医技部分医疗质量评价体系与考核标准

1、麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（550分）1、科室执行医医疗卫生管理理法律、法规规和规章。 2、建立健全各各项规章制度度和岗位职责责。3、医务人员严严格遵守医疗疗卫生管理法法律、法规、规规章、诊疗护护理规范和常常规。4、制定本科室室突发事件，应应急预案（医医疗和非医疗疗事件）及医医疗救援任务务。无非卫生技术人人员从事诊疗疗活动。所有在科室执业业的医师、护护士均已注册册。执业医师、护士士无超范围执执业。无虚假、违法医医疗广告。卫技人员与床位位比例符合医医院规定的要要求。6、护士与床位位比例符合医医院规定的要要求。7、在一切医疗疗行为中无收收受红包。8、在

2、一切医疗疗行为中无收收受回扣。科室制定有健全全的规章制度度和各级各类类员工岗位职责。重重点是医疗质质量和医疗安安全的核心制制度，内容包包括：首诊负负责制，三级级医师查房制制度，分级护护理制度，疑疑难病例讨论论制度，死亡亡病例讨论制制度，会诊制制度，危重病病人抢救制度度，手术分级级制度，术前前讨论制度，处处方制度，查查对制度，病病历书写基本本规范与管理理制度，临床床用血审核制制度，临床药药事管理制度度，交接班制制度等。本岗位的工作人人员熟知其工工作职责与相相关规章制度。重重点是中华华人民共和国国执业医师法法、中华华人民共和国国传染病防治治法、医医疗故事处理理条例、医医院工作制度度、突发发公共卫生

3、事事件应急条例例、医疗疗废物管理条条例、中中华人民共和和国护士管理理办法，以以及抗菌药药物临床应用用指导原则、处处方管理办法法、医师师外出会诊管管理办法、麻麻醉药品和精精神药品管理理条例、医医院感染管理理办法。医务人员在临床床的诊疗活动动中能遵循与与其执业活动相关关的主要法律律、法规、规规章、诊疗护护理规范和常常规。制定有本科室突突发事件应急急预案和医疗疗救助预案。有相关上级主管管部门的联系系渠道。使用非卫生技术术人员从事诊诊疗活动的，当当月质控考评评为零。有一名执业的医医师或护士未未注册的，当当月质控考评评为零。发现一起执业医医师或护士超超范围执业的的，当月质控控考评为零。发布虚假、违法法医

4、疗广告的的，当月质控控考评为零。不符合人力资源源部规定要求求的酌情扣分分。不符合护理部规规定要求的酌酌情扣分。凡出现此类情况况此，当月质质控考评为零零。凡出现此类情况况此，当月质质控考评为零零。科室规章制度、岗岗位职责不完完善，酌情扣扣分。核心制制度缺失的不不得分，少一一条扣1分。每月随机抽查医医护人员12名，不熟熟悉相关制度度者，酌情扣扣分。发现医护人员在在诊疗过程中中未能遵循医医疗卫生管理理法律、法规规、规章、诊诊疗护理规范范和常规的，酌酌情扣分。无相应预案不得得分。无联系渠道酌情情扣分。8分4分7分6分4分评价指标评价要点评价方法分值5、建立卫生专专业技术人员员梯队建设制制度、继续教教育

5、制度并组组织实施。6、学科带头人人的专业技术术水平领先。1、科室有专业业技术人员梯梯队建设目标标、制度和实实施措施。2、科室有专业业技术人员继继续教育的培培训计划和实实施目标。3、每年对本科科室专业技术术人员的专科科技术、科研研、继续教育育进行考评。学科带头人具备备承担省级以以上（含省级级）继续教育项目的的能力。学科带头人在本本专业省级以以上（含省级级）学术组织任委员员以上职务。无科室梯队建设设目标、制度度和实施措施施的酌情扣分分。无科室继续教育育培训目标和和实施目标的的酌情扣分。未进行考评的不不得分。未达到规定要求求的酌情扣分分。未达到规定要求求的酌情扣分分。3分4分4分5分5分二、门诊医疗

6、质质量与持续改改进（1000分）1、依据工作量量及需求，合合理安排专业业技术人员，提提高门诊确认认能力，保证证门诊诊疗质质量。2、门诊医疗文文书书写规范范。3、严格执行传传染病预检分分诊和报告制制度，符合医医院感染控制制要求。1、科室严格执执行门诊医医疗工作管理理规定服从从门诊部统一一安排。2、门诊医师按按时上班，坚坚持专家门诊诊，不套排，不不随意停诊，不不随意顶替，更更不允许进修修生、实习生生上门诊。3、严格执行首首诊负责制，门门诊会诊制。1、门诊病历书书写规范，符符合要求。2、门诊处方及及检查申请单单书写规范，符符合要求。严严格遵守麻醉醉及精神药品品处方书写，符符合要求。1、执行中华华人民

7、共和国国传染病防治治法疫情报报告及时准确确并有登记。2、严格遵照预预检、分诊制制度，发现传传染病或疑似似传染病患者者，到指定隔隔离室诊治，并并做好必要的的隔离和消毒毒。3、在实施标准准预防的基础础上，根据门门诊病人就医医特点以及疾疾病不同的传传播算途径采采取相应的消消毒隔离措施施。4、所有工作人人员在接诊过过程中必须严严格执行无菌菌操作规程并并做好自我防防护。未按规定执行者者不得分，不不服从门诊部部安排者视其其情节轻重，酌酌情扣分。发现不按时出诊诊，套排，顶顶替者不得分分。未严格执行者视视其情况酌情情扣分。不符合书写规范范酌情扣分。不符合书写规范范酌情扣分。未及时上报疫情情者不得分。未严格遵照

