急诊中心疾病护理常规

1、急诊中心疾病护理常规第一节 急诊中心疾病一般护理常规.病情评估与观察 密切观察神志、生命体征，按时测量T、P、R、Bp,及时记录病 情变化，有异常情况及时通知医生，及时判断可能发生的原因并及时处理。.病症护理首先护士应独立或配合医师保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。 熟悉各类仪器和抢救设备，并使其保持完好备用状态。出现危重病症时，立即配合医生抢 救，随时做好抢救准备。.抢救记录 建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量 及生命体征等。.活动与休息卧床休息，根据病情取舒适卧位，适当活动。.基础护理预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。.安全护理 昏迷或者烦躁不安

2、患者坠床和碰伤，应给予安全防范，并要有专人陪护。.心理护理 根据患者社会文化背景、心理需要进行针对性的心理疏导，给予患者情 感上的支持。.健康教育 病情稳定后，做好心理护理和卫生宣教，保持大便通畅，防止用力排便, 增加心脏负担。.饮食护理 低盐低脂饮食，进食不宜过饱，少食多餐。有无口渴感，行多功能监护及心电图检查。三）急诊处置及护理.分析休克的原因，明确休克类型，首先对症处理，解除威胁生命的迹象。.保持呼吸道通畅，如喉头水肿紧急行环甲膜穿刺或气管切开。.根据缺氧状况选择合适的氧疗方式，必要时气管插管行呼吸机辅助呼吸。.循环管理：迅速以18G以上留置针建立两条静脉通路，快速补液，并根据休克类型.

3、给予药物对症及支持治疗。（1）快速充分扩容并酌情使用血管活性药物，必要时备血输血治疗，并注意纠酸。（2）如有明显外伤出血，迅速给予加压包扎以控制出血。（3）有条件可行动脉置管，进行有创血压监测，指导治疗并评估效果。（4）严密监测CVP,以利于控制补液量及速度。5.完善相关检查：根据患者病史、诱因及可能的病因，选择相关检查工程，如血、尿、 粪常规、血气分析、心肌酶谱、电解质、X线、B超，必要时行CT检查。（1）留置导尿，记录出入量。（2）密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。（3）严密观察病情变化，观察血压、心率改善情况，注意追踪检查结果，密切医护沟 通，（4）确

4、保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，随时做好CPR和气管插管的准 备，并严密监测DIC和多器官衰竭的发生。十四、急性中毒急救护理常规-）洗消与体位：撤接触中毒者迅速脱去污染的衣物，用温水清洗受污染的皮肤， 注意给患者保暖；取平卧位，头偏向一侧，烦躁不安者注意立起床栏。-）患者评估.评估毒物性质：询问病史、毒物接触史，初步判断为何种毒物。.评估患者病情，观察患者意识、面色、瞳孔，皮肤及粘膜颜色，行多功能监护，同 时发现是否有特殊气味。三）急诊处置及护理.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物，根据病情选择氧疗方式，必要时气管插管。.循环管理，套管针迅速建立静脉通路：（1）特异解毒剂的应用，必要时

5、利尿治疗，促进毒物的排出。（2）对症支持治疗及并发症的治疗。.经消化道吸收者，明确毒物性质，选择催吐、洗胃、导泻、牛奶蛋清口服或鼻饲； 洗胃时注意观察洗出的胃内容物，必要时反复洗胃，防治中毒的反跳现象，严重者给予透析。.根据可能的中毒的病因，进行特异性的化验检杳，同时完善相关检杳，如肝肾功能、 血常规、电解质。.必要时留置导尿。.密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪；告 知患者经胃肠道吸收或呕吐频繁者，暂禁食。.严密观察病情变化，对症处理，预防并发症；及时追踪检查结果，密切医护沟通， 确保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。十五、中暑急

6、救护理常规一）环境与体位：通风良好，环境温度22 -25,脱去衣物；休克患者采取平卧位， 头偏向i侧。二）患者评估.询问患者病史及诱因，评估意识、面色、体温、瞳孔及有无抽搐。.立即行多功能监护。三）急诊处置及护理.保持呼吸道通畅，选择合适的氧疗方式，必要时气管插管行呼吸机辅助呼吸。.循环管理：套管针建立两天静脉通路（1）必要时药物降温治疗（具体见降温治疗）。（2）并发症的观察与治疗：如昏迷、心律失常、低血压、肾功衰等。.降温治疗：治疗目标为1小时内将直肠温度降至37.8C38.9C。（1）体外降温：移至通风好的低温环境（22 C25）,有条件者使用冰毯，头部放冰 帽。（2）大血管区放置冰袋；用

7、加入少量乙S? （5%10%）的冰水擦浴。无循环虚脱患者 可将其机体浸入2730水中。（3）体外降温无效者，可用冰盐水进行胃或直肠灌洗。（4）必要时药物降温治疗（冬眠疗法）。用4c液体（注意滴数）：热、昏迷、及抽搐 一一冬眠I号；热、昏迷而无抽搐一一冬眠II号，高热、无昏迷及抽搐一一冬眠III号。.完善相关检查：电解质、血气、血糖，肝肾功能、凝血功能，必要时行CT及脑脊液 检查。.留置导尿，监测尿量。.密切监测降温效果，每15-30分钟测量体温（最好是肛温）一次，根据温度变化调 整降温措施。当体温到达38时不要继续降温，但要严密观察体温变化。.惊厥的护理：床栏保护，防止坠床和碰伤；为防舌咬伤，

