老年人临床用药课件

1、案例 1患者，男性，65岁，因 “ 腹泻 9周，双手震颤 20天”于2011年8月入住某院老年示范病房。患者9周前出现腹泻，每天36次，糊状便，粪内无不消化食物和脓血，否认腹痛发热和里急后重。食欲好，每日主食量约500g。当地医院多次粪检阴性，诊断“肠炎”，给予口服左氧氟沙星5d，无效。20d前出现双手震颤，持笔及取物时明显，当地医院给予苯海索2mg bid，自诉震颤减轻。因外院建议结肠镜检查，患者俱怕诱发心脏病，来院就诊。案例 1患者，男性，65岁，因 “ 腹泻 9周，双手震颤 2【既往史】：高血压10年 (最高血压 160/100mmHg)，服用降压药物，未监测血压。3年前在外院行冠脉造影

2、及支架置入术 ( 回旋支支架1枚 )，之后规律冠心病二级预防治疗，无胸痛。 【入院查体】：体质指数 ( BMI ) 22kgm-2，BP 105/60 mmHg，甲状腺、心界不大，心率每分钟60次，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音 清。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音 (一) ，肠鸣音每分钟 5次，无肠鸣音亢进。四肢肌力和肌张力正常，双侧巴氏征 (一)，双手持物时轻微震颤。 【既往史】：高血压10年 (最高血压 160/100mmHg【辅助检查】 ： 血常规、肝肾功能、血糖、甲状腺功能、红细胞沉降率 (ESR)均正常；大便隐血试验 (OB) (一)，苏丹染色 (一)；

3、癌胚抗原 ( CEA) 5.08ngmL-1；胸腹CT未见明显异常。 【老年综合评估】： 定向力、计算力和记忆力正常；听力正常，视物模糊但不影响生活；无跌倒史；夜尿24次，但不影响睡眠；可行走3km，生活自理；2个月来体重下降4kg，白蛋白 ( ALB) 40 gL-1，简易营养评价法( MNA-SF ) 评分8分，存在营养风险。 【辅助检查】 ： 血常规、肝肾功能、血糖、甲状腺功能、红细胞【用药史】：硝苯地平缓释片20mg qd；辛伐他汀20mg qn；阿司匹林肠溶片0.1g qd；单硝酸异山梨酯片20mg bid；【腹泻前1个月就诊多家医院，先后加用】：心宝丸4丸tid；保心宁5片tid；

4、宁心宝胶囊1粒tid；麝香保心丸1丸tid ；复方脑蛋白水解物片4片tid；血塞通分散片2片tid 。【因腹泻加用】：复方消化酶 ( 达吉 ) 2粒tid；乳酸菌素片2片bid； 枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊(美常安) 2粒bid； 【因震颤加用】：苯海索 2mg bid 老年人用药有什么特点？【用药史】： 老年人用药有什么特点？【入院诊断】： 腹泻原因待查；震颤原因待查；冠 心病，支架植入术后（回旋支）；高血压 1 级（极高危）；营养不良风险。 【临床药师建议】入院后停用心宝丸、保心宁、宁心宝胶囊、麝香保心丸、复方脑蛋白水解物片、血塞通分散片等药物，23 d后腹泻缓解，每天 l2 次 成形软便。

5、多次复查便常规 +潜血 (一) ，未行结肠 镜检查。停用苯海索，加用阿罗洛尔后双手震颤明 显减轻。出院时将患者 1 4种药物减为6种，并对患者进行教育。【入院诊断】： 腹泻原因待查；震颤原因待查；冠 心病，支架植【出院带药】辛伐他汀20mg qn；阿司匹林肠溶片0.1g qd； 福辛普利10mg qd； 单硝酸异山梨酯20mg bid； 曲美他嗪20mg tid； 阿罗洛尔5 mg bid。 【出院带药】 老年人临床用药 老年人临床用药学习目的与要求1、掌握老年人合理用药基本原则。2、熟悉老年人药代动力学及药效动力学特点。3、了解老年人各系统药物的合理应用；肝功能及肾功能不全患者用药。学习目的