8、预检检、分诊制度度，酌情扣分分。未执行好消毒隔隔离措施，酌酌情扣分。未做好无菌操作作，酌情扣分分。7分10分5分9分9分10分5分5分5分三、患者服务与与持续改进（550分）1、医疗服务的的可及性与连连贯性。2、维护患者的的合法权益。1、各项医疗活活动均符合法法律、法规、条条例、部门规规章和行业规规范的要求。2、患者对麻醉醉风险和处理理措施应具有有知情权。3、应尽力使本本专业患者从从门诊、住院院手术麻醉前前、麻醉期间间及麻醉后回回访的具有连连贯性。1、患者及其法法定代理人对对麻醉方法，拟拟定的麻醉方方案，麻醉前前用药以及风风险与益处、费费用等真实情情况具有知情情的权利，患患者在知情的的情未垵要

9、求执行不不得分。未垵要求执行不不得分。服务流程秩序混混乱不得分。不尊重患者或法法定代理人知知情权，违背背患者或法定定代理人意愿愿或选择，不不得分。3分3分4分5分评价指标评价要点评价方法分值3、患者投诉与与纠纷处理。4、患者及其家家属教育与沟沟通。就诊环境管理。患者评估。况下有选择的权权利。2、科室应告知知患者及其法法定代理人麻麻醉方式，麻麻醉风险及应应对措施，特特殊器械或设设备和用药，并并签署书面“知情同意”3、保护患者的的隐私权，尊尊重民族习惯惯、宗教信仰仰。1、科室应建立立投诉渠道，并并有专人负责责处理投诉纠纠纷，并有记记录及整改意意见。1、医务人员应应尊重患者的的价值观和信信仰，以及维

10、维护患者和家家属权利。2、科室应向患患者及其家属属提供相关麻麻醉及镇痛知知识教育和指指导，支持其其参与诊疗活活动。1、科室应尽力力向患者提供供清洁、舒适适、安全的就就医环境。2、保护患者的的隐私。1、科室负责对对患者围麻醉醉期进行病情情评估管理。2、患者病情评评估的记录应应记入在麻醉醉记录单。无相应知情同意意记录的不得得分，无患者者或患者法定定代理人签字字的不得分。泄露患者隐私、视视其情节轻重重酌情扣分。科室未建立投诉诉渠道，无相相应记录及整整改意见不得得分，记录或或整改意见不不完善酌情扣扣分。不尊重患者价值值观或信仰，遭遭到患者或法法定代理人投投诉，不得分分。未向患者及其家家属提供相应应教育

11、或指导导，不得分。环境脏乱，遭到到病人投诉者者不得分。泄露患者隐私视视其情节轻重重酌情扣分。无患者病情评估估不得分。未记录评估结果果不得分。7分3分5分3分3分3分3分4分4分四、患者安全目目标与持续改改进（50分分）1、严格执行查查对制度，准准确识别患者者的身份。2、严格防止手手术患者、麻麻醉部位及麻麻醉方式发生生错误。提高用药安全。4、主动报告医医疗安全（不不良）事件，鼓鼓励患者参与与医疗安全活活动。1、在司理麻醉醉中，必须严严格执行查对对制度，应至至少同时使用用姓名、性别别、床号3种种方法确认患患者身份。2、建立使用“腕带”作为识别标标示的制度，作作为实施操作作、用药、输输血等诊疗活活动

12、时辨识病病人的有效手手段。1、择期手术在在手术医嘱下下达之时，手手术前的各项项麻醉准备工工作应全部完完成。2、建立麻醉部部位识别标志志制度。3、麻醉前再次次对手术患者者进行风险评评估和安全核核查，完成“手术安全核核查表”与“手术 风险险评估”中麻醉相关关部分内容。1、病区应建立立麻醉及精神神药物不良反反应的观察制制度和程序，并并上报。2、在开具与执执行注射剂的的医嘱（或处处方）时要注注意药物配伍伍禁忌。1、医护人员应应主动报告医医疗安全（不不良）事件。2、科室应建立立严重不良事事件的讨论和和报告制度。未执行查对制度度不得分，不不足3 种查查对制度酌情情扣分。手术患者无腕带带识别标示不不得分。术

13、前准备工作不不充分酌情扣扣分。无麻醉部位识别别标志制度的的不得分。无相关手术安全全核查与手术术风险评估的的制度与工作作流程不得分分。发生药物不良反反应未上报不不得分。出现药物配伍禁禁忌造成不良良后果不得分分。未主动上报视其其情节轻重酌酌情扣分。未建立严重不良良事件报告事事件不得分。4分4分4分5分10分5分4分4分5分评价指标评价要点评价方法分值3、建立差错事事故登记及分分析制度，有有登记分析簿簿；重视临界界事故。做好好术后随访记记录的登记。未建立差错事故故登记及分析析制度不得分分，记录不完完善酌情扣分分。5分五、麻醉质量与与持续改进（300分）1、由具备执业业资质的医师师、护士，按按照制度、

14、程程序与病情评评估结果为患患者提供规范范的服务。2、实行围麻醉醉期质量控制制，规避麻醉醉风险。麻醉前准备。麻醉期间管理理。1、科室执行三三级医师负责责制度。2、普通患者确确定手术后，司司理麻醉医师师根据病人病病情确定麻醉醉方式并执行行。3、急诊病人入入院后由当班班医师进行初初步评估，确确定麻醉方案案并执行。1、麻醉前麻醉醉医师必须访访视手术病人人，全面了解解病情和术式式，根据所获获资料进行麻麻醉前评估，包包括ASA分分级，有无困困难气道和椎椎管内麻醉及及神经阻滞的的可行性分析析。2、认真填写麻麻醉前访视记记录，选择麻麻醉方法，拟拟定麻醉方案案，确定手术术前用药，做做好麻醉前药药品、器材的的准备