8、床边应备开口器与舌钳。.皮肤护理：高热大汗者应及时更换衣裤及被褥，注意皮肤清洁卫生，定时翻身防止 压疮。.密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。.严密观察病情变化，对症处理；及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救 药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。十六、电击伤急救护理常规一）体位：立即必须切断受害者与电源之间的接触，施救者需注意勿日直接用手接触受 害者；绝对卧床休息，平卧，头偏向一侧，维持有效呼吸，清除呼吸道分泌物。二）患者评估.观察意识、面色，如颈动脉脉搏及呼吸功能；立即行多功能监护，如出现室颤或无 脉性室速立即予除颤。.评估有无非自

9、主的肌肉收缩、癫痫发作，及肌肉或其他组织的热、电化学伤。.评估有无继发于电休克导致的脱臼、脊椎或其他骨折。三）急诊处置及护理.保持呼吸道畅通，假设无自主呼吸，或发生心博停止，那么应立即采取心肺复苏。.鼻导管或面罩吸氧，保持血氧饱和度在95%以上。.循环管理，套管针建立2条静脉通道（1）输液原那么在进行输液治疗时，主要依据患者每小时尿量，周围循环情况及中心 静脉压而进行调整。电击伤患者，特别是有过心跳骤停或心电图异常的患者，输入量应适当 控制，以防止输液过多，加重心脏负担。对于烧伤患者，常有大量渗液，需立即补液，时间 从受伤时算起，根据烧伤面积、深度及体重计算，并根据血压、尿量、中心静脉压等调整

10、， 保证每小时尿量1. 5-2ml/kg/hp（2）补液，维持循环稳定，同时予以对症治疗。（3）疼痛严重者,遵医嘱给予吗啡镇痛,吗啡3mg, iv, q3-5min重复至疼痛明显减轻.（4）抗感染治疗。.相关检查及治疗：对所有电击伤的基本检查应包括：心电图、心肌酶、全血细胞计 数、尿液分析，特别是肌球蛋白测定。假设有任何心肌受损的征象、心律不齐或胸痛那么应作 12小时心脏监护。假设出现意识状态恶化，那么应作CT或磁共振扫描，以排除颅内出血。.根据病情给予患者留置导尿，观察尿液的量、颜色和性状，记录24小时尿量。及时 了解肾功能情况。.全身系统检查，进一步检查外伤情况。尤其注意有无颈椎骨折，必要

11、时予以颈托固 定。观察伤肢水肿严重程度，肢端动脉搏动情况以及伤口渗血、渗液、局部血循环情况，根 据医嘱给予TAT注射。.密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。.严密观察病情变化，对症处理：及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救 药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。第三节急诊中心常见诊疗技术护理常规一、洗胃术操作常规-）明确适应症、禁忌症适应症：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食品中毒等。禁忌症：.强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒，吞服石油制品、肝硬化伴食管底静脉曲张， 胸主动脉瘤，近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等

12、，严重心肺疾患。.中毒诱发惊厥未控制者。.乙醇中毒，因呕吐反射亢进，插胃管时容易发生误吸，应慎用胃管洗胃术。二）评估患者. 了解病情、意识，服用毒物的名称、剂量及时间。.危重患者应保证呼吸通畅，再行洗胃，必要时应先行心电监护，建立静脉通道，以 便及时用药。.询问既往史。询问有无鼻部疾病史，查看鼻腔有无红肿、炎症、鼻中隔偏曲、息肉 等；询问有无活动义齿。.向患者或家属做好解释并征得配合。三）用物准备治疗盘、治疗碗（内盛纱布2块）、一次性胃管、治疗巾、20屈注射器、石蜡油、一 次性无菌治疗巾（或护理包）、弯盘、棉签、胶布、温水一杯、手电筒、无菌手套、听诊器、 水温计。根据病情准备洗胃液，一般为温开

13、水（3538C） 10000-20000ml,准备洗胃机（性 能良好）。四）操作流程：.核对医嘱，准备用物（检查所有一次性无菌物品有效期及包装）。.核对患者床号、姓名、手腕带，评估患者。.洗手，戴口罩。.携用物至患者床旁，再次核对。.备胶布，协助患者取半卧位或仰卧位，铺一次性治疗巾于患者颌下，置弯盘于口角 旁，检查并清洁鼻腔。.翻开一次性无菌护理包并投放注射器和胃管，倾倒石蜡油于纱布上。.戴无菌手套，检查胃管是否通畅，用石蜡油纱布润滑胃管前端。.测量插管长度（一般为前额发际到胸骨剑突处或由耳垂至鼻尖，鼻尖至胸骨剑突的 距离，成人约4555cm,婴幼儿1418cm）,做好标记。. 一手持纱布托住

14、胃管，一手持胃管前端自鼻腔轻轻插入1015cm,嘱患者吞咽，顺 势将胃管向前推进，直至预定长度，初步固定。.插胃管过程中，不断观察患者病情变化，假设出现恶心、呕吐，应暂停插入，嘱患者 深呼吸；假设插入不畅时，检查胃管是否盘曲U中，视情况经口插入；假设出现呛咳、呼吸困难、 紫结时，立即拔出。.检查胃管是否在胃内，确认胃管在胃内方法如下：（1）接注射器抽吸，有胃液被抽出。（2）用注射器从胃管注入10ml空气，同时听诊上腹部，有气过水声。（3）将胃管末端放入水杯中，无气泡逸出。.确认胃管在胃内后，用胶布固定胃管。.测量水温，连接电源。.正确连接进液管（进液管管口必须在液面以下）、排污管、胃管，翻开洗

