二月份教学查房 - 2014年

1、二月份教学查房时间：2014年2月26日地点: 心内科医生办公室 主持人：王琎主讲人：刘志群记录人：薛晨教学查房主题：一例急性心肌梗塞患者的治疗与护理参加人员：内容：王琎（护师，副护士长):今天的教学查房内容是急性心肌梗塞的治疗及护理知识，今天的教学目标是：1.掌握心脏体检的方法。2.掌握急性心梗的概念病因。3.掌握急性心梗的治疗和护理，请大家要认真听讲,积极发言。 刘志群（护师):下面我首先为大家介绍患者病史。患者：21床 胡文 男性 50岁 住院号：201300523， 诊断：冠心病 急性前间壁心肌梗死。患者患者因突发胸痛10小时入院。患者在无明显诱因下出现胸闷胸痛，位于心前区，约手掌大小

2、，呈闷痛，伴有大汗淋漓，无肩部及背部放射痛，休息时不能缓解，患者不能耐受，为求进一步诊治收入我科。病程中患者无恶心呕吐，无黑蒙晕厥，无发热，无咳嗽咳痰，近期纳差，小便正常，大便干结，无药物过敏。体格检查：T 36.5 P 90次/分 R 21次/分 BP150/90mmHg。患者神志清楚，急性面容，自动体位，颜面无浮肿，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，肝颈反流征（-），双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，HR 90次/分，律齐，未及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无浮肿，四肢肌力及肌张力正常。辅助检查：急诊心电图示：1 窦性心律 2 AVF V3R V4R V5R抬高

3、0.1mV。 生化示：钾4.1mmol/L,肌酐82umol/L,CK2000U/L,CK-MB296U/L。肌钙蛋白1.95。入院后医嘱给予病重，重症监护，记录出入量，以及阿斯匹林，波立维，立普妥，万爽力，参附，克赛药物应用。 护理上嘱患者绝对卧床休息，保持情绪稳定，给予低盐低脂饮食，少量多餐，勿用力排便。以上就是患者的基本病情。下面首先请大家跟我一起到病房为病人进行体格检查。一视诊方法1体位 患者：仰卧位或坐位，正确暴露胸部。检查者：一般站在患者右侧。查体内容：心前区：有无异常隆起与凹陷。2心尖搏动：正常人心尖搏动在左锁骨中线第5肋间内0.51.0cm处，距正中线约79cm，直径约2.02

4、.5cm。3异常搏动：胸骨左缘第34肋间搏动，剑突下搏动，心底部异常搏动。 触诊方法1体位 患者仰卧，检查者在其右侧，先用右手掌开始检查，触诊瓣膜区时用示指、中指并拢触诊2触诊顺序从心前区开始，逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区及三尖瓣区3触诊内容心尖搏动的位置：左锁骨中线第5肋间内0.51.0cm处，距正中线约79cm。震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位心包摩擦感：用上述触诊手法在胸骨左缘第4肋间触诊 叩诊方法1以左手中指第一、二指节为叩诊板指，平置于拟叩诊的部位2患者坐位：板指与肋间垂直3患者平卧：板指与肋间平行4叩诊顺序：先叩左界，从左侧，在心尖搏动外23cm

5、处开始叩诊，逐一助间向上，直至第2肋间。右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2助间。最后测量左锁骨中线与前正中线距离。 正常人心脏相对浊音界 右界 肋间 左界 23 23 23 3.54.5 34 56 79 左锁骨中线距前正中线810cm 四听诊1听诊区部位二尖瓣区：心尖搏动最强点肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间三尖瓣区：胸骨下端剑突处2顺序逆时针方向或称倒R字：从二尖瓣区开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区3内容：心率：正常，心动过速，心动过缓心律：规整，心律不齐，早搏，房颤