15、。3、对围麻醉期期可能发生的的问题提出积积极的防范措措施。遇到疑疑难问题应向向上级医师和和科主任汇报报。4、麻醉前访视视意见和讨论论内容记录在在麻醉前小结结或病历上。5、病人术前准准备不足，应应予调整手术术时间，以确确保病人医疗疗安全。1、施行麻醉前前应再次评估估病情，应检检查拟施麻醉醉所需器械、监监测仪器、麻麻醉设备、麻麻醉药品、麻麻醉辅助药品品、急救药品品及急救设备备。2、麻醉医师在在实施麻醉期期间应自始至至终对病员进进行生命体征征变化的监测测。必须持续续地评估病员员呼吸和循环环功能，并根根据年龄、麻麻醉方式及手手术类别等，监监测病员意识识、镇痛状态态、肌松状态态、体温及尿尿量等项目。3、

16、麻醉医师应应在全麻期间间注意麻醉深深度调节，保保证病员安全全，消除病员员记忆，并根根据手术需要要调整麻醉深度度，努力为手手术创造条件件。4、麻醉期间应应按时、认真真、真实客观观地做好麻醉醉记录。包括括生命体征监监测、麻醉用用药的种类和和剂量及给药药时间；记录录麻醉操作及及手术重要操操作的实施和和结束时间；麻醉期间发发生的异常情情况及其治疗疗。未执行三级医师师负责制度不不得分。未按规定执行不不得分。未按规定执行不不得分。未按规定进行访访视不得分。未按规定填写访访视记录不得得分，记录不不完善酌情扣扣分。无相应的防范措措施不得分。未按规定执行不不得分。未按规定执行不不得分。未按规定内容执执行不得分。

17、未按规定执行不不得分。未按规定内容执执行不得分。未按规定内容执执行不得分。20分18分12分8分5分5分6分6分8分8分5分8分评价指标评价要点评价方法分值麻醉后管理3、麻醉术后回回访管理。4、执行临床路路径的过程中中必须遵循相相关医疗原则则，特别是核核心制度的落落实。5、麻醉结束后后及时完成麻麻醉小结，完完善麻醉记录录单。6、对术前病情情准备不足的的择期手术病病人，应予调调整手术时间间，以确保病病人生命安全全。1、麻醉结束后后，麻醉医师师应根据病员员恢复情况作作出评估。2、麻醉医师根根据术毕恢复复评估情况，按按照相关评定定标准决定病病员转送至麻麻醉后恢复室室、普通病房房或ICU。3、麻醉病人

18、的的转送：病人转送前，麻麻醉医师应提提前通知接收收病人的麻醉醉后恢复室、普普通病房或IICU需要准准备的仪器、设设备，如氧气气、吸引器、血血压表和其他他监测仪器等等；麻醉后病人应应由麻醉医师师等医护人员员护送，护送送中对病人应应给予适当的的监测或治疗疗。病人送至至麻醉后恢复复室、普通病病房或ICUU后应做好交交接班工作，并并由交接双方方对病人情况况进行再次评评估，作出书书面记录。如如经搬动致病病人开情况出出现明显波动动，需经处理理稳定后麻醉醉医师才能离离开。建立完善的麻醉醉术后回访制制度。2、普通病人应应在术后13天进行回回访，并作好好回访记录。3、危重病人已已发生或可疑疑有麻醉相关关并发症应

19、根根据病情增加加随访次数，并并与术者或病病室医师保持持联系和沟通通。4、对发生明显显麻醉并发症症的患者应及及时向麻醉科科主任汇报，并并及时实施干干预措施。1、交接班制度度：坚持岗位位交接，交班班内容包括病病人情况，麻麻醉经过，特特殊用药，输输血输液等。2、疑难病例讨讨论制度：对对危重、疑难难病例，必须须实施上级医医师咨询制度度，必要时应应在麻醉前实实施疑难病例例讨论。3、会诊制度：急诊会诊随随请随到，应应在10分钟钟内到达现场场，平诊会诊诊应在48小小时内完成；会诊医师应应安排本科室室住院及以上上职称医师会会诊。4、临床用血制制度：严格掌掌握输血指征征，成分输血血达到卫生部部要求；输血血前患者

20、应签签用血知情同同意书，并进进行输血全套套检查；血袋袋必须及时回回收；输血应应有记录。未按规定执行不不得分。未按规定执行不不得分。未进行评估不得得分。未按规定内容执执行不得分。未按规定执行不不得分。无术后访视制度度不得分。无访视记录不得得分，记录不不完善酌情扣扣分。未垵规定内容执执行不得分。未及时汇报不得得分，未采取取相应措施不不得分。未垵规定执行不不得分。未垵规定执行不不得分。未垵规定执行不不得分。未垵规定执行不不得分。6分5分10分8分12分5分15分18分12分10分10分10分10分评价指标评价要点评价方法分值5、严格执行病病历书写基本本规范。6、加强医患沟沟通，维护患患者权益。5、死

21、亡病例讨讨论制度：对对死亡病例，应应进行死亡病病例讨论，由由副主任医师师及以上职称称医师主持。1、麻醉记录必必须全面、准准确、客观真真实、清晰地地反映麻醉过过程。2、注意麻醉记记录书写的及及时性。3、对有上级医医师指导的麻麻醉，上级医医师应在审阅阅/修改记录录单后在麻醉醉记录单上签签名。1、司理麻醉医医师应在麻醉醉前访视病人人，详细交代代麻醉风险和和处理对策，并并按规定作签签署麻醉同意意书。2、特殊器械及及用药患者及及家属应有知知情权，并签签署知情同情情书。未垵规定执行不不得分。麻醉记录不完善善视其情况酌酌情扣分。未在规定时间内内完成麻醉记记录的，视其其情节轻重酌酌情扣分。无相应签名不得得分。

22、无相应知情同意意记录的不得得分，无患者者或患者法定定代理人签字字的不得分。无相应知情同意意记录的不得得分，无患者者或患者法定定代理人签字字的不得分。10分10分10分10分10分10分六、麻醉药品的的管理与持续续改进（200分）1、加强麻醉药药品管理，确确保麻醉及镇镇痛用药安全全。1、严格按照药药品管理法、麻麻醉药品和精精神药品管理理条例、麻麻醉药品临床床应用指导原原则和医院院有关麻醉药药品管理规定定，完善麻醉醉科麻醉药品品管理制度。2、麻醉药品由由麻醉医师处处方，凭处方方专人统一领领取。3、科室使用麻麻醉药品应设设立基数，实实行“专人负责、专专柜专锁、专专用处方、专专册登记”的管理办法法，定

