溃疡性结肠炎课件

1、溃疡性结肠炎河北北方学院附属第二医院消化内科郭璟静 炎症性肠病(IBD)一词专指病因未明的炎症性肠病。包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD) 。概 述 溃疡性结肠炎又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便 、腹痛。定义病因和发病机制 发病机制至今尚未明确 病因可能有： 一、感染因素 二、遗传因素 三、免疫因素 四、环境、精神因素病因和发病机制一、感染因素 病原微生物、食物抗原 非特异性促发因素病因和发病机制二、遗传因素 发病率在种族、血缘亲属间有明显差异三、免疫因素 促发因素 易感者，激发肠粘膜亢进的免疫炎

2、症反应。四、环境、精神因素 本病因紧张、劳累而诱发发作，患者常有精神抑郁和焦虑表现。发病学多见于2040岁男女发病率无明显差别我国欧美临床表现 起病多数缓慢，少数急性起病。病程呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。一、消化系统 1 腹泻 主要与炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关，粪便中的粘液脓血则为炎症渗出和粘膜糜烂及溃疡所致。2 腹痛 一般有轻度至中度腹痛，系左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。3 其他症状 可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。4 体征 轻、中患者仅有左下腹轻压痛，重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。二、全身症状 中、重型患者

3、活动期常有低度至中度发热，高热多提示合并症或见于急性暴发型。病情持续活动可出现消瘦、贫血、低蛋白血症等。三、肠外表现 可表现为：外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔复发性溃疡等。强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎等可与溃疡性结肠炎共存。（一）根据病程经过分型1 初发型2 慢性复发型3 慢性持续型4 急性暴发型临床分型（二）根据病情程度分型1 轻型 腹泻每日4次以下，便血轻或无。2 中型 腹泻每日4次以上，仅伴有轻微全身表现。3 重型 腹泻每日6次以上，有明显粘液血便。1 中毒性结肠扩张 2.5152 直肠结肠癌变 5103 其他并发症 肠大出血占3 肠穿孔与中毒性结肠扩张有关 结肠狭窄、肠

4、梗阻、结肠息肉 全身并发症少见 并发症一、血液检查 血沉和C反应蛋白增高是活动期的标志。二、粪便检查 粪便常规检查肉眼观常有粘液脓血便，显微镜检见红细胞和脓细胞，急性发作期可见巨噬细胞。实验室和其他检查 内镜下所见特征性表现： 2 粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓血性分泌物。 内镜下所见特征性表现： 3 假息肉形成，息肉形态、大小、色泽呈多样性，有时呈桥状增生，结肠袋往往变钝或消失。内镜下所见轻度溃疡性结肠炎，粘膜颗粒状外观，易脆，有针尖大小溃疡。静止性结肠炎粘膜活检，粘膜分叉，杯状细胞粘液减少，及轻度慢性炎症。活动性溃疡性结肠炎粘膜活检低倍：急性及慢性炎变活动性溃疡性结

5、肠炎粘膜活检高倍：隐窝脓肿Crohn氏病的口疮性溃疡注意：周围粘膜正常Crohn氏病，线性溃疡Crohn氏病粘膜活检，灶性炎变，有裂纹状溃疡四、X线钡剂灌肠检查 所见X线征主要有： 1 多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状以及见小龛影或条状存钡区，亦可有炎症息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损。 2 粘膜粗乱或有细颗粒改变。 3 结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。诊 断 具有持续或反复发作腹泻和粘液血便、腹痛，伴有（或不伴有）不同程度全身症状者，在排除其他疾病的基础上。具有上述结肠镜检查特征性改变中至少1项及粘膜活检或具有上述X线钡剂灌肠检查征象中至少1项。鉴别诊断 一、