15、胃机上开 关键即可开始洗胃。如发现堵塞，应按“手吸”、“手冲”键反复冲洗，直至管道通畅。.洗胃过程中应严密观察患者病情，生命体征变化，进出液量、颜色、性状等。.洗胃完毕，可根据病情从胃管内注入解毒剂、活性炭、导泻药等。根据情况保存胃 管或拔除。.协助患者清洁口腔，鼻部及面部，撤除弯盘，撤去治疗巾。.脱手套。整理床单位，协助患者取舒适卧位。询问患者需要。.处理用物。洗胃机及管道的消毒处理。.洗手，取口罩。.记录洗胃液的名称，液量等。五）指导患者.告知患者插胃管不良反响。.告知患者插胃管操作中不适及配合方法。.指导患者在恶心时做深呼吸或吞咽动作。.带管患者注意防止胃管脱出。六）本卷须知.插管过程中

16、患者出现呛咳，呼吸困难，紫组等，表示误入气管，应立即拔出，休息 片刻重插。.洗胃前先行心电监护，危重患者先抢救后洗胃。.务必证实胃管插入胃内方可灌洗。.洗胃过程中应观察患者面色，生命体征变化，如患者感觉腹痛或洗出血性液体，应 立即停止洗胃。.注意每次灌洗量与洗出量基本平衡。.注意心理护理。二、胸腔闭式引流操作常规一）明确适应症、禁忌症适应症：.自发性气胸，肺压缩大于50%者；.外伤性血、气胸；.大展胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底引流，便于诊断和治疗者；.脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张；.开胸术后引流。禁忌症：结核性脓胸。二）用物准备：胸腔闭式引流瓶（胸瓶内倒入无菌生理盐水500n

17、li，长管应在水面下3-4CM,且保持直 立，另一端与患者的胸管相连，短管作为空气通路。在胸瓶贴标签（标签贴在水平面上，标 明时间，签名）注意引流装置的密闭性。）胸管、两把卵圆钳、手术包或缝合包、刀柄、血 管钳、组织钳、缝针、无菌手套、治疗巾、无菌生理盐水500ml、标签、利多卡因、5ml注 射器。三）操作流程.向患者解释取得配合，患者取半卧位。.手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记。.通常切开部位：引流液体选在腋中线和腋后线之间的第68肋间插管，引流气 体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管，排脓选择脓腔最低点。.常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。.首

18、先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分 行钝性别离（必要时切开），最后分开肠包肌进入胸腴腔（壁层胸膜应注入足量局部麻 醉剂），置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度一般不超过45cm,以缝线固定引 流管于胸壁皮肤上（用凡士林纱布覆盖伤口，外层用无菌大棉垫包扎）末端连接无菌 水封瓶。四）本卷须知：.插管部位，或切开部位，一定要准确无误。.局麻时必须使胸膜得到充分浸润，不但可减轻疼痛，而且可防止胸膜休克。.插管前，必须以注射针穿刺抽吸，证明气腔或液腔的存在。.插管深度要事先标记好。.插管后，引流管立即与水封瓶连接，并证实引流管通畅无阻。否那么应调整引 流管位置或深度。.引流

19、液体时，一次不应超过1000ml,以免肺复张卮肺水肿。.引流管必须与皮肤垂直固定，以免皮肤压迫坏死。.保持引流通畅，保持引流瓶内液面低于引流管胸腔出口平面60100cm,水封 瓶及连接管末端不能高于胸壁引流口水平，以防引流液逆流进入胸腔。观察水封瓶内 有无气、液体排出和水柱波动，防止引流管受压、折曲、滑脱和堵塞。.引流管妥善固定于床旁，带水封瓶的患者尽量不离床，离床活动时，可夹闭 引流管。另外，防止引流管移位、脱出或损坏水封瓶，如连接管接头脱开或水封瓶损 坏，应立即夹住引流管以防气体进入胸膜腔。.注意保持整个引流装置的密闭性，管道连接处衔接牢固。水封瓶长管没入水 中3-4cm,并始终保持直立。

20、更换引流瓶时，应先双重夹闭引流管，严防空气进入。.观察引流情况并记录 引流液的颜色、性质、量及水柱波动情况，注意观察 有无活动性出血。.每日更换胸瓶，严格执行无菌操作规程，防止感染。保持穿刺部位皮肤清洁 干燥，敷料要盖严并妥善固定。.胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况并及时 报告医生处置。.拔管 置管24-48h没有气体排出，24h引流液V50ml,水封管中液面波动 小或固定不动，患者无呼吸困难，听诊余肺呼吸音清晰，可先行透视检查，如肺已复 张，可拔管。拔管前嘱患者深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管 后立即用无菌凡士林纱布覆盖伤口，加压包扎，胸带固定，

21、以防气体进入胸腔。观察 拔管后的反响，注意有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等。三、麻醉诱导气管插管的医护配合-）患者评估.站立于患者的头顶部，将患者去枕仰卧，头部尽量后仰，清除II腔内异物，检查牙 齿有无松动，开放气道，评估气道情况。.简易呼吸器加压给氧：100%纯氧2-3分钟。二）用物及药品准备：.手术帽、口罩和无菌手套。.选择适当导管型号（一般成人男性7. 58.0,女性7.07. 5）在导管内放入引导钢 丝并塑性，确认引导钢丝距导管口 1cm.简易呼吸器，连接氧源。.选择适当大小的喉镜，检查喉镜是否明亮。.牙垫、胶布、听诊器、20nli注射器、开口器，压舌板。.吸引器连

