颅底外伤所致视神经损伤课件

1、颅底骨折与视神经损伤中心医院急诊科 谢璐涛概 述颅底构成颅底骨折的表现颅底骨折的治疗视神经的损伤与治疗一、颅底的构成 颅底由额骨眶部、蝶骨体及蝶骨大小翼、筛骨筛板、颞骨岩部和鳞部、乳突部内面、枕骨下部构成，由前到后被蝶骨嵴与岩骨嵴分成：颅前窝、颅中窝、颅后窝。 一、颅底的构成颅中窝：主要由蝶骨体、蝶骨、蝶骨大翼、颞岩部前面及部分颞鳞部构成。分为中间部的蝶鞍与对称的两侧部。蝶鞍中央为垂体窝，容纳垂体。前方为鞍结节、视交叉沟及向两侧连通的视神经管，内行视神经与眼动脉，后方为鞍背，两侧有前床突、中床突、后床突三个骨性突起，再往外为纵行颈动脉沟及海绵窦，内行颈内动脉。一、颅底的构成 颅后窝；由颞骨岩部

2、后面和枕骨各部组成。其中央为枕骨大孔。有延髓与脊髓相连，另右椎动脉、副神经脊髓根通过。枕骨大孔两侧有舌下神经管,舌下神经由此出颅。前上方为斜坡，承托脑桥及延髓，斜坡下为咽后壁，颅后离两侧部上缘为岩上窦，颞岩部后面有内耳门，内有面听神经及迷路动静脉通过，内耳门后下方有颈静脉孔，内行颈内静脉，舌咽、迷走、副三对脑神经。二、颅底骨折的表现 颅前窝：颅前窝骨板较薄易发生骨折,损伤嗅丝，可致嗅觉减退乃至丧失。由千颅底与硬脑膜附着紧密，骨折时易撕裂硬脑膜而引起脑脊液鼻漏 、颅脑损伤尤其枕部着力时，额叶底部在骨嵴上摩擦而引起额极与额叶底面的脑挫裂伤和血肿。 二、颅底骨折的表现临床征象：前额部皮肤有挫伤和肿胀

3、，伤后常有不同程度的口鼻出血。有时因血液吞人胃中，而呕吐出黑红色或咖啡色液体。如颅前窝底部骨折撕裂颅底部脑膜及鼻腔粘膜时，即出现脑脊液鼻漏，脑脊液常与血液相混，而呈淡红色，滴在吸水纸上有浸溃圈。因含糖可用尿糖试纸测试。脑脊液漏可因呛咳、挣扎等因素而加剧。偶尔气体由鼻窦经骨折线进入颅腔内，气体分布于蛛网膜下腔、脑内或脑室内，称为外伤性颅内积气。脑脊液鼻漏一般于伤后数日常能自停。 二、颅底骨折的表现 颅中窝：颅中窝骨折伤及海绵窦时可出观致命性鼻腔大出血和海绵窦综合征。二、颅底骨折的表现 骨折线经过蝶骨，可损伤颈内动脉产生颈内动脉海绵窦瘘，表现为头部或眶部连续性杂音，搏动性眼球突出，眼球运动受限和视

4、力进行性减退等，颈内动脉损伤亦可形成海绵窦段颈内动脉瘤，动脉瘤破裂后又形成颈内动脉海绵窦瘘。有时颈内动脉损伤或外伤性颈内动脉瘤突然破裂，大量出血经骨折缝隙和蝶窦涌向鼻腔，发生致死性鼻腔大出血，如不能果断、迅速地控制和结扎颈总动脉，病人将死于出血性休克。当眶上裂骨折时，可损伤眼、滑车、外展神经，以及三叉神经第一支，出现眼球运动障碍和前额部感觉障碍，即为眶上裂综合征。二、颅底骨折的表现临床征象：常有枕部直接承受暴力的外伤史，除着力点的头皮伤外，数小时后可在枕下或乳突部出现皮下淤血(Battle征)，骨折线经过枕骨鳞部和基底部，亦可经过颞骨岩部向前达颅中窝。骨折线累及斜坡时，可于咽后壁见到粘膜下淤血