6、与要求1、掌握老年人合理用药基本原则。老年人用药现状世界卫生组织（WHO）统计显示：全球有1/7的老年人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药。国内1项调查显示，有51.33的老年人每天服药，其中18.74的老年人每天同时服用3种药物，2.52的老年人同时服用6种以上药物。老年人用药现状世界卫生组织（WHO）统计显示：全球有1/7的【国家统计局】截止到2014年底，中国60岁以上的老人占总人口的15.5%，达到了2.12亿。预测到2050年，全世界老年人口将达到20.2亿，其中中国老年人口将达到4.8亿，几乎占全球老年人口的四分之一。目前美国（2003 年）、加拿大（1997 年）、法国（

7、2007 年）、挪威（2009 年）、德国（2010 年）、日本（2010 年）、韩国（2010 年）、奥地利（2011 年）】等12个国家制定了老年人高风险药品目录（PIM），中国的目录（2017）。【国家统计局】截止到2014年底，中国60岁以上的老人占总人 中国老年人潜在不适当用药目录常用的药物风险等级分为A级和B级13大类72种/类药物进入目录，列出了每种药物的风险点和风险强度，其中24种药被列为A级风险，即优先警示的药物；同时还研究发布了44种（类）药物在27种疾病状态下存在的74个用药风险点和用药建议。首都医科大学宣武医院解放军总医院北京医院 现有目录中神经系统药物和心血管系统药物

8、占很大比例。 中国老年人潜在不适当用药目录 中国老年人潜在不适当用药目录地西泮（安定）：老年人使用，“宿醉现象”明显。容易造成跌倒，引发骨折。被列为24种A级风险药物之一，老年人应尽量避免使用。扑尔敏等7种非处方药也被列入老年人风险药物。排名前三的非处方药分别为：氯苯那敏（扑尔敏）、双氯芬酸钠和布洛芬。如过敏药扑尔敏，如有慢性便秘的老年人过敏了，长期服用扑尔敏，会加重便秘。 中国老年人潜在不适当用药目录第一节 概述一、老年人机体各系统组织结构与生理及生化功能变化二、老年人药动学与药效学特点 第一节 概述一、老年人机体各系统组织结构与生理及生化功能变14 老年人的形态与功能的表现形态表现功能表现

9、1.皮肤松弛、发皱2.毛发逐渐变白、脱 落、稀少3.老年斑出现4.牙齿脱落、齿骨萎 缩5.性腺和肌肉萎缩6.血管硬化7.肺和支气管的弹力 组织萎缩8.细胞结构改变1.视力、听力降低2.记忆力、思维力逐渐减退3.反应迟钝、行为缓慢、适 应力下降4.心肺功能减退5.代谢失调、酶、激素活力 降低6.免疫功能下降7.易患多种老年病：心血管 病、慢性支气管炎、糖尿 病、癌症及老年精神病 14 老年人的形态与功能的表现形态表现功能表现1.皮肤松图 生理机能随年龄增长减退程度 1.基础代谢 2.劳动力 3.心搏出量 4.肺活量 5.最大肺活量 6.神经传导速度 7.含有水分量 8.肾小球滤过率 9.肾血流量

10、 图 生理机能随年龄增长减退程度 16机体组分的增龄变化 组分 25岁 75岁 变化率() 组织 40 37 - 7.5 脂肪 15 30 + 100 骨 8 5 - 16.7 其他组织 17 12 - 29 体液 60 53 - 11.7 细胞内液 40 33 - 17.5 细胞外液 20 20 0 血液 8 7.5 - 6.2脂溶性高的药物Vd将增大，如地西泮、巴比妥类麻醉剂等在老年人体内分布容积增加；总含水量随着增龄减少，亲水性药物分布容积下降。16机体组分的增龄变化脂溶性高的药物Vd将增大，如地西泮、巴老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能变化1.神经系统的变化2.心血管系统的变化3

11、.呼吸系统的变化4.消化系统的变化 5.泌尿系统的变化 6.内分泌系统的变化7.免疫功能的变化 老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能变化1.神经系统的变1.神经系统 脑萎缩，神经细胞浆内脂褐质沉积；脑血管常见动脉粥样硬化、血脑屏障退化脑供血不足、脑血管破裂或梗死易发生神经系统感染性疾病。2.心血管系统（1）心脏重量增加，左心室壁稍增厚，心包膜下脂肪增多；心脏淀粉样变性；“褐色心”的褐色萎缩 ；心功能下降，心输出量降低。 （2）主要脏器的血流减少；单纯性的收缩压增高，调节功能降低，易发生体位性低血压。1.神经系统3.呼吸系统 30岁后，组织结构逐渐出现退行性改变，功能减退。肺组织僵硬，肋软骨