22、接吸痰管备用。.药品准备：镇静药、麻醉药、肌松药，同时保证抢救车到位。三）操作流程：.麻醉诱导：根据医嘱正确使用麻醉前用药（阿托品）、镇静药（异丙酚、咪达哇仑、 利多卡因、氯胺酮、依托咪酯等）、肌松药（维库溟钱等）；并密切观察药物的用药效果及不 良反响。.气管插管：（1）正确置入喉镜：操作者保持视线与患者喉轴线平行，左手握持喉镜柄，利用喉镜, 充分暴露声门。（2）插入气管导管：操作者右手握笔式持气管导管，沿镜片凹槽送入口腔，府准声门, 轻柔地旋转导管，使其顺利通过声门裂插入气管内，协助者协助退出引导钢丝，放置牙垫, 退出喉镜。（3）插管前视情况吸引呼吸道分泌物。（4）调整插管深度:距门齿读数，

23、成人:22-24cm,儿童：年龄/2+14cm向气囊注气5 10ml （充气后气囊同鼻尖硬度）。（5）确认导管位置：简易呼吸器辅助通气观察胸廓有无起伏，听诊器听诊双侧肺部呼 吸音是否清晰、对称。（6）固定导管：用胶布将牙垫及气管导管固定，胶布的四端分别贴在双侧下颌角和漱 骨。（7）根据病情调节呼吸机模式、参数，行模肺试运行后连接呼吸机，连接呼吸末二氧 化碳传感器。（8）密切监护，动态复查血气。四）本卷须知.严格无菌操作。.插管之前必须检查一次性气管导管是否完好。.准备好的导引钢丝必须距气管导管开口 1cm。.如插管未成功，应先以简易呼吸器行辅助呼吸，患者氧合有所改善后行第二次气管 插管。.每天

24、接班重点检查喉镜是否明亮，气管插管盘内用物是否完整，功能良好。.操作完毕后注意彻底清洁呼吸末二氧化碳传感器、喉镜，补充及尽快处理用物。四、密闭式吸痰操作常规一）目的.清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。.采集痰液样标本。.防止肺部并发症的发生。二）患者评估.患者的年龄、病情、治疗、意识、生命体征和合作能力。.呼吸道分泌物情况、口腔、鼻腔情况。三）用物准备中心吸痰装置、供氧设备、密闭式吸痰装置、简易呼吸器（必要时用）、治疗盘、无菌 方巾、无菌手套、一副抽取20mL生理盐水的无菌针筒、听诊器。四）操作流程.操作前常规检查中心吸痰装置、吸引器储液瓶是否密封，连接导管、接通电源，检查性能、负压等.操

25、 洗手、戴口罩。.环境：减少人员走动,符合无菌操作。.患者：取仰卧位，略抬高床头，将治疗巾铺于患者颌下，注意保暖。.吸痰前给予100舟纯氧吸入3分钟。.检查密闭式吸痰管的有效期及密闭性、完整性，将密闭式吸痰管可旋转接头连接于 气管内管或塑料气切接头上、将日期标签贴在抽吸控制钮上、将旋转接头一端接呼吸器蛇形 管，盖上冲水口上盖，并连接好负压抽吸系统。. 一手握住密闭式吸痰管的三通端，另一手将吸痰管软管插入到气管插管（气管切开 导管）适宜的深度。（经鼻气管插管深度约为26cm,经口气管插管深度约为22cm,气管切开 深度约为15cm。）.按住负压控制阀，缓慢旋转回抽吸痰软管。（痰液多而粘稠时，可重

26、复进行吸痰，每 次吸痰时间不超过15So吸痰完毕将吸痰管回抽至安全转盘内侧。）.冲洗吸痰管及负压吸引管，抽取无菌等渗盐水，取下针头，与密闭式吸痰管注液口 相连接，同时按下负压控制阀，即可自动冲洗吸痰软管，冲洗完成后，盖好注液口的盖子， 将负压吸引管放入消毒液中进行冲洗，冲洗完毕后关闭负压源。.再给纯氧12分钟，然后调整呼吸机吸氧浓度至吸痰前设置浓度。.吸痰过程中应注意观察痰液情况、血氧饱和度、生命征等情况，如痰液粘稠或气道 痉挛、视患者病情及医嘱经密闭式吸痰管的另一注液口注入适量的生理盐水或解痉剂。注液 完成后务必盖好注液口的盖子。.协助患者取舒适体位，撒治疗巾、整理床单位。.观察与记录：（1

27、）患者的生命体征，主诉、呼吸是否改善。（2）吸出物的颜色、性质、量、粘膜有无损伤。（3）吸痰器的储蓄液瓶是否需要更。五）本卷须知.操作动作轻柔，准确，快速，每次吸痰不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰 间隔予以纯氧吸入。.严格执行无菌操作，注意保持呼吸机接头不被污染，吸痰治疗盘应每日更换。.密闭式吸痰管专人专用，72小时更换一根，污染了随时更换，更换后做好日期标志。.吸引器储液瓶内液体不超过瓶容积的2/3,机器最大工作时间不应超过40分钟。.吸痰过程中密切观察患者生命体征的变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的 明显改变时，应立即停止吸痰，立.即接呼吸机通气或给予纯氧吸入。.作好口腔护理

28、。五、Autopulse心肺复苏机操作常规）用物准备. Autopulse 系统.两块已充满电的Autopulse系统专用电池. Autopulse专用按压带.简易呼吸器（带连接管）.除额监护仪.必要时备剪刀和纱布二）操作前评估.年龄、体重。.患者意识、呼吸、颈动脉搏动。.胸部皮肤。.患者病情，有无禁忌症如胸、腹部外伤。三）操作流程.准备Autopulsc按压系统前应进行徒手心肺复苏。.连接监护仪，必要时除颤。.安装按压带及电池，开机，机器自检后提示患者准备。.褪去患者身上衣物，将按压板放置于患者背底正确的位置。.确定按压带无扭曲，提起按压带。.按卜. Start/Continue键次，按压带