6、心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌心音：区别S1/S2，1：低钝，持续时间稍长，2：调高，短促，1S2时间短； S2 S1时间长，1/S2：增强/减弱，1/S2：分裂附加音：收缩期：收缩期早期喷射性喀喇音。缩中晚期喀喇音舒张期：病理性S3/ S4，心包叩击音，开瓣音收缩期+舒张期：心包摩擦音杂音：部位，分期，响度，性质，传导，体位呼吸和运动对杂音的影响。心脏体格检查到此结束。下面首先为大家简单介绍一下急性心梗的历史。1910年,苏联首次描述5例AMI,3例尸检发现冠状动脉有血栓形成。1960年以前，保守治疗，住院死亡率可高达30%。1960年，CCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为15%。1

7、980年，冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率 10%左右。1990年，直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5%左右。溶栓治疗的理论基础，源于两个观察：在1980年，进行24小时内冠造：发现闭塞性血栓的发生率高；及时进行再灌注可终止心肌坏死的进程。下面哪位说一下急性心梗的定义是什么？马正丽(护士)：急性 HYPERLINK /disease/xinjigengsi/ 心肌梗死（AMI）是指在冠状动脉病变的基础上发生的冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应的心肌细胞发生持久而严重的缺血缺氧，甚至坏死，是心内科急症。刘志群（护师）：说得对。急性 HYPERLINK /disease/xinjigen

8、gsi/ 心肌梗死（AMI）是指在冠状动脉病变的基础上发生的冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应的心肌细胞发生持久而严重的缺血缺氧，甚至坏死，是心内科急症。起病急骤，病死率高，严重危害着患者的生命。随着心血管疾病诊断治疗技术的提高，尤其是溶栓疗法的开展，使得急性心肌梗死的病死率也逐年下降。而溶栓治疗的成功与否及并发症的防治与护理密切相关，故我们必须给予高度的重视。下面那位说说急性心梗的发病原因？费政娜（护士）: 急性心梗的发病原因有 HYPERLINK /view/1036058.htm t _blank 血栓形成， HYPERLINK /view/25882.htm t _blank 休克、

9、 HYPERLINK /view/85945.htm t _blank 脱水、 HYPERLINK /view/1119965.htm t _blank 严重心律失常， HYPERLINK /view/2039702.htm t _blank 体力活动， HYPERLINK /view/41703.htm t _blank 血压剧升， HYPERLINK /view/106556.htm t _blank 左心室负荷明显加重，饱餐,用力大便时发生。 刘志群（护师）：急性心梗的发病原因有：1.管腔内 HYPERLINK /view/1036058.htm t _blank 血栓形成，粥样斑块破溃

10、，粥样斑块内或其下发生出血或 HYPERLINK /view/43285.htm t _blank 血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。 2、 HYPERLINK /view/25882.htm t _blank 休克、 HYPERLINK /view/85945.htm t _blank 脱水、出血、外科手术或 HYPERLINK /view/1119965.htm t _blank 严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减。 3、重 HYPERLINK /view/2039702.htm t _blank 体力活动，情绪过分激动或 HYPERLINK /view/41703.htm

11、t _blank 血压剧升，致 HYPERLINK /view/106556.htm t _blank 左心室负荷明显加重， HYPERLINK /view/413041.htm t _blank 儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。 心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，晨6时至12时或用力大便时发生。这与餐后血脂增高， HYPERLINK /view/2061875.htm t _blank 血粘度增高，易于发生血栓，上午冠状动脉 HYPERLINK /view/35678.htm t _blank 张力高，易使冠状动脉痉挛，用力大便时 HYPERLINK /vi

12、ew/21941.htm t _blank 心脏负荷增加等有关。心梗后发生严重心律失常、休克、 HYPERLINK /view/1324441.htm t _blank 心衰，进一步使心肌坏死范围扩大。下面哪位回答一下急性心肌梗死（AMI）的临床表现是什么？杨镜平（护士）：急性心肌梗死（AMI）的临床表现主要是持久的胸骨后剧烈疼痛，AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部和肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。可发生心律失常、休克、心力衰竭。刘志群（护师）：急性心肌梗死（AMI）