23、期清点点，保证供应应。4、麻醉药品交交接，每班清清点，每班有有专人签名负负责。5、麻醉医师必必须坚持医疗疗原则，正确确合理使用麻麻醉药品，严严禁利用工作作之便为他人人或自己骗取取、滥用麻醉醉药品。6、使用麻醉药药品时应注意意检查，做到到过期药品不不用、标签丢丢失不用，瓶瓶盖松动不用用，说明不祥祥不用，变质质混浊不用，安安瓿破损不用用，名称模糊糊不用，确保保用药安全。未按相关规定执执行不得分。处方管理不符合合要求不得分分。未按相关规定执执行不得分。未按规定执行不不得分。违反相关规定不不得分。未按规定执行不不得分。24分24分60分40分26分26分评价指标评价要点评价方法分值七、医院感染防防控与

24、持续改改进。（1000分）1、根据国家有有关法律、法法规、规章和和规范、常规规，制定并落落实医院感染染管理各项规规章制度。2、麻醉医院感感染防控。3、教育与培训训。1、按照医院院感染管理办办法要求，落落实医院感染染管理规章制制度和工作标标准，严格执执行技术操作作规范和工作作流程。1、常规设备用用具按手术室室要求进行消消毒，每次麻麻醉操作前必必须严格执行行手卫生规范范。2、可重复使用用医疗器械的的清洗、消毒毒、灭菌管理理符合规范。一一次性医疗用用品、消毒药药械的管理符符合规范。3、麻醉机、呼呼吸机内部回回路按专用设设备要求，使使用后内部回回路必须用消消毒机进行有有效消毒。4、每月对麻醉醉准备室、

25、复复苏室空气、麻麻醉工作人员员手卫生以及及麻醉用物品品器具和设备备采样检测，其其结果应符合合医院消毒毒卫生标准要要求。5、严格执行医医疗废物及污污水分类管理理，标识清楚楚。1、医务人员必必须接受医院院感染培训每每年不少于44学时。医院感染管理规规章制度落实实不到位不得得分。未按规定执行不不得分。未按规定执行不不得分。未按要求进行消消毒不得分。未按要求进行采采样不得分。未按规定进行分分类管理不得得分。15分12分12分13分20分13分八、继续教育与与培训（500分）1、建立完善的的继续教育与与培训制度，不不断提高麻醉醉医师的诊疗疗技术水平。1、麻醉医师每每年至少参加加1次麻醉医医学相关继续续医

26、学教育培培训项目的学学习，不断加加强知识更新新。2、麻醉医师每每年对麻醉操操作技能进行行定期培训，促促进知识不断断更新。3、麻醉医师每每年至少参加加1次以上麻麻醉意外事件件的相关技能能演练，并有有记录。4、麻醉医师应应经过规范化化的相关学科科轮转培训。抽查医护人员相相关理论掌握握情况视其情情况酌情扣分分。抽查医护人员相相关操作掌握握情况视其情情况酌情扣分分。未按规定执行不不得分。未按规定执行不不得分。12分12分13分13分九、专科医疗质质量与持续改改进。（1000分）1、麻醉技术规规范。2、三级医院评评审指标。3、“医疗技术术综合指数”。1、能24小时时满足临床需需要。2、严格掌握麻麻醉及镇

27、痛适适应证及禁忌忌证。3、积极开展麻麻醉新技术及及监测技术。1、科室必须完完成三级医院院评审技术指指标。1、完成医院“医疗技术综综合指数”要求。不能满足临床需需要视其情况况酌情扣分。不能严格掌握指指征不得分。未按要求积极开开展项目的不不得分。未完成规定项目目的酌情扣分分、未达要求酌情扣扣分。15分15分10分30分30分手术室医疗质量量评价体系与与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（550分）1、严格执行医医疗卫生管理理法律、法规规和规章。2、建立健全各各项规章制度度和岗位职责责。3、医务人员严严格遵守医疗疗卫生管理法法律、法规、规规章、诊疗护护理规范和常常规。4、制定本科室室突

28、发事件，应应急预案（医医疗和非医疗疗事件）及医医疗救援任务务。1、无非卫生技技术人员人事事诊疗活动。2、所有在科室室执业的医师师、护士均已已注册。3、执业医师、护护士无超范围围执业。4、无虚假、违违法医疗广告告。5、根据手术间间配备足够数数量的手术室室护士。6、在一切医疗疗行为中无收收受红包。7、在一切医疗疗行为中无收收受回扣。1、科室制定有有健全的规章章制度和各级级各类员工岗位职责，手手术室核心制制度重点是：人员进出管管理制度（参参观制度等）；消毒隔离制制度；查对制制度；病人安安全管理制度度；（包括接接着转运安全全、手术病人人评估、手术术病人和手术术部位的核对对、手术体位位安全等）；标本处理

29、制制度；手术器器械管理制度度；交接班制制度；感染手手术管理制度度、接台手术术管理制度；手术登记记记录制度。其其他还包括手手术分级制度度；分级护理理制度；病历历书写基本规规范与管理制制度；临床用用血审核制度度；交接班制制度；差错事事故登记报告告制度；手术术器械及物品品借用制度；职业安全防防护制度；物物品进出和管管理制度；仪仪器管理制度度等。本岗位的工作人人员熟知其工工作职责与相相关规章制度。重重点是中华华人民共和国国执业医师法法、中华华人民共和国国传染病防治治法、医医疗故事处理理条例、医医院工作制度度、突发发公共卫生事事件应急条例例、医疗疗废物管理条条例、中中华人民共和和国护士管理理办法，以以及