29、自动收缩并调整合适按压深度。.再次按下Start/Continue键，系统开始循环按压。. 一般选择30： 2模式，在第28次、29次和第30次按压期间，系统会有三声提示声, 而后会暂停三秒，此时开始两次通气，通气时请检查患者胸腔起伏情况。.如因任何原因需暂停系统，按Stop/Cancel键。.充满电池的电量可以使用时间约30分钟，使用过程中当电量显示一格时，只能供 系统操作5分钟，当面板技示Low Batten报警时，需立即更换电池，此时行徒手胸外按压。.成功复苏或终止系统使用时，先按Slop/Cancel键然后关机。.翻开扣件，将按压板撤下。.清洁及消毒按压面板，电池充电后备用。四）本卷须

30、知. Autopulse不适合于儿童及胸腹部有外伤的患者。.患者应平卧于Autopulse系统板上。.安装及启动按压前应确定按压带平整无扭转。.更换或卸除电池前确定系统已关机。.复苏过程中假设系统出现问题，应立即行徒手心肺复苏。.当Autopulsc正在分析患者胸腔尺寸时，不要触摸患者及按压带。第二节急诊中心常见疾病护理常规一、呼吸困难急救护理常规一）立即取半卧位，少数患者可取特殊体位，如自发性气胸者取健侧卧位，大量胸腔积 液的患者取患侧卧位，如高度怀疑肺栓塞的患者绝对卧床。-）患者评估：.意识及呼吸频率、深度和节律的改变，是否有咳嗽、咳痰等，同时行多功能监护初 步完成生命体征的评估。.评估是

31、否呈端坐呼吸及发绡，呼吸急促、语不成句、辅助呼吸肌参与呼吸、呼吸音 减低或不正常、发组、喘鸣音。.询问病史、呼吸困难的诱因及缓解方式，同时评估伴随病症，是否有胸痛，见于气 胸、心肌梗死、肺栓塞和由于交通事故出现的血胸：伴有发热，见于局部慢性肺疾病急性恶 化、吸入性肺炎、血胸、过敏性肺炎、局部肺栓塞和心肌梗死等；伴手足搐搦、麻木感，见 于高通气综合征：伴皮肤、粘膜樱桃红色见于CO中毒；伴瞳孔针尖样改变见于急性脑血管 病颅内压增高，中毒等；伴四肢肢端发黑见于亚硝酸盐中毒；伴身体皮疹，喉头水肿提示过 敏性休克。三）急诊处置及护理：.观察意识及面色，如有面色发州有窒息可能或意识改变、休克等危急征象，可

32、能为 大气道堵塞、张力性气胸、严重哮喘、COPI）等，应立即清理呼吸道，根据情况选择环甲膜 穿刺、气管插管或切开，胸腔穿刺等。.如存在低氧血症，一般首选高流量给氧，保证氧饱和度到达90%以上，然后评估有 无C02潴留，选择合适的氧疗方式。根据病情开展，必要时选用机械通气辅助呼吸。.建立静脉通路，进行病因及对症治疗：如哮喘和COPD使用支气管扩张剂和糖皮质激 素；过敏患者使用肾上腺素、糖皮质激素和抗组胺药物；心衰患者给与强心、扩管、利尿等。 同时采血进行相关检查，协助诊断。.遵医嘱给予气道雾化，行解痉、祛痰、抗炎治疗。.进一步完善其它相关检查，完善诊断。.加强心理护理，与患者和家属交谈，告知病情

33、，同时取得家庭支持，缓解患者焦虑 心理。发病期间，禁食水，以免呛咳或误吸加重病情。.严密观察病情变化，及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品、用物、 仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。二、重症哮喘急救护理常规一）立即取坐位或半卧位。.在安放患者时应确保按压板上黄线位于患者腋下，假设需调整患者位置，需在调整前 按下 Stop/Canccl 键。六、急诊静脉留置针操作常规-）用物准备评估盘：止血带、治疗卡；穿刺盘：设碘伏、棉签、止血带、胶布、一次性手套、静脉 留置针、透明敷贴、一次性输液器、瓶套、一次性治疗巾、弯盘；医嘱单、输液卡、瓶贴、 遵医嘱准备药液；输液挂钩或输液架、抹布。

34、二）操作前评估评估病情（意识、生命体征、伤情）、体位、年龄、皮肤完整性、血管弹性。三）操作流程.核对医嘱，准备用物。.核对患者床号、姓名，评估患者。.洗手，带口罩，备胶布。.根据医嘱，准备药液。.携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名及药物，协助患者取舒适体位。.挂输液瓶，排尽空气，关闭调节器，检查输液管内有无空气。.检查留置针型号及有效期，包装是否完好；取出留置针，连接输液器和留置针，排 尽空气。.检查并翻开透明敷贴外包装；铺一次性治疗巾，选择适合的穿刺部位，在穿刺点上 方10cm处扎上止血带，常规消毒皮肤，直径8cm以上，待干。.戴手套，旋转松动留置针外套管，再次核对并排尽空气，关闭调节器，

35、取下外套管。.左手紧绷皮肤固定静脉，右手持留置针针翼，嘱患者握拳，在血管上方使针头与皮 肤成1530角进针,见回血后再进针少许,送外套管。.松开止血带，嘱患者松拳，翻开调节器，一手固定留置针针翼，抽出针芯（开放式 留置针压住导管前端处静脉，抽出针芯后，连接肝素帽或正压接头）。.用无菌透明贴膜作封闭式固定。在无菌透明贴膜上注明穿刺日期、时间、责任人。.取回止血带，撤去治疗巾，脱下手套；根据病情、年龄和药物性质调节输液滴数。.再次核对，在输液卡上注明时间、滴数并签名。.协助患者取舒适卧位，询问需要并将呼叫器置于患者可及的位置。.随时观察病情变化。.处理用物。.洗手，取下口罩。四）注意密项.操作前评