13、的先兆，半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等 HYPERLINK /view/3845580.htm t _blank 前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁， HYPERLINK /view/89345.htm t _blank 硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。它的症状有 （1）疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。（2）全身症状发热、 HYPERLINK /view/522699.htm t _blank 心动过速

14、、白细胞增高和 HYPERLINK /view/24874.htm t _blank 血沉增快等。发热多在疼痛发生后2448小时后出现， HYPERLINK /view/43079.htm t _blank 体温多在38左右。（3）胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。（4）心律失常多发生在起病12周内，而以24小时内最多见。以 HYPERLINK /view/1318806.htm t _blank 室性心律失常最多尤其是 HYPERLINK /view/1462622.htm t _blank 室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。（5） HYPERLINK /view/9828

15、9.htm t _blank 低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。（6）心力衰竭主要是 HYPERLINK /view/390481.htm t _blank 急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。 急性心梗的体征：（1）心脏体征心界扩大， HYPERLINK /view/530656.htm t _blank 心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音 HYPERLINK /view/1002149.htm t _blank 奔马律，多在23天有 HYPERLINK /view/1313500.htm t _blank 心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收

16、缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。 （2）血压降低。刘志群（护师）：根据心电图有无ST段抬高，临床上将急性心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死与及非ST段抬高型心肌梗死两类。 非ST段抬高型心肌梗死是指心电图虽无ST段抬高，但确有心梗症状、心肌酶谱及肌钙蛋白异常等急性心肌梗死的证据的心肌梗塞。治疗方面与ST段抬高型心梗有所不同的是,对于非ST段抬高型心梗不主张溶栓治疗，否则有可能会激活凝血机制而加重病情。 对急性非ST段抬高性心肌梗死患者的治疗，主要是抗血小板、抗凝等抗栓治疗，配合调脂，减少心肌耗氧量，控制危险因素,防治并发症等措施。待急性期过后，可行

17、冠脉造影明确血管病变，必要时可行介入治疗。今天我们就学习一下ST段抬高型心梗。下面谁说一下什么是ST段抬高型心梗？杜欢欢（护士）：ST段抬高型心梗是指心肌梗塞血栓闭塞冠状动脉的结果，而ST段不抬高的病人，往往是非闭塞性以血小板为主的血栓形成的结果。刘志群（护师）：说的对。ST段抬高型心梗是指心肌梗塞血栓闭塞冠状动脉的结果，而ST段不抬高的病人，往往是非闭塞性以血小板为主的血栓形成的结果。两者的治疗方法以及预后也明显不同，ST抬高者尽早行再灌注治疗（溶栓或者直接PTCA），ST段不抬高者不能溶栓，应在有效抗栓治疗的基础上危险分层，据此决定是否进行介入干预。应用PCI和溶栓剂早期灌注可减小梗死面积

18、，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。下面谁说一下急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓的适应症是什么？李梅（护师）：急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓的适应症是（1）两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv，肢导联0.1mv），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，患者年龄75岁。（2）ST段抬高显著的心肌梗死患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。（3）ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。刘志群（护师）：说得对。关于溶栓治疗的指征如下：急性ST段抬高型心梗(STEMI)症状出现1

19、2小时内，ECG两个胸前相邻导联ST段抬高0.2mV或肢体导联ST段抬高0.1mV或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。急性ST段抬高型心梗（STEMI）症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及ECG仍然有ST段抬高。那么我说一下下面急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓禁忌症：（1）既往脑出血病史；（2）脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤（原发或转移）；（4）3个月内的缺血性卒中（不包括3h内的缺血性卒中）；（6）活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮）；（7）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；（8）慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严重控制不良（Sp180mmHg或Dp1

