从ESC指南看代谢治疗

1、从2013ESC指南看心脏代谢治疗进展目 录2013年稳定性冠心病治疗指南冬季心绞痛发作特点-频率高、程度重冬季心绞痛频发重要原因-心肌能量供需失衡冬季心绞痛防治要点-及早联合代谢治疗2006年稳定性心绞痛指南2013年稳定性冠心病指南时隔7年 ESC再次推出SCAD指南新指南在定义、诊断评估及治疗方面做了大量更新定义扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性诊断与评估强调PTP的重要性在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程区分了诊断与评估流程更新了风险分层的方法和标准治疗简化了药物治疗推荐微调了药物治疗地位重新评估了冠脉血运重建的价值对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分

2、析重新定义了SCAD，扩大了疾病范畴SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30传统定义的SCAD左主冠脉狭窄50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄70%导致的由运动或应激引起的胸部症状本指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状瑞典注册研究：超过60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者

3、，冠脉造影显示无狭窄瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-61VD：1支血管病变；2VD：2支或2支以上血管病变非阻塞性CAD同样存在心肌缺血，但缺血特点与阻塞性CAD不同弥漫性心内膜下缺血缺血成点状散布于小面积范围内Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325非阻塞性CAD同样具有极高心血管事件风险Group1：

4、无症状Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄)Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄(1-49%的狭窄)合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C140mmHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高指南强调SCAD具有多种发病机制The Task

5、Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30心肌缺血的发病机制固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变指南强调根据验前概率PTP制定诊断和检查决策PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。影响PTP 的因素有性别、年龄及症状PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源不同PTP的临床意义：白色：PTP85%，

6、可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30在PTP基础上形成了SCAD的3步决策流程确定疾病的临床可能性Nothing85%指南强调：药物治疗是SCAD治疗的基础一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗最优化药物治疗：至少1种改善心绞痛/缺血症状药物 + 预防事件药物多靶点干预成为指南制定治疗策略的原则之一Opie LH 2012. Nitra

7、tes and Newer Antianginals. 药物治疗流程图：干预靶点多样化+药物治疗地位调整The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30长效硝酸酯类的用药地位下降与2006年ESC稳定性心绞痛指南相比，长效硝酸酯的用药推荐从“I”下降至“IIa”The Task Force on the management of stable coronary artery dise

8、ase of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30指南指出：由于长效硝酸酯并不持续有效，且可能会加重内皮功能障碍，所以其作为心绞痛一线治疗的地位需要进行再评估具有降心率作用的药物地位得到明显提升静息心率是SCAD预后的独立危险因素指南提到：60次/分是SCAD患者心率控制的重要目标一线治疗药物中，受体阻滞剂均具有降心率作用，选择CCB时也优先选择具有降心率作用的药物单纯降心率药物-伊伐布雷定获IIa推荐The Task Force on the management of stable coronary art

9、ery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 代谢治疗药物：地位得到明显提升The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30新的干预靶点曲美他嗪与伊伐布雷定、长效硝酸酯、尼可地尔、雷诺嗪并列为心绞痛症状治疗的二线药物指南还特别指出万爽力可改善糖尿病患者血糖控制状况P=0.02Fra

10、gasso G, et al. Am Heart J 2003;146:e18.P=0.05糖尿病合并缺血性心肌病患者，n=16，采用交叉设计，患者分别接受曲美他嗪20mg，3次/天或安慰剂治疗，分别在15天(短期)和6个月(长期)评估曲美他嗪的抗缺血疗效和血糖状况目 录2013年稳定性冠心病治疗指南冬季心绞痛发作特点-频率高、程度重冬季心绞痛频发重要原因-心肌能量供需失衡冬季心绞痛防治要点-及早联合代谢治疗冬季-心血管病患者“生命的寒冬”Reavey M, et al. Int J Cardiol. 2013 Feb 26. Epub ahead of print冬季，心血管死亡率和住院率均

11、显著增加平均比例在瑞士成年患者中研究心血管疾病死亡率和住院率的周期特点，死亡率数据来自1996-2007年间的CVD事件数据(n=869,863CVD事件)，住院率数据来自1997-2008年间的CVD事件数据(n=959,990CVD事件)Li Y, et al. Am J Emerg Med.2011;29(7):768-74Chan EY, et al. Bull World Health Organ. 2013;91(8):576-84n=7037，北京院前急诊医疗系统注册急性冠脉综合征患者（ACS）中国北方(北京)气温降至2以下时ACS风险增加近40%*1.000.801.201.4

12、01.60ACS相对危险（RR）253120252111120-10240%心血管病发生风险均随气温下降而升高中国南方(香港)气温每下降1 ，心血管疾病住院率增加2.1%262216188心血管疾病住院率2420141410n=3332 203，观察香港地区1998-2009年寒冷季节(11月-次年3月)住院人数，分析温度与住院率关系下降18+38%张修伟等. 中华内科杂志. 2009;48(10):818-820n=5837，某院10年间急诊就诊患者，对受试者心血管事件发生的事件例数进行统计分析心绞痛发作例数60900781091112123456月份冬季030每年2/3 的心绞痛发生在冬季