36、估患者的身体状况、意识状态、肢体活动能力，评估患者局部皮肤状况、 静脉充盈程度及血管弹性。.穿刺毕告知患者注意保护使用留置针的肢体，不输液时，也尽量防止肢体下垂，以 免由于重力作用造成回血堵塞导管；同时注意保护穿刺部位保持干燥。.每次输液前后应检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问患者相关情况，发 现异常时及时拔除导管，给予处理。七、股静脉穿刺置管操作常规）术前准备置管前应明确适应症，检查患者的凝血功能；对清醒患者，应取得患者配合，必要时给 予镇静；准备好除额监护仪及相关急救药品。二）用物准备一次性无菌手术衣、无菌手套2双、中心静脉导管包2套、输液装置、战活力碘、利 多卡因、肝素生理盐水（

37、2. 55 u/ml肝素）、注射用生理盐水。三）股静脉穿刺置管操作步骤.患者下肢轻度外展，膝盖稍弯曲。.腹股沟韧带上、下部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单；检查导管完 好性，注入肝素生理盐水检查各腔通透性并封闭。.确定穿刺点：穿刺点定位在腹股沟韧带中点下方23cm,股动脉搏动的内侧0. 5lcm.确定穿刺点后局部浸润麻醉腹股沟下股动脉搏动内侧皮肤及深部组织，可用麻醉针 试穿刺，确定穿刺方向及深度。.穿刺针体与皮肤呈30 45角，针尖对准对侧耳进针，穿刺方向与股动脉平行， 进入皮肤后穿刺针保持负压，直至回抽出静脉血。.从注射器尾部导丝口插入引导丝。.绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，固定好

38、引导丝近端将扩张管撤出。.沿引导丝插入导管（成人置管深度一般以1315cm为宜），拔除引导丝，用肝素生 理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，抽出回血后，向导管内注入23ml肝素生理盐 水，取下注射器，拧上肝素帽。将导管固定处与皮肤缝合固定，透明贴膜无张力覆盖。四）本卷须知.严格检查一次性中心静脉穿刺包的外包装，如有破损或过期，禁止使用。.严格遵守无菌操作规程。.为提高穿刺成功率，预防并发症，操作前应熟悉解剖位置；股静脉穿刺时，切不可 盲目用穿刺针向腹部方向无限制地进针，以免将穿刺针穿入腹腔，引起并发症。.穿刺部位皮肤必须完好无损。不得屡次反复穿刺，防止形成血肿，压迫股神经。.注意判断动静脉

39、，插管过程中需注意回血的颜色及观察穿刺针头后针柄的乳头处是 否有血液搏动；如不能判定是否误入动脉，可将穿刺抽取的血液与同时抽取的动脉血标本比 较血氧饱和度或颜色，当患者吸入高浓度氧时，饱和度之间的差异通常很明显。此外，导管 与压力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通过压力来判定；误穿动脉那么退针压迫515分钟，假设因导管损伤动脉应予加压包扎。. “J”形引导丝的弯曲方向必须和预计的导管走向一致，并保证引导丝置入过程顺畅, 否那么会出现引导丝打折或导管异位的情况。有时可能出现血管瘪陷使引导丝不能置入，那么可 选用套管针穿刺，见到回血后，先将套管顺入血管，再经套管下引导丝。.置入导管时必须先将引

40、导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管 引起严重后果。.置管后各导管尾部均要回抽见血以证实开口在血管内。.加强巡视，注意导管连接是否牢固紧密，有无打折和回血，穿刺部位有无红肿、渗 液，穿刺侧下肢有无不适感。八、动脉置管操作常规一）用物准备20G （小儿22G、24G）静脉留置针（直型）、肝素生理盐水（2. 55 u/nd肝素）、输液 器、延长管、（）.51.0%活力碘、无菌棉签、无菌手套、无菌孔巾、弯盘、利器盒、透明贴 膜、无菌纱布、局麻药等。二）操作前评估.核对医嘱，向患者解释动脉置管目的，取得合作。.评估患者穿刺点周围皮肤情况。.评估穿刺侧远端肢体的血液循环情况，假设选择核动

41、脉，需做Allen s实验，阴性方 可穿刺。三）操作流程（以槎动脉穿刺为例）.洗手戴口罩，再次核对患者，嘱其仰卧，左上肢外展，腕部垫一纱布卷。.消毒铺巾，清醒患者可在腕横线梭动脉搏动外表用少旱局部麻醉药浸润麻醉。.操作者戴无菌手套，用左手示指、中指摸清挠动脉搏动，右手持套管针，针与皮肤 呈45-60。角，针尖刺入动脉后有鲜红血液喷出，放平角度平推2mm,再将外套管送入。.缓慢退出内针，见有明显搏动性血流自导管喷出，用力按压套管针软管尖端，完全 拔出内针，连接测压延长管。.清除穿刺点周围血迹，消毒液自然待干后贴膜及无菌纱布妥善固定，并注明穿刺日 期、时间和操作者姓名。.保持动脉置管通畅，12小时