30、麻醉药药品和精神药药品管理条例例、医院院感染管理办办法。1、医务人员在在临床的诊疗疗活动中能遵遵循与其执业活动相关关的主要法律律、法规、规规章、诊疗护护理规范和常常规。制定有本科室突突发事件应急急预案和医疗疗救助预案。有停停水停电、紧紧急手术绿色色通道、急用用手术器械处处理、多台急急诊手术等各各种突发事件件的应急处理理预案，并定定期进行模拟拟演练。2、有相关上级级主管部门的的联系渠道。使用非卫生技术术人员从事诊诊疗活动的，当当月质控考评评为零。有一名执业的医医师或护士未未注册的，当当月质控考评评为零。发现一起执业医医师或护士超超范围执业的的，当月质控控考评为零。发布虚假、违法法医疗广告的的，当

31、月质控控考评为零。不符合人事处、护护理部规定要要求的酌情扣扣分。凡出现此类情况况此，当月质质控考评为零零。凡出现此类情况况此，当月质质控考评为零零。科室规章制度、岗岗位职责不完完善，酌情扣扣分。核心制制度缺失的不不得分，少一一条扣1分。每月随机抽查医医护人员12名，不熟熟悉相关制度度者，酌情扣扣分。发现医护人员在在诊疗过程中中未能遵循医医疗卫生管理理法律、法规规、规章、诊诊疗护理规范范和常规的，酌酌情扣分。无相应预案不得得分。无联系渠道酌情情扣分。10分6分8分7分5分评价指标评价要点评价方法分值5、建立卫生专专业技术人员员梯队建设制制度、继续教教育制度并组组织实施。1、科室有专业业技术人员梯

32、梯队建设目标标、制度和实实施措施。2、科室有专业业技术人员继继续教育的培培训计划和实实施目标。3、每年对本科科室专业技术术人员的专科科技术、科研研、继续教育育进行考评。无科室梯队建设设目标、制度度和实施措施施的酌情扣分分。无科室继续教育育培训目标和和实施目标的的酌情扣分。未进行考评的不不得分。4分5分5分二、患者服务与与持续改进（550分）1、医疗服务的的可及性与连连贯性。2、维护患者的的合法权益，加加强患者家属属或代理人沟沟通，创造和和谐医疗环境境。3、患者投诉与与纠纷处理。4、患者评估。1、各项医疗活活动均符合法法律、法规、条条例、部门规规章和行业规规范的要求。2、应尽力使患患者从术前、术

33、术中和术后保保持连贯性。1、科室应尽力力向患者提供供清洁、舒适适、安全的就就医环境。2、保护患者的的隐私、尊重重民族习惯、宗宗教信仰。3、医务人员应应尊重患者的的价值观和信信仰，以及维维护患者和家家属的权利。1、科室应建立立投诉渠道，并并有专人负责责处理投诉纠纠纷，并有记记录及整改意意见。1、手术室配合合临床科室做做好患者围手手术期病情评评估。2、患者评估的的结果应记录录在相应病历历记录中。未垵要求执行不不得分。服务流程秩序混混乱不得分。环境脏乱，遭到到病人投诉者者不得分。泄露患者隐私、视视其情节轻重重酌情扣分。不尊重患者价值值观或信仰，遭遭到患者或法法定代理人投投诉，不得分分。科室未建立投诉

34、诉渠道，无相相应记录及整整改意见不得得分，记录或或整改意见不不完善酌情扣扣分。无患者病情评估估不得分。未记录评估结果果不得分5分6分6分6分6分8分5分8分四、患者安全目目标与持续改改进（100分）1、严格执行查查对制度，准准确识别患者者的身份。2、严格防止手手术患者、麻麻醉部位及术术式发生错误误。1、在各类诊疗疗活动中，必必须严格执行行查对制度，应应至少同时使使用姓名、性性别、床号33种方法确认认患者身份。2、建立使用“腕带”作为识别标标示的制度，作作为实施操作作、用药、输输血等诊疗活活动时辨识病病人的有效手手段。3、手术室重点点做好手术病病人相关信息息查对，手术术用药用血查查对，手术标标本

35、查对，手手术过程中器器械查对等，维维护患者利益益，防范医疗疗风险。1、择期手术在在手术医嘱下下达之时，表表明该手术前前的各项准备备工作已经全全部完成。2、建立麻醉部部位识别标志志制度。3、严格执行多多部门共同合合作制定的手手术安全核查查与手术风险险评估制度与与工作流程。未执行查对制度度不得分，不不足3 种查查对制度酌情情扣分。手术患者无腕带带识别标示不不得分。未执行查对制度度不得分。术前准备工作不不充分酌情扣扣分。无手术部位识别别标志制度的的不得分。无相关手术安全全核查与手术术风险评估的的制度与工作作流程不得分分。6分6分10分6分7分10分评价指标评价要点评价方法分值提高用药安全。4、防范与

36、减少少患者跌倒、坠坠床事件发生生，防范与减减少患者压疮疮发生。5、主动报告医医疗安全（不不良）事件，鼓鼓励患者参与与医疗安全活活动。1、病区应建立立药物使用后后不良反应的的观察制度和和程序，并上上报。1、建立跌倒、坠坠床报告制度度与措施，并并有处理流程程或预案。2、建立手术患患者压疮风险险评估与报告告制度，有压压疮诊疗及护护理规范。3、认真实施有有效的预防压压疮护理。1、医护人员应应主动报告医医疗安全（不不良）事件。2、科室应建立立严重不良事事件的讨论和和报告制度。3、建立差错事事故登记及分分析制度，有有登记分析簿簿；重视临界界事故。做好好术后随访记记录的登记。发生药物不良反反应未上报不不得分