5、，如骨折经过颈内静脉孔或舌下神经孔，可分别出现吞咽困难、声音嘶哑或舌肌瘫瘓。骨折累及枕骨大孔，可出现延髓损伤的症状，严重时，伤后立即出现深昏迷，四肢弛缓，呼吸困难，甚至死亡。 三、颅底骨折的治疗 原则上采用非手术对症治疗，颅骨骨折本身无特殊处理，为防治感染，需应用抗生素。1、伴有脑脊液耳鼻漏者，应保持局部清洁，头高位卧床休息，禁止堵塞鼻孔、外耳道，禁行腰穿及用力擤鼻，并应用大剂量抗生素预防感染，大多数瘘口在伤后l2周内愈合，1 月以上不愈者，开颅修补硬脑膜裂孔。 2、伴有脑神经损伤者，可注射维生素B1、B6及B12和激素、血管扩张剂，也可行理疗针灸。视神经受骨片或血肿压迫者，应及时行视神经减压

6、术，但对外伤后即刻失明的病人多无效果。 三、颅底骨折的治疗3、对伤后出现致命性大量鼻出血病人，需立即气管插管，排除气道内积血，使呼吸通畅，随即填塞鼻腔，压迫伤侧颈总动脉并迅速输液、输血必要时手术以抢救病人生命，4、颅后窝骨折伴延髓有受压损伤病人，应尽早气管切开，呼吸机辅助呼吸，颅骨牵引，必要时进行枕肌下减压术。 三、颅底骨折的治疗 颅缝分离较骨折少见，常见于儿童及青少年，多发生于人字缝、矢状窦和冠状缝，表现为颅缝明显增宽，或有颅缝错位或重叠，两侧颅缝宽度相差1mm以上或宽度超过1.5mm即可诊颅缝分离。三、颅底骨折的治疗四、视神经的损伤与治疗视神经传导通路二、诊断 外伤后视力下降、视野缺损以及

7、传入性瞳孔对光反射异常是诊断视神经损伤主要的临床依据。综合诊断标准：头部外伤史；视觉障碍；损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在；眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩；视力未完全丧失者出现视野缺损，且以下半部视野缺损最多见；CT或MR扫描发现视神经管骨折，视神经周围血肿压迫或视神经水肿；电生理闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potential，FVEP)检查P100波幅消失或潜伏期延长等。四、视神经的损伤与治疗三、治疗 本病一旦确诊应在治疗脑外伤的同时，立即抢救治疗。首选药物治疗，大剂量的皮质类激素、能量合剂、高渗脱水剂、胞二磷胆碱、维生素B族类药、血管扩张药

8、均能减轻组织水肿，减轻视神经的压迫，预防和治疗伤后血管收缩、痉挛，促进血液循环和视神经传导功能的恢复。如果CT或X线片有明确的视神经管骨折压迫及管内血肿等，则应尽早行视神经管减压开放术。因颅脑外伤后均以抢救颅脑外伤和生命为主，视神经损伤可不被发现或忽视，甚至未曾考虑到这方面的问题，等到病情稳定这才发现有视力障碍，这时眼科会诊已过了数日、数十日或更长时间，延误了可能有效的治疗时机。四、视神经的损伤与治疗三、治疗有学者认为，视神经损伤及时减压（48 h内）明显优于晚期减压（14天）；亦有文献报道，外伤后4天和60天神经功能下降程度相差无几。因此推荐在视神经撞伤和挤压伤后经大剂量皮质激素和积极的扩血

9、管、营养神经的药物治疗，48 h内视力仍无恢复或进行性下降时，应立即手术，同时辅以高压氧治疗。四、视神经的损伤与治疗外科治疗颅底骨折并视神经损伤18例 方法：总结18例经手术治疗的颅底骨折并视神经 损伤的患者资料，其中10例行额部冠状切开减压，5例行额颞部开颅清除眶骨骨折片或血肿， 矫正额眶骨折错位畸形；对存在视神经管骨折者，用微钻磨开视神经管，切开视神经鞘进行减压。3例眶尖综合征者行额颞切口，经眶尖外侧壁磨开眶上裂和视神经管减压。随访6个月以上，分析临床治疗效果。结果：本组手术治疗18例,其中显效8例， 占44.4%； 有效7例，占38.9%；无效3例，占16.7%。结论：颅底骨折并视神经损伤外科治疗的疗效与视神经损伤程度和手术时间等因素有关；外伤后早期经额部或额颞入路手术行视神经减压，结合术后高压氧治疗对颅脑损伤合并视神经损伤的患者可取得良好效果。 文献资料结论：18例患者,确诊为视神经损伤后,行视神经减压的时间长短不一,最长的1例为伤后3周,最短的为伤后不足24h,有2例视神经探查、减压超过18d,术后视力恢复尚可。说明视神经损伤后视神经探查、减压时间并不是绝对的,但不应超过1个月。 术前有无光感对于术后视力恢复判断无