13、冬季心绞痛发作频率高，程度重冬季因心绞痛发作到急诊就诊患者是其他季节的3倍心绞痛症状越严重，预后越差10.90.80.70.612340-2425-4950-7475-100西雅图心绞痛问卷（SAQ）评分年p0.001Am Heart J 2003;146:101522.生存率n=8909，冠心病患者，使用西雅图心绞痛问卷进行心绞痛严重程度评价，平均随访2年以上目 录2013年稳定性冠心病治疗指南冬季心绞痛发作特点-频率高、程度重冬季心绞痛频发重要原因-心肌能量供需失衡冬季心绞痛防治要点-及早联合代谢治疗寒冷状态下人体缺血阈值下降P0.01Juneau M, et al. Circulatio

14、n. 1989;79:1015-1020入选24例稳定性心绞痛患者，用运动平板试验检测不同环境温度下患者心肌缺血的阈值王淑琴等. 中华临床医师杂志. 2011;5(6):1570-1574n=1800，原发性高血压患者，探讨患者血压与季节、气温、湿度等的关系寒冷导致外周血管收缩，血压升高心脏后负荷增加冬季血液黏度增高增加心脏泵血阻力，心脏负担加重Hightower CM, et al. Vasc Health Risk Manag.2009;5:1001-5N=232，成人健康受试者，检测受试者夏季和冬季血细胞容积和血压差异p0.001Saha PN, et al. Ind Jour Med

15、Res. 1963;51(1):153-163n=7，健康成年男性受试者，测量受试者12个月内基础代谢率冬季机体基础代谢率增高心脏做功增多寒冷导致感染风险增多心脏负担加重1346791012 月流感爆发期冬季Madjid M, et al. Eur Heart J. 2007;28:1205-1210对1993年2000年俄罗斯彼得堡10个街区居民进行调查，汇总该人群急性呼吸道疾病患病例数以及活检证实的死于冠脉事件的患者例数，分析两者相关性每周病例数急性心梗死亡率呼吸道疾病发病率 时间(年) Nabel EG, et al. Circulation. 1988;77:43-528例冠脉正常对照

16、（组I），9例为轻度冠脉狭窄（50%）患者（组III），在做冷压试验时行定量血管造影及多普勒冠脉血流速度检查正常对照轻微血管狭窄患者严重血管狭窄患者正常部分轻微狭窄部位严重狭窄部位20100-10-20-30冠脉直径变化百分比(%)病变冠脉在寒冷刺激时扩张受限心肌能量供应不足1.王淑琴等. 中华临床医师杂志. 2011;5(6):1570-15742.Saha PN, et al. Ind Jour Med Res. 1963;51(1):153-163 3.Madjid M, et al. Eur Heart J. 2007;28:1205-12104.Nabel EG, et al. Ci

17、rculation. 1988;77:43-52心肌能量供需失衡是冬季心绞痛频发重要原因目 录2013年稳定性冠心病治疗指南冬季心绞痛发作特点-频率高、程度重冬季心绞痛频发重要原因-心肌能量供需失衡冬季心绞痛防治要点-及早联合代谢治疗多靶点干预是2013ESC稳定性冠心病指南的治疗策略Opie LH 2012. Nitrates and Newer Antianginals. 研究显示：即使经充分血流动力学药物治疗心绞痛症状仍然高发1.N Engl J Med. 2007;356:1503 2.N Engl J Med. 2011;364:1016COURAGE研究：n=2287，稳定性冠心病

18、患者，随机接受PCI+最佳药物治疗或单用最佳药物治疗，随访4.6年SYNTAX研究：n=1800，三支病变或左主干病变患者，在标准药物治疗基础上随机予PCI或CABG治疗最新 2012 AHA/ACC 稳定性IHD诊治指南缺血瀑布Fihn SD, et al. Circulation. 2012;126;e354-e471缺血的进展性表现短 心肌氧供需失衡的暴露时间 长血管功能障碍心内膜灌注下降代谢改变舒张功能障碍心外膜灌注下降局部室壁运动整体收缩功能障碍复极化/ECG改变2012ACC/AHA-SIHD指南指出代谢改变开始于心肌缺血的早期阶段并贯穿始终2013ESC稳定性冠心病指南指出：代谢

19、治疗是心绞痛症状治疗的有效药物2013ESC稳定性冠心病指南指出万爽力优化能量代谢，对血流动力学参数无影响Fundamental & Clinical Pharmacology.2003;17:133European Heart Journal. 2006;27:942*长链3-酮酰辅酶A硫解酶，简称3-KAT：线粒体内进行脂肪酸氧化的关键酶万爽力选择性抑制3-KAT酶，使心肌脂肪酸代谢途径向葡萄糖代谢途径转变，对其他血流动力学参数无影响2013ESC稳定性冠心病指南指出万爽力抗心绞痛疗效与受体阻滞剂相当Detry JM, et al. Br J Clin Pharmacol. 1994;37

20、(3):279-88稳定性心绞痛患者，n=149，对比曲美他嗪20mg，3次/天与普萘洛尔40mg，3次/天缓解心绞痛的疗效，共治疗3个月2012EMA再评估：受体阻滞剂基础上加用万爽力显著改善劳力诱导的心肌缺血p0.01p0.01Szwed H, et al. Eur Heart J. 2001;22(24):2267-74多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选426例稳定性心绞痛患者，在美托洛尔治疗基础上随机接受曲美他嗪20mg，3次/天或安慰剂治疗，为期13周，观察两组方案的抗缺血疗效及早联合万爽力保护心肌 显著提高左心功能入选16项随机安慰剂对照研究，n=884，慢性心力衰竭患者葛均波等. J Am Coll Cardiol 2012;59:91322回顾性队列研究显示：万爽力显著改善患者长期预后累积生存率(%)随访时间(月)总死亡率绝对值11.3%82.6%7