37、。未建立相应报告告制度与措施施不得分。无相应评估与报报告制度不得得分。出现不良后果视视其情况酌情情扣分。未主动上报安全全（不良）事事件造成不良良后果视其情情节轻重酌情情扣分。未建立严重不良良事件报告制制度不得分。未建立差错事故故登记及分析析制度不得分分，记录不完完善酌情扣分分。8分8分7分7分7分8分10分四、急诊手术质质量管理与持持续改进（550分）1、加强急诊手手术室质量管管理，保障急急诊手术安全全。1、设立独立的的急诊手术室室，急诊手术术人员相对固固定，独立排排班。2、急诊手术室室能24小时时满足临床需需要。3、急诊手术室室应有具体的的负责人，负负责急诊手术术室的质量控控制。4、急诊手术

38、室室质量控制符符合手术室质质量控制要求求。5、急诊手术室室医院感染防防控符合手术术室医院感染染防控要求。未垵规定执行不不得分，抽查查排班表，不不符合规定的的酌情扣分。未垵规定执行不不得分。未垵规定执行不不得分。未垵规定执行不不得分。未执行医院感染染防控相关要要求酌情扣分分。8分8分10分12分12分五、手术室质量量管理与持续续改进（2550分）1、做好手术病病人术前准备备，严格执行行患者术前评评估和查对工工作，规避手手术风险。1、手术室负责责手术病人、手手术间、手术术人员的工作作安排。择期手术按按照手术类别别、手术间洁洁净度分级等等要求分配和和安排。2、择期手术应应在术前一天天送手术通知知单，

39、并做好好手术器械及及物品的准备备。3、做好手术前前病人的查对对，包括病人人各种信息、诊诊断、手术名名称、手术部部位、侧向、手手术方式、输输血全套的结结果、药物过过敏试验结果果、术中使用用药物、病房房带入的药物物、X线片及及术中标本的的检验单等。4、根据病情种种类和手术方方式及麻醉方方式，认真评评估患者病情情、手术受压压部位皮肤情情况以及手术术中可能采取取的治疗措施施和准备器械械物品。必要要时运用压疮疮量表进行评评估，采取针针对性的保护护措施。未做好术前工作作安排不得分分。未垵相关规定执执行不得分。未做好术前查对对不作不得分分。未做好相应评估估不得分，评评估内容不完完善视其情况况酌情扣分。8分5

40、分10分10分评价指标评价要点评价方法分值2、无菌手术器器械质量确认认与数量的清清点。3、手术中用药药和用血的查查对。4、手术病人术术中安全管理理。1、手术全过程程严格遵守无无菌技术操作作原则。2、手术开始前前、关闭体腔腔前、体腔完完全关闭后，皮皮肤完全缝合合后，对手术术台上所有的的手术器械、敷敷料及特殊用用物进行器械械数量、化学学指示卡与移移植标识的核核对。3、由手术护士士、手术医师师和麻醉医师师三方共同核核对，按照手手术护理单的的器械栏目逐逐一进行核对对记录并分别别签名。对容容易脱落的螺螺钉、螺帽分分别登记。4、器械台上器器械摆放安全全，使用方便便，便于清点点及确保不易易污染。5、手术过程

41、中中增减的物品品应及时清点点并记录，手手术台上失落落和物品，及及时放于固定定位置，以便便清点。6、进入体腔内内的纱布类物物品，必须有有显影标记。7、关闭体腔前前发现点数物物品与术前数数目不相符时时，应及时告告知手术医生生并不得关闭闭体腔，认真真查找。同时时必须记录及及分析发生的的可能原因及及改进措施。1、根据医嘱用用药，用药前前严格按照“三查七对”原则执行。2、手术过程中中执行口头医医嘱用药时要要当场复述确确认药品名称称、剂量、用用药时间、用用药途径并做做好记录。术术后及时通知知医生补开医医嘱。3、手术台上有有两种以上药药物时应使用用不同的容器器盛放，并做做好标记，以以免混淆。4、取血者要认认

42、真核对取血血单上病人的的姓名、住院院号、血型与与病历是否相相符和所取血血液的种类。5、输血前麻醉醉医生和巡回回护士共同仔仔细核对输血血相关信息。6、输血过程中中密切、观察察病人反应，发发现异常立即即停止输血，及及时处理。7、血袋在手术术间保留到病病人离开，注注明科室、病病人姓名及时时间，送血库库存放24小小时。1、术前病人的的体位摆放正正确，安全约约束病人。2、根据病人手手术时间、受受压部位、皮皮肤情况使用用抗压软垫和和其他防护措措施。3、全身麻醉病病人术毕复苏苏期，予以适适当约束，护护士要在旁边边守护，防止止病人坠床摔摔伤。配合麻麻醉医师送病病人到复苏室室。未按相关规定执执行不得分。未按相关

43、规定进进行核对不得得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定进进行显影不得得分。未按相关规定执执行不得分。无无分析记录及及改进措施不不得分，记录录不完善视其其情况酌情扣扣分。未按相关规定执执行不得分。未做好记录不得得分。未按相关规定进进行核对不得得分。未按相关规定进进行核对不得得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。8分10分8分8分8分8分10分7分8分6分8分8分10分6分7分8分10分评价指标评价要点评价方法分值5

44、、手术标本管管理。6、手术术后管管理。4、严格按照操操作技术规范范使用电外科科系统，正确确选择负极板板的种类和放放置的部位。1、严格执行标标本留取及送送检的交接制制度。2、手术中切除除切除的任何何组织未经手手术负责医师师许可不得遗遗弃或私自取取走。3、术中切下的的组织随时做做好标记，防防止弄错病人人、弄错部位位。4、安全存放标标本，确保标标本不丢失、不不变质、不毁毁损。5、负责送标本本的人员再次次再次核对留留取标本的名名称、数量及及登记情况，确确定无误后送送病理科。1、术毕手术间间及时进行清清理消毒，手手术室工作区区域内留有患患者及其血液液、体液的设设施、仪器设设备、物体表表面、台面等等进行清

