名输血有医务人员员二人核

60、对并并签名及时间，输血一次次一人一份，有有输血登记本本，输血患者者有记录7输液有输液液卡、项目填填写齐全，瓶瓶签有患者床号、姓姓名，有护士的双双签名8使用青霉素素类药物，输输液瓶上应挂挂有青霉素类类药物警示标标志卡9设有药物过过敏试验观察察区，给患者者皮试后，须须密切观察病病情变化，及及时查看皮试试结果并记录录10有专用药药物过敏试验验盒，盒内有有肾上腺素11支，注射器器1副、砂轮轮1个11药物过敏敏试验阳性者者有标志，标标志醒目12根据患者者的需要放置置安全防护工工具（床栏、约约束带等）13护士知晓晓“患者安全管理理应急预案与与处理程序”并有运用能能力14根据急诊诊室环境特点点设立警示标标志