42、用肝素生理盐水冲管。.对患者做健康指导，整理床单位和用物，洗手取口罩。四）本卷须知. Allen，s试验阳性及动脉有病变者应防止税动脉穿刺置管。.严格遵守无菌操作规程。.穿刺应轻柔熟练，尽量减轻动脉损伤。.排尽空气，严防空气栓塞。.发现血块应抽出，不可注入，如抽不出，更换管路或重新置管。.末稍循环不良时应更换穿刺部位。.固定好导管位置，防止移动。. 12小时用肝素生理盐水冲管，保持动脉导管通畅二）患者评估：观察意识，询问病史、行多功能监护，评估生命体征，如出现休克、昏 迷及呼吸功能减弱应立即准备气管插管，行机械通气辅助呼吸。三）急诊处置及护理：.呼吸道管理（1）立即清理呼吸道，保持呼吸道通畅。

43、（2）择合适的氧疗方式，使血氧饱和度290%。（3）雾化吸入：B 2激动剂如沙丁胺醇5mg或特布他林10mg加生理盐水至5nli做15 分（4）钟氧气雾化（流量8T2升/分），根据病情可1小时内做三次。如未缓解加用抗 胆碱药物如异内托溟镂0. 51ng加生理盐水至5ml做15分钟雾化。.循环管理，尽量选用20G以上套管针开通1-2条静脉通道。静脉注射甲强龙l-2mg/kg 或氢化可的松400-800mgo根据哮喘的病因酌情早期使用抗生素。.完善相关检查：实验室检查（动脉血气分析、血常规、电解质等）、床边ECG、X线 或CT检查等。.保持环境空气新鲜、流通，无刺激性气味。.密切与患者家属的沟通，

44、告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。饮 食及环境方面忌刺激性及过敏原接触。.严密观察病情变化，及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品、用物、 仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。三、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期护理常规-）立即取半卧位，病情严重者采取平卧位。二）患者评估：询问病史、观察意识，面色，行多功能监护，评估生命体征，有无 呼吸困难及三凹征，如出现呼吸衰竭及昏迷应立即准备气管插管，行机械通气辅助呼吸。三）急诊处置及护理：.呼吸道管理（1）立即清理呼吸道，保持呼吸道通畅。（2）如存在低氧血症，一般首选高流量给氧，保证氧饱和度到达90%以上，然后评估 有

45、无C02潴留，如有C02潴留，那么行控制性氧疗：鼻导管r4L/min或Venturi面罩4飞L/min 维持氧饱和度目标值到达90乐根据病情开展，选用无创及有创机械通气辅助呼吸。（3）雾化吸入：B2激动剂（如沙丁胺醇5mg或 特布他林10哨）加生理盐水至5ml 雾化15分钟；抗胆碱药物（如湿化异丙托品0. 5mg）加生理盐水至5ml雾化15分钟。以上 两种方案在1小时内做三次。（4）无创通气的护理：操作前：向解释无创呼吸治疗的安全性与必要性，告知正确的呼吸方式，根据患者面部 尺寸选择合适型号的面罩，正确调节呼吸机各项参数。操作中：严密观察，复查血气；做好气道管理，同时注意气道的加温及湿化；鼓励

46、患者 有效咳嗽、深呼吸；头带的松紧度固定适宜，预防压疮或漏气影响呼吸机疗效；严格无菌操 作，预防呼吸机相关性肺炎的发生。.循环管理，尽显选用20G以上套管针开通1-2条静脉通道。静脉注射甲强龙l-2mg/kg 或氢化可的松400-800mg；根据病因酌情早期使用抗生素，同时针对并发症进行相应的药物 治疗。.完善相关检查：实验室检查（动脉血气分析、血常规、电解质等）、床边ECG、心脏 彩超、X线或CT检查等。.密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。.严密观察病情变化，及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品、用物、 仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备

47、。四、肺血栓栓塞症急救护理常规一）环境和体位绝对卧床休息，保持病房安静，温度、湿度适宜。二）患者评估：询问病史，发现可能的危险因素、观察意识，面色，行多功能监护，评 估生命体征，如有胸痛，对其进行疼痛相关评估，观察有无呼吸困难及三凹征，如出现休克 及意识障碍应立即准备气管插管，行机械通气辅助呼吸。三）急诊处置及护理：.呼吸道管理：（1）保持呼吸道通畅，如有咯血者应立即清理呼吸道并评估血液颜色，性质、量。（2）对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。必要时可使用经鼻（面）罩无创 性机械通气或经气管插管行机械通气。应防止做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大 量出血。.循环管理：（1）留置针

48、建立静脉通道并控制液体速度；（2）疼痛严重者，遵医嘱给予吗啡镇痛，吗啡3mg, iv, q3-5min重复至疼痛明显减轻； 如无休克或右心功能不全，给予单纯抗凝治疗：普通肝素负荷量80IU/kg,随后18IU/kg/h 维持，或低分子肝素lmg/kg皮下注射，ql2h：（3）出现休克或右心功能不全，评估有无溶栓治疗禁忌症，如无那么溶栓治疗：LK负荷 量4400IU/Kg静脉lOmin内推注，随后以2200IU/Kg +1,持续静脉滴注12h,或rt-PA 50100nig 持续静脉滴注2h。.溶栓护理：溶栓前：注意评估溶栓指征及禁忌症，做好备血工作；测血压时，血压 袖带应避开进行溶栓输液的静脉

49、通路，防止测血压时影响溶栓药物匀速进入体内和增加出血 危险。.完善相关检查：血气分析、血液常规、凝血功能、电解质、D-二聚体、ECG、床边胸 片、超声心动图、CT等。.密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。告 知患者防止用力，保持大便通畅。.严密观察病情变化，对症处理，预防并发症，及时识别出血征象；及时追踪检查结 果，密切医护沟通，确保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准 备。五、胸痛急救护理常规一）环境：保持环境安静。二）体位：安置患者平卧位或半卧位。三）患者评估：.简短询问病史：询问既往史，观察患者意识、面色，根据病史及临床表现快速识别