12、钙化运动减弱，脊柱萎缩，胸廓变形，桶状胸导致弹性阻力变大，肺顺应性变小肺活量随增龄减少。4.消化系统（1） 咀嚼消化功能下降牙齿脱落、牙龈萎缩，味蕾减少。唾液腺萎缩、食管粘膜萎缩，平滑肌蠕动输送功能减退。 （2）胃运动和分泌功能减退，胃粘膜萎缩，腺体萎缩；（3）小肠有效吸收面积减少，吸收能力进行性下降。3.呼吸系统5.泌尿系统 （1）肾皮质萎缩肾重量减轻；肾小球萎缩有效肾血流量减少；肾小球硬化增多、肾单位减少使滤过率下降、排泌功能下降，再吸收作用减退 （2）膀胱肌肉萎缩，肌层变薄，纤维组织增生容量变小、功能减弱，易出现尿频、尿急、尿外溢、尿失禁等。6.内分泌、免疫功能（1）大多数内分泌器官和轴

13、的病理性减退和生理性下调，出现激素的合成、转运、代谢、活性以及组织对激素敏感性等方面的变化，少数内分泌器官功能增强；（2）免疫功能降低，易患严重感染性疾病、免疫性疾病、肿瘤等。5.泌尿系统老年人药动学与药效学的特点 1.老年人药动学特点 2.老年人药效学特点 老年人药动学与药效学的特点 1.老年人药动学特点 老年人药动学特点 药物吸收胃肠黏膜：胃肠粘膜及平滑肌萎缩变薄，血流量减少，胃酸和胃蛋白酶分泌减少。不易溶解的药物吸收减少。 胃pH的影响:胃酸分泌而PH，使得机酸类药物的解离度增加, 吸收减少。胃肠活动度的影响:胃排空使药物进入小肠的时间延迟，血药达峰时间延迟。但在胃肠道停留时间延长，吸收

14、增加。胃肠与肝血流的影响：肠胃道及肝血流量下降，吸收量减少。地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普鲁卡因胺、氯噻嗪等药物吸收延缓；首过效应降低，心得安等的生物利用度增大。 被动转运的药物吸收变化不大，主动吸收的药物则吸收明显减少老年人药动学特点 药物吸收 被动转运的药物吸收变化不大， 药物分布 机体组成成分的影响-组成成分改变 水分绝对和相对减少，非脂肪组织重量减少，脂肪组织增加。故水溶性药物表观分布容积变小，而有较高的血药峰浓度和明显的药理效应（如：水杨酸钠、安替匹林、盐酸心得安、苯妥英钠、阿司匹林等）；脂溶性药物表观分布容积变大，在体内形成蓄积，半衰期延长增加不良反应发生率（比如：安定、利多卡因、氯氮

15、卓、硫喷妥钠等）。 药物分布血浆蛋白结合率改变的影响老年人血浆白蛋白减少，药物与血浆蛋白的结合力比青年人降低约20，因此，通常情况下导致药物游离型增多，药理效应及毒副作用增加。血浆蛋白结合率改变的影响药物代谢肝脏重量减轻、肝细胞数减少。肝血流量减少。肝脏合成蛋白能力下降，肝微粒体酶活性降低。 药物自身代谢和对其他经肝脏灭活的药物代谢降低，血药浓度升高，药理效应增强，药物半衰期延长，代谢清除率下降。诸如三环类药物、利多卡因等，老年人的用量常为成年人的1/21/3。洋地黄治疗量常为青年人的1/4。相反应代谢酶的活性并不受年龄影响。非微粒体药酶活性变化不受影响。药物代谢药物排泄 肾脏衰退，肾功能下降