6、慢性细菌性痢疾 二、阿米巴肠炎 三、血吸虫病 四、Crohn病 五、大肠癌 六、肠易激综合征 七、其他 其他感染性肠炎、 缺血性结肠炎等。溃疡性结肠炎与Crohn病的鉴别项 目溃疡性结肠炎结肠克罗恩病症状脓血便多见有腹泻但脓血便少见病变分布病变边续呈节段性直肠受累绝大多数受累少见末段回肠受累罕见少见肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性瘘管形成罕见多见内镜表现浅溃疡，粘膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加纵行溃疡，伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变活检特征固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿、粘膜下层淋巴细胞聚集、局部炎症项 目溃疡性结肠炎结肠克罗恩病治 疗

7、一、一般治疗 强调休息、饮食和营养。二、药物治疗1 氨基水杨酸制剂2 糖皮质激素3 免疫抑制剂三、手术治疗 紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者。氨基水杨酸类SASP（柳氮磺吡啶）:4-6g/日 潘他沙(Pentasa)或艾迪沙（Etiasa）:0.5,3/日，6周一疗程 （为乙烯纤维素包裹）亚沙可或美沙拉嗪(Asacol): 1.6-2.4g/日（为丙烯酸树脂包裹）偶氮双水杨酸钠(di-s-ASA):1.5-3g/d，分次口服聚氨基水杨酸(Poiy-SAS):5-ASA灌肠剂:1-4g/次，15天1疗程4-ASA灌肠剂:2g/

8、次 1/晚美沙拉嗪肛栓剂：活动期500mg，2-3次/d、维持治疗500mg睡前皮质类固醇适应症： 急性暴发型并发中毒性巨结肠症者 慢性型复发期，病情严重者 并发关节炎，结节性红斑、溶血性贫血 及皮肤、眼部合并症者 慢性期患者经多种治疗无效者免疫抑制剂 适用于反复发作而氨基水杨酸、皮质类固醇疗效不佳、激素依赖或慢性持续型患者。硫唑嘌呤、甲氨喋呤(MTX)、环孢霉素等。免疫调节剂 左旋咪唑每天150mg,分3次服，每周用2-3天。干扰素Ts-r球蛋白青霉胺等对UC均有一定的疗效，可选用。溃疡性结肠炎的分期治疗活动期UC的处理轻度UC的处理：可选用柳氮磺氨吡啶（SASP）制剂，3-4g/次，3/d

9、，口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.5-1g/次，2/d；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液，100-200mg/次，1/晚，保留灌肠。或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。亦可用中药保留灌肠治疗。 中度UC的处理：可用上述制剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者，适当加量或改口服皮质类固醇激素，常用泼尼松（强的松）30-40mg/d，分次口服。重度UC的处理： 如患者尚未用过口服类固醇激至少可口服强的松龙40-60mg/d，观察7-10/d，亦可直接静脉给药。已使用者应静脉滴注氢化考的松300mg/d或甲基强的松龙48mg/d，未用过类固醇激素者亦

10、可用ACTH 120mg/d，静脉滴注。 肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。 应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。 便血量大，Hb 90g/L以下和持续出血不止者应考虑输血。 营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养 静脉类固醇激素使用7-10d后无效者可考虑环孢素静滴每天2-4mg/kg体重。由于药物免疫抑制作用、肾脏毒性及其他不良反应，应严格监测血药浓度。因此，从医院监测条件综合考虑，主张在少数医学中心使用。亦可考虑其他免疫抑制剂，剂量及用法参考药典和教科书 如上述药物治疗疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切

11、除手术的时机与方式 慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠 密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症 缓解期UC的处理 症状缓解后，应继续维持治疗至少1年或长期维持。一般认为类固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后逐渐减量，应尽可能过渡到用SASP维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为口服1-3g/d，亦可用相当剂量的新型 5-ASA类药物。6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤等用于对上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者。UC的外科手术治疗 绝对指征：大出血、穿孔、明确的或高度怀疑癌肿以及组织学检查异型增生或肿块损害中出现轻中度异型增生 相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内