50、 高危胸痛，如，急性心梗，肺栓塞等。评估胸痛部位、性质、疼痛评分，评估SP02、BP、 有无呼吸困难及辅助呼吸肌参与呼吸、有无冷汗及手足冰凉。.行多功能监护，常规测量双侧上肢血压，特别注意双上肢挠动脉搏动强度。.立即做ECG （lOmin内），必要时做十八导心电图，评估有无缺血改变等。四）急诊处置及护理.保持呼吸道通畅，根据病情选择合适的氧疗方式及给氧浓度。.快速建立静脉通道，根据医嘱进行病因及对症治疗；疼痛严重者，遵医嘱给予吗啡 镇痛，吗啡3mg, iv, q3-5min重灾至疼痛明显减轻；.完善相关检查：血气分析、血液常规、电解质、D-二聚体、ECG、床边胸片、CT等。.密切与患者家属的沟

51、通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。告 知患者防止用力，保持大便通畅。.严密观察病情变化，对症处理，预防并发症；及时追踪检查结果，密切医护沟通， 确保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。六、严重心律失常急救护理常规一）保持环境安静，绝对卧床休息。-）患者评估 询问既往史，用药史，立即行多功能监护，同观察患者有无意识、 面色改变，有无冷汗及手足冰凉等血流动力学改变的征象；立即做ECG （lOmin内），必要时 做十八导心电图。三）急诊处置及护理.保持呼吸道通畅,吸氧24L/min。.建立有效的静脉通路，遵医嘱准确给予抗心律失常药物，用药过程中应密切观察药

52、 物反响，防止过量或严重的毒副作用发生。.完善相关检查，特殊检查或治疗要向患者解释其本卷须知，鼓励患者消除顾虑并配 合；根据病情复查心电图。.密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。.持续心电监护，严密观察心率、节律、血压的变化，备好抢救用品，包括各种抢救 药品和抗心律失常药物及各种抢救器械，随时做好电复律、电除颤和CPR的准备。七、急性心肌梗死急救护理常规-）环境保持安静，绝对卧床。二）患者评估.简短询问病史，观察患者意识、面色，有无冷汗及手足冰凉：评估胸痛诱因、部位、 性质、疼痛评分、持续时间及缓解方式。.行多功能监护，评估生命体征。.立即做ECG （lOmi

53、n内。必要时做十八导心电图。三）急诊处置及护理.吸氧2-4升/分，维持SPO?9（用以上；假设有血氧饱和度小于90%、呼吸困难及肺水肿 应予高流量吸氧。.拜阿斯匹林300mg嚼服（EMS未给时）。.循环管理（1）套管针快速建立静脉通道,遵医嘱给予硝酸甘油10mg+5%葡萄糖50ml iv ,起始 6ml/h泵入。（2）镇静镇痛：吗啡10mg稀释至10ml,每次3mg iv,每35min重复使用至疼痛明 显减轻。（3）根据病情进行抗凝治疗或溶栓治疗，评估溶栓治疗适应症，如无禁忌症，遵医嘱 首选30min内行药物溶栓，rt-PA15mg稀释后静脉推注，0. 75mg/kg （不超过50mg） +生

54、理盐 水100ml静脉滴注（30min内），0. 5mg/kg （不超过35mg）静脉滴注（60min内）。.并发症的观察及治疗：如急性肺水肿、心源性休克、心律失常等按照相应的流程处 理。.注意用药反响，严密观察是否有溶栓并发症（患者是否有出血），注意使用硝酸甘油 注意禁忌症及吗啡使用期间的观察。.完善相关检查，如血常规、凝血象、心肌酹、肌钙蛋白等。.密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪；告 知患者防止用力，保持大便通畅。.持续心电监护，严密观察心率、节律、血压的变化，严密观察病情变化；及时追踪 检查结果，动态复杳ECG及心肌标志物；密切医护沟通，确保相关急救药

55、品、用物、仪器的 完好备用状态，随时做好电除颤和CPR的准备。八、主动脉夹层急救护理常规-）绝对卧床休息，保持病房安静。二）患者评估.询问病史，评估患者意识、面色，疼痛部位，性质及时间。.给予多功能监护，测量双侧血压触摸双侧肢体动脉搏动，观察皮肤温度、颜色等。三）急诊处置及护理.吸氧，2-4L/min.循环管理：16G或18G套管针建立两条静脉通道，行对症及支持治疗：（1）镇痛，吗啡3mg, iv, q3-5min,重复至疼痛明显减轻。（2）药物治疗二个主要目标：降低血压：将收缩压降至100-UOmmHg （首选硝普钠）; 抑制心脏收缩：将心率降至60-65次/分（8受体阻滞剂）。.完善相关检

56、查，实验室检查：血常规、ESR、心肌酶、血清淀粉酶、BUN、Cr等，ECG、 胸片、超声心动图、CT等。.密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。.严密观察病情变化，包括夹层累及相关系统的观察和护理，如出现晕厥、急性心衰、 心搏骤停等情况时按相应流程处理：及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品、 用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备.九、心脏骤停及心肺脑复苏护理常规-）急诊处置及护理.快速准确判断患者的意识，颈动脉搏动及呼吸情况（10S内）。.发现心跳呼吸骤停立即将患者取去枕平卧位并呼救。.立即给予胸外按压及人工通气。.保证按压的有效性，注意胸外心脏按压的频率至少100次/分，深度至少5cm。.胸外按压30次后，给予2次球囊面罩通气。.立即行多功能监护，评估心电表现是否有除颤指征，如有立即给予一次除颤。.建立静脉通道，肾上腺素I