16、 肾脏重量降低，肾单位减少； 肾血流量减少，肾小球滤过率降低； 肾小球分泌和重吸收功能降低。 对药物的排泄影响明显，致使药物的半衰期延长，清除率降低，是造成药物蓄积中毒的重要原因。 在使用主要通过肾排泄的药物时应注意减量，否则因排泄缓慢，半衰期延长，易导致药物不良反应。老年人不能以血清肌酐浓度作为衡量肾功能的指标，老年人肌肉萎缩，内源性肌酐生成，故血清肌酐浓度即使在正常范围而肌酐清除率也有可能。老年人应以肾CLcr作为判断肾功能的指标，应用主要经肾排泄的药物时必须测CLcr以调整剂量。药物排泄老年人不能以血清肌酐浓度作为衡量肾功能的指标，老年人老年人药效学特点心血管系统变化对药效学的影响神经系

17、统变化对药效学的影响内分泌系统的变化对药效学的影响水、电解质及酸碱平衡调节功能对药效学的影响免疫反应对药物药效学的影响 老年人药效学特点心血管系统变化对药效学的影响 心血管系统变化对药效学的影响 每搏输出量、心脏指数及动脉顺应性下降，总外周阻力上升，压力感受器的敏感性降低。对升压药及降压药的反应均较激烈，心率也较易波动。对缺氧、儿茶酚胺等刺激的反应明显下降，应用降压药、利尿药易引起直立性低血压。肝合成凝血因子能力衰退，饮食维生素K不足或吸收障碍，血管发生退行性病变，止血反应减弱，对肝素和口服抗凝血药物非常敏感、一般治疗剂量可引起持久血凝障碍，并有自发性内出血的危险。心血管系统变化对药效学的影响

18、 每搏输出量、心脏指数及动脉顺神经系统变化对药效学的影响 脑萎缩，脑神经细胞数目减少，脑血流量降低，中枢神经系统机能减退。中枢兴奋药的作用减弱。中枢抑制药的作用增强。 用巴比妥类和安定后, 老年人易出现精神错乱和共济失调, 易发生跌跤甚至骨折。吗啡的镇痛作用时间显著地长于年轻人，呼吸更易抑制。神经系统变化对药效学的影响 脑萎缩，脑神经细胞数目减少，脑30图 不同年龄人群每日口服硝基安定剂量与中枢神经系统不良反应发生率的关系 30图 不同年龄人群每日口服硝基安定剂量与中枢神经系统不良反内分泌系统的变化对药效学的影响各种激素受体数量改变，导致对药物反应的差别。更年期后适当补充性激素可缓解机体的不适

19、症状和防止骨质疏松。但不宜大量长期使用。对胰岛素和葡萄糖的耐受力下降，大脑对低血糖的耐受力亦差，使用胰岛素，易引起低血糖反应或昏迷。免疫功能减弱，建议对无肝、肾功能障碍患者，感染时抗菌药物的剂量可稍增加或疗程适当延长，以防感染复发。内分泌系统的变化对药效学的影响各种激素受体数量改变，导致对对水、电解质及酸碱平衡的调节功能减弱。 对强烈的利尿药或导泻药的效应易致水、电解质失衡，特别是失钾严重时可表现为休克。 对糖代谢调节功能减退，对胰岛素耐受性下降，用药易致低血糖和低血糖昏迷。 过速或过量的输液超过肾脏调节能力，血容量剧增，心脏负担增加。 因此，对排泄慢易引起电解质失调的药物耐受性下降。水、电解

20、质及酸碱平衡调节对药效学的影响对水、电解质及酸碱平衡的调节功能减弱。水、电解质及酸碱平衡调33 老年人免疫功能降低，其中药物变态反应发生率亦明显高于青壮年，资料表明： 有药物变态反应史的老年病人占调查人数的18。药物变态反应中，尤多见于青霉素类抗生素。有青霉素过敏史的老年病人占调查人数的12免疫反应对药物药效学的影响33 老年人免疫功能降低，其中药物变态反应发生率亦明显高于34第二节老年人常见的药物不良反应34第二节35药物不良反应发生率随年龄增加而增高 年龄（y）ADR%年龄（y）ADR%10193.150598.120293.0606910.730395.7707921.340497.58

