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表疫苗接种情况核查记录表（2-6岁儿童）考核的接种单位名称：入户社区范围/托幼机构名称:编a儿童姓名父/母姓名联系 出生日期（年/月/日）疫苗接种完成情况（打“ ）备注乙肝疫苗 第8剂百白破疫 苗第生剂含麻疹成分疫 苗第2剂甲肝疫苗12345678910总计（人数）考核时间： 年 月 日考核人：考核单位相关负责人签字（盖章）：填表说明：在辖区内抽查20名26岁儿童（入户抽查10名、幼儿园抽样10名），抽取的儿童应在本地居住满3个月。收集儿童的基本信息，在基层卫生机构核查儿童预防接种信息。学校名单需覆盖辖区所有学校，由当地教育部门协助提供。表3.322疫苗接种情况核查记录表（7岁儿童）考核的接种单位名称：小学名称:编 g儿童姓名父/母姓名联系 出生日期（年/月/日）疫苗接种完成情况（打，）备注脊灰疫苗第4 剂流脑A+C疫苗第2剂乙脑疫苗 减毒第2 剂（或灭活第4剂）白破疫 苗12345678910总计（人数）考核时间：年 月 日考核人：考核单位相关负责人签字（盖章）：填表说明：在辖区内随机抽查1所小学，抽查2（）名7岁儿童，抽取的儿童应在本地居住满3个月。收集儿童的基本信息，在基层卫生机构 核查儿童预防接种信息。

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