45、洁处处理。2、术后手术器器械置于密闭闭箱内送消毒毒供应室统一一管理，若在在手术室处置置，则应按照照相应处置验验收标准执行行。3、手术后废物物、废水严格格按照医疗疗废物处理条条例分类管管理，标识清清楚。4、术后标本安安全存放，由由专人负责送送检，并对留留取标本进行行登记。5、术后应对手手术间各种监监测及使用器器械及设备进进行检测，使使其处于功能能状态。未按相关规定执执行不得分。未执行相应交接接制度不得分分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规

46、定执执行不得分。未按规定执行不不得分。10分7分7分7分8分7分8分7分7分7分7分六、护理质量与与持续改进（200分）1、加强手术室室管理工作，为病员提供供清洁、整齐齐、安静、安安全及舒适的的就医环境。2、护理工作制制度、护士的的岗位职责，工工作标准、流流程和技术操操作规程。1、手术室环境境整洁、安全全、保持肃静静，无大声喧喧哗。2、护理人员行行为规范，仪仪表整洁，举举止稳重，符符合职业要求求。3、对待病人热热情、礼貌、耐耐心、细心、协协助解决各种种身心问题。4、护士长管理理到位，工作作有计划及总总结，资料记记录规范。5、区域布局合合理，“三区”划分标识清清楚，流程符符合要求。1、护理部下发

47、发的护理工作作制度、岗位位职责、操作作规程按要求求组织学习，科科室开展新业业务、新技术术建立操作规规程及时，操操作规程有补补充、有修改改，体现护理理业务水平的的提高和工作作的持续改进进。2、护士知晓相相关护理核心心制度、岗位位职责、操作作规程。达不到规定要求求的扣1分。不符合要求各扣扣1分。未达到规定要求求的扣1分。无工作计划及总总结各扣2分分；护士长资资料记录不规规范或记录不不全各扣1分分。达不到规定要求求的不得分。未按要求组织学学习的每项扣扣0.5分，手手术配合流程程建立不及时时扣0.5分分，无补充、无无定期修改的的酌情扣0.5分。现场询问3名护护士，上述内内容掌握不全全每人扣1分分。2分

48、2分4分8分4分10分6分评价指标评价要点评价方法分值3、护理人员严严格执行护理理技术操作规规范和常规，加加强“三基三严”培训及专科科技能培训，合合格率达1000%。4、手术室工作作以病人为中中心，设置符符合效益原则则，人力资源源配置专业化化；主动配合合临床，保证证临床工作需需要；有效落落实护理核心心制度，确保保病员的安全全，提高护理理工作质量。5、加强对急救救药品及器材材的管理，抢抢救设备、设设施齐全完好好，急救仪器器处于备用状状态。6、加强护理缺缺陷管理，制制定并实施不不良事件报告告和3、护士落实护护理制度、岗岗位职责、操操作规程。4、护士有效落落实查对制度度、交接班制制度、病历书书写规范

49、与管管理制度、危危重病人抢救救制度等核心心制度。5、各级护理人人员岗位职责责明确，按工工作质量标准准落实到位。1、科室有护理理人员“三基三严”培训及考核核计划，措施施有落实，有有记录。2、“基本理论论、基本知识识、基本技能能”合格率达1100%。1、护理人员经经过专业培训训，手术业务务配合熟练，能能满足临床需需要。2、临床护理工工作体现人性性化服务，保保护病人的隐隐私。手术前前实行告知义义务。3、术前访视率率达100%。4、严格执行病病人核查制度度，手术物品品做到清点“五查对”有术中输液液、输血、用用药及药敏试试验严格查对对，记录完整整。5、库房物品放放置规范，标标识清楚，账账目相符，各各种高

50、质物品品专人管理，无无责任性遗失失及损坏。6、仪器、设备备做到“四定”，性能良好好，无责任性性遗失及损坏坏。7、医疗应急系系统转运正常常，具有双路路供电系统，保保证手术需要要。8、内用药、外外用药分柜放放置，标识清清楚。9、手术器械准准备合格率1100%。10科室有质控控自查记录，对对存在的问题题有分析、改改进措施和效效果反馈，记记录完整。1、各病区的抢抢救药品、器器材齐备，抢抢救车中药品品器材、吸痰痰器、呼吸器器、氧气枕是是否处于备用用状态。2、抢救车实行行专人管理，物物品、药品定定位放置，数数量固定，补补充及时。3、急救药品保保存规范，无无裸装，无变变质及过期，基基数固定，有有交接、有记记

51、录。4、保证护理人人员对急救仪仪器能正确操操作。1、手术室有重重点护理环节节的管理制度度、应急预案与处理程序序，重点包括括输血反应、用用药错现场询问3名护护士，上述内内容掌握不全全每人扣1分分。现场查看落实各各项核心制度度的情况，未未落实扣1分分，落实有缺缺陷扣0.55分。现场抽查3名护护士，执行有有缺陷的每人人扣1分。科室无相关培训训及考核计划划的每项扣11分；无培训训、考核原始始资料扣1分分；记录不规规范扣0.55分。现场抽考护士“三基三严”情况，1人人不合格扣11分。护理人员手术业业务配合不熟熟练扣1分。未实行分床护理理的不得分，未未体现以病人人为中心或不不充分的酌情情扣0.51分。执行

52、有缺陷的每每一项扣2分分，记录不完完整扣1分。物品放置不规范范扣1分，高高质物品管理理不到位，有有责任性遗失失及损坏不得得分。未达到规定要求求的扣122分。未达到规定要求求的扣122分。不符合要求的扣扣1分。未达到规定要求求的不得分。无自查原始资料料扣1分，对对存在问题无无分析、无改改进措施和效效果评价扣22分，无记录录扣1分。未达到规定要求求的每一项扣扣一分。未达到规定要求求的每一项扣扣一分。急救药品过期、变变质不得分；未按规定要要求管理扣11分；未做到到班班交接扣扣1分。抽查3名护士，未未达到要求的的扣0.51分。无管理制度、应应急预案与处处理程序的不不得分，不符符合要求的各各扣0.5分分