21、08918.635药物不良反应发生率随年龄增加而增高 年龄（y）ADR%年361. 直立性低血压 对血管压力感受器敏感性降低,导致血压调节机能不全 药物：降压药、三环抗抑郁药、利尿药、血管扩张药。361. 直立性低血压372. 精神症状 某些中枢神经递质及受体的改变，对药物耐受性降低 药物：三环抗抑郁药、苯二氮卓类和抗惊厥药，易出现烦躁、抑郁、激动、幻觉及失眠等。372. 精神症状383. 肾毒性 肾A硬化、肾血流量减少和肾单位数目减少。 药物：氨基糖苷类、多粘菌素、两性霉素B、呋喃苯胺酸等，合用更甚。383. 肾毒性394. 耳毒性 内耳毛细胞数目减少，听力不同程度减退，易受药物影响而产生前

22、庭症状和听力下降。 氨基糖苷类耳毒性最甚，与剂量、疗程和合并用药（水杨酸类、氯喹、氮芥、利尿酸等）有关。394. 耳毒性405. 尿潴留 前列腺肥大及膀胱颈纤维变，应用三环抗抑郁药和中枢抗胆碱药时，因外周抗胆碱作用，易致尿潴留。405. 尿潴留第三节 老年人临床合理用药一、老年人用药的特点二、老年患者用药的基本原则三、老年患者常用治疗药物四、制定合适的个体化给药方案第三节 老年人临床合理用药一、老年人用药的特点421.用药机会、种类较多，疗程较长 老年人常患有多种慢性疾病，需要多种药物治疗，易出现药物的相互作用 75岁 3/4是常规用药者 其中2/3每天用药1-3种 1/3每天用药4-6种 美

23、国老年人医疗费占总25%-30%,甚至更高一、老年人用药的特点421.用药机会、种类较多，疗程较长一、老年人用药的特点432.主观选择药物的要求高 盲目地追求新药、贵药、进口药、补药等。3.用药个体差异大实际年龄与生理年龄不完全一致，老龄不一定老化。 影响因素：遗传素质，生活环境和条件，遭遇、工作性质等。 故老年人用药必须从其生理、心理、病理、药理等特点综合考虑。432.主观选择药物的要求高444.用药依从性差（compliance） 家访273例老年病人，其中15%完全未按医嘱服药。 调查60位新近出院的老年病人，出院6周后有48%服药量比医嘱规定少了一半，而26%的人多服了规定量的1倍。

24、据统计，老年病人用药顺应性平均为59%。444.用药依从性差（compliance）二、老年患者用药的基本原则 选药合理合适的剂型、剂量，适度的治疗 掌握用药最佳时间 控制嗜好与饮食 提高对用药的依从性二、老年患者用药的基本原则 选药合理 1.选药合理要有明确用药指征，同时要考虑用药受益/风险比，保证适应症用药的受益/风险比1。尽量选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的基本药物，慎用新药。“受益原则” 1.选药合理要有明确用药指征，同时要考虑用药受益/风险比，2.合适的剂型、恰当的剂量、适度的治疗老年人的剂量一般为青年的3/4，80岁以上可为2/3，宜从小剂量开始，根据具体情况，最

25、好是监测血药浓度与肾功能降低，实行剂量个体化；老年人吞咽片剂或胶囊有困难，宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂；病情紧急者可静注或静滴给药。强调药物治疗适度，抓住主要矛盾，针对主要病症。联合用药最好不要超过5种。“小剂量原则”“5种药物原则”“暂停用药原则”2.合适的剂型、恰当的剂量、适度的治疗老年人的剂量一般为青年3.掌握用药最佳时间对消化道具刺激性的如四环素、铁剂等饭后给药；健胃药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药、盐类泻药等宜在饭前服用。掌握最佳时间的用药，是提高药物疗效和减少不良反应的重要措施。“择时原则”3.掌握用药最佳时间对消化道具刺激性的如四环素、铁剂等饭后给4.控制嗜好与饮食1用药期间控制烟、酒、茶嗜好及日常饮食，烟、酒可诱导肝微粒体药酶系统，且饮酒可与许多药物发生相互作用；铁剂、氟奋乃静、氟哌利多不宜与茶饮料同服，因形成沉淀不易吸收。食物营养可纠正老年人低蛋白血症、 B族维生素缺乏。服用四环素、多西环素时切忌同饮牛奶。4.控制嗜好与饮食1用药期间控制烟、酒、茶嗜好及日常饮食，烟4.控制嗜好与饮食2糖尿病患者若不控制饮食，则降血糖药物是决