12、科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；或UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者 炎性介质抑制剂 5-脂质氧化酶抑制剂Zileuton(A-64007)可抑制白三烯生成，使UC好转，但亦有疗效不满意的报告 鱼油：口服可使白三 烯降低 酮替芬(Ketotifen)可减少肥大细胞等释放介质，使UC症状缓解新型疗法PAF类似物：CV6209，TCV309PAF自然产物：gingkolide B，L680.573PAF合成物：RP52770，Y24180，E6123 hetrazepineWEB2086 血小板激活因子抑制剂 抗黏附分子疗法 白细胞于血管内皮细胞上的MADCAM黏附

13、是炎症的触发点，以阻断该环节为治疗战略的研究已成为热点话题，如a4 7抗体的应用，人工合成的selection肽已证实可防止白细胞黏附，对动物结肠炎模型有益。已有报告用ICAM-1反义寡核苷酸（ISIS-2302）治疗UC取得较好疗效抗细胞因子疗法 杂交型人源抗TNF-单克隆抗体和基因重组法产生的可溶性TNF-受体Fc结合蛋白（STNFR-FC）治疗UC均有一定疗效。重组抗肿瘤坏死因子单克隆抗体（infliximab或称remicade），单剂量5mg/kg，治疗CN患者4周时65%取得临床疗效。人体化的抗TNF-单克隆抗体CDP571治疗活动性CN已有实验报告。外源性给予IL-10可以调节T

14、细胞、B细胞活性，IL-10灌肠可以改善UC患者肠道局部及血中的细胞因子的比例。已有报告抗IL-IRA、IL-11、IL-8、IL-12、IL-16以及IL-18抗体等在动物模型的实验中已获得一定疗效。 循环血中白细胞去除疗法 炎症组织浸润时粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等炎症细胞是集体防御不可缺少的重要屏障，但是，由于各种原因导致其生成过多，慢性浸润时则引起组织损伤。循环血液中白细胞被认为是“局部浸润细胞的后备军”。因此从理论上讲，将循环血中的大量白细胞去除则可控制局部炎症神经免疫调节剂 与IBD有关的促神经肽包括P物质、血管活性肠肽（VIP）以及神经肽Y。而降低钙素基因相关肽、生长抑素以及bo

15、mbesin具有明显抗炎作用，他们能够改变肠血管通透性、肠道分泌、直接作用于免疫活性细胞，影响细胞因子的释放。奥曲肽、P物质拮抗剂及利多卡因局部灌肠等均有上述作用 炎症性肠病（IBD）免疫疗法展望 治 疗 剂 作 用 机 理1、.细胞因子拮抗剂 IL-1受体拮抗剂 与IL-1受体结合,而阻断IL-1 对B细胞的活化, 并促进花生四烯酸与前列腺素代谢及产生。 肿瘤坏死因子 与血清或组织中的TNF结从而抑制TNF对 (TNF)抑制剂 免疫反应激活的调节作用。.2、细胞毒蛋白质 抗-CD4 单克隆 抗体 减少血液及组织CD4(辅助性)T细胞数目 白喉毒素-白细胞 减少血液及组织中CD25+( 活化的) T细胞数目 介素-2融合蛋白 (DAB-389 IL-2)3. 粘附阻断性单克 隆抗体 抗-CD18 单克隆 阻断中性粒细胞与内皮细胞间的粘附;干扰巨噬细胞- 抗体 细胞间的相互作用 短链脂肪酸 短链脂肪酸自黏膜上皮吸收在线粒体内经氧化而成为能源，促进黏膜上支再生，UC时短链脂肪酸降低，临床上短链脂肪酸灌肠对于远端结肠UC有效，该类药物因有异臭，难以口服只能灌肠，最近开发出的发酵大麦制品，经口服用后在肠内细菌的作用下促进短链脂肪酸（酪酸）生成，且无副作用 其它药物或方法 色甘酸二钠 每日用200mg保留灌肠 钙通道阻滞剂 如异搏定硝苯吡啶桂利