53、。4分4分6分12分8分6分8分4分6分4分4分2分4 分4分4分4分6分6分6分评价指标评价要点评价方法分值和管理制度。7、贯彻落实医医院感染管理理办法和相相关技术规范范，加强重点点环节的医院院感染控制工工作，有效预预防和控制医医院感染。误、输液反应、药药物不良反应应。2、制定预防不不良事件的防防范措施，上上报制度及流流程，不良事事件报告率1100%.3、护士认真执执行医嘱，手手术记录及时时、准确，有有签名。4、药品分柜放放置，标识明明确。5、严格执行查查对制度。有有手术核查制制度和手术风风险评估制度度，并有效落落实。6、输血前核查查制度，输血血操作规范，输输血过程实施施监测并有记记录。7、

54、术前认真评评估患者，积积极采取措施施，预防压疮疮发生。1、护士正确掌掌握控制医院院感染的相关关知识、基本本措施、标准准预防、消毒毒隔离技术操操作，并有效效实施。2、护士严格遵遵守无菌技术术操作规程，无无菌技术操作作合格率1000%。3、各类手术安安排符合要求求， 无菌区区封闭式管理理，非工作人人员不得进入入。4、各种消毒监监测达标，资资料齐全，记记录完整。5、无菌物品及及无菌液体包包装完整，专专柜放置，无无过期及破损损。6、使用中的消消毒液体有监监测，有标识识，无过期。7、有职业防护护制度和措施施，并有效落落实。8、术后物品处处置规范，特特殊感染物处处理符合国家家要求。无不良事件的防防范措施，

55、上上报制度及流流程的不得分分；隐瞒不报报者不得分。操作中查对制度度执行不到位位，每人扣11分；医嘱漏漏执行扣2分分。执行有缺陷扣11分。无制度不得分，执执行有缺陷的的每项扣1分分。有一项未达到要要求的扣1分分。术前未评估患者者，未积极采采取措施，病病人有发生烫烫伤、坠床、非非难免压疮不不得分。抽查3名护士不不熟悉上述内内容或执行有有缺陷，每人人每项扣1分分。执行有缺陷的酌酌情扣2分。执行有缺陷的酌酌情扣2分。监测未达标不得得分；资料记记录不全扣11分。未达到规定要求求的不得分。消毒液过期不得得分；监测不不合格不得分分；标识不清清扣1分。无制度不得分，执执行有缺陷扣扣1分。特殊感染物处置置不符合

56、要求求不得分；术术后物品处理理不规范扣11分。4分2分2分6分4分6分6分4分4分4分2分4分3分3分七、医院感染防防控与持续改改进（200分）1、根据国家有有关法律、法法规、规章和和规范、常规规，制定并落落实医院感染染管理各项规规章制度。2、手术室环境境医院感染防防控。1、按照医院院感染管理办办法要求，落落实医院感染染管理规章制制度和工作标标准，严格执执行技术操作作规范和工作作流程。1、手术室区域域划分符合要要求，标识清清楚，环境卫卫生学检测合合格。2、手术室设立立独立的隔离离手术间，隔隔离手术间应应靠近手术室室入口处，用用于感染患者者的手术。3、接台手术时时应对手术间间及手术台面面进行清洁

57、、消消毒处理。4、术中被手术术病人血液或或体液污染的的地面和台面面应根据感染染类型进行选选择消毒、灭灭菌，避免污污染扩散。医院感染管理规规章制度落实实不到位不得得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。7分8分7分7分7分评价指标评价要点评价方法分值3、手术室人员员与物品进出出医院感染防防控。4、手术器械及及物品的医院院感染防控。手术器械的日日常医院感染染防控要求。无菌手术器械械及物品医院院感染防控。5、手术室空气气净化符合医医院消毒卫生生标准执行行。6、定期对环境境空气质量进进行检测，每每月对手术间间的空气、物物体表面进行行生

58、物监测一一次，工作人人员洗手效果果每月一次，取取样数量和结结果符合要求求，洁净手术术部位综合性性指标测定每每年抽检一次次，结果符合合相关规定要要求有记录。1、手术人员进进入手术室：由专用通道道进行手术室室。洁净区和和清洁区工作作的人中不得得直接进入污污物清洗区。2、严格控制其其他人员进入入手术室。参参观人员必须须经主管部门门批准，按指指定手术间参参观手术，不不得随意走动动和出入，不不得距手术台台过近，应与与手术者和手手术无菌台保保持30cmm以上的距离离。3、手术患者经经平车推入手手术室，运送送病人的内、外外平车必须严严格区分使用用，平车每天天清洁消毒并并更换被服。4、手术使用无无菌物品经洁洁

59、净走廊进入入手术室。手手术后的废物物进入污染区区。5、手术室门、分分区隔断门保保持关闭状态态，按规定设设置相应专用用通道。1、手术器械及及试剂的采购购必须有无无菌检测合格格报告或卫卫生许可证书书，由医院统统一验证后手手术室方能领领取和保管。2、根据不同器器械的性能要要求，对手术术器械进行分分类登记管理理，并正确放放置。3、手术器械包包标识清晰、项项目齐全，由由消毒供应中中心负责高压压蒸气灭菌的的器械包和敷敷料包还需要要有灭菌炉次次等标识。4、腔镜类手术术器械（硬镜镜与软镜）的的清洗、存放放符合相关技技术规范的要要求。5、精密、易损损坏及价格昂昂贵的手术器器材专人保管管、定期检查查及保养。6、外

60、来手术器器械必须重新新清洗、包装装、灭菌。用用后须清洁。1、无菌手术器器械及物品必必须一用一灭灭菌。2、无菌器械存存放环境和条条件符合卫生生部消毒技技术规范要要求。3、术前无菌手手术器械包必必须在手术间间环境和空气气清洁后放入入。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定进进行相应监测测不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未进行相应分类类登记不得分分，放置不合合理不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分