20、10mmHg）；（9）超过三个月的缺血性脑卒中、痴呆或已知的其他颅内病变；（10）创伤（3周内）或者持续20分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术；（11）近期（2-4周）肠道出血；（12）血管穿刺后不能压迫止血；（13）5天前曾应用过链激酶，或者既往有链激酶过敏史；（14）妊娠；（15）活动性消化系统溃疡；（16）目前正应用抗凝剂：国际标准化比率（INR）水平越高，出血风险越大；（17）经综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。另外，75岁患者首选PCI，选择溶栓治疗时酌情考虑减量。刘志群（护师）：的早期再灌注策略：目标：预防

21、死亡，限制心肌的损害范围，限制患者的痛苦到最小范围。根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。如果发病时间180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏。近期（3周）外科大手术。近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。妊娠。下面谁说一下急性心梗溶栓的药物有哪些？齐东红（护师）：常用的溶栓剂有尿激酶：0.9%NS100ml 尿激酶150万单位，于30分钟内静脉滴注。 刘志群（护师

22、）：说的不全面。溶栓剂包括：尿激酶（UK)：直接地激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期14分钟一20分钟，但是降解纤维蛋白原和凝血因子的作用可以持续到12小时 24小时。无抗原性，不引起过敏反应。用法：2.2万U/Kg,150万U,于30-60分钟内静脉滴注，配合肝素静滴7500 10000U，使APTT维持在50-70秒之间，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。链激酶（SK）：SK不直接激活纤溶酶原，而是通过与纤溶酶原结合成链激酶-纤溶酶原复合物，间接地激活纤维蛋白溶解系统，使纤溶酶原转化为纤溶酶。半衰期为23分钟29分钟。SK具有抗原性，有极少数患者使用SK溶栓的病人发生过敏反应，过敏性休克

23、发生率0.5，低血压较常见。人重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tpA)：系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、移操作、安全性高的特点。选择性溶解血栓中的纤维蛋白，不产生全身纤溶状态。半衰期短，无抗原性。用法：加速给药方案，首先静脉注射15 mg，继之在30min内静脉滴注50mg，再在60min内静脉滴注35mg。配合肝素静脉应用。国内：8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注。瑞替普酶(哌通欣)：其溶栓治疗的选择性更强，血浆半衰期不延长（15分钟）。用法：10MU溶于5-10ml注射用水，静脉推注大于2分钟，30分钟后重复上述剂量。刘志群（护师）：最后我说一下急性心梗溶栓的护理。1、住

24、冠心病监护室做严密的心电、血压监护。2、建立静脉通路（静脉通路建立在左上肢）。3、吸氧2-4L/min，持续吸入3-5天后，可按病情间断或停吸氧。4、向患者和家属解释急性期卧床休息的重要性（可减少心肌耗氧量，减轻心脏负荷，防止病情加重），待病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的形成。5、对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者，发病后1-3天内绝对卧床休息，采取平卧位或半坐卧位，患者进食、洗漱、翻身等活动由护士协助完成。对病情不稳定极高危患者卧床时间应适当延长。6、保持大便通畅，切忌大便用力。适量进食水果和蔬菜，常规给予缓泻剂（果导0.1QN）。7、严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率、心律、

25、神志、尿量等变化，做好护理并记录。饮食护理：疼痛剧烈时禁食。最初2-3天以流质饮食为主，以后逐渐过渡至半流饮食、软食和普食。食物应低脂、低胆固醇、易消化，禁止摄取太冷或太热的饮料。宜少食多餐，忌饱餐。严禁吸烟与饮酒。疼痛护理：1、遵医嘱迅速给予有效镇痛剂，可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不超过15mg。2、吸氧，以增加心肌氧的供给。3、静脉应用硝酸酯类药物，如硝酸甘油。4、溶栓疗法和急诊PTCA。最后来说溶栓的护理：1、溶栓前采血查凝血象，向患者介绍溶栓的目的、注意事项，给予用药指导；2、尿激酶150万单位静滴，30分钟内完成。输液泵泵入；3、溶栓过程中观察出血情况；溶拴药物