老年高血压的诊断与治疗课件

1、老年高血压的诊断与治疗中国医科大学盛京医院心内科 孙英贤1老年高血压的诊断与治疗中国医科大学盛京医院心内科 1目录老年高血压的现状老年高血压的定义老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议2目录老年高血压的现状2高血压是最常见的心血管疾病患病率逐年升高2002年高血压为1.6亿心脑血管疾病为中国人群首位死与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增加约7000多万我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.1%中国人高血压现状2009?3高血压是最常见的心血管疾病中国人高血压现状2009?3农村高血压、脑卒中严峻现状45925名35岁以上居民中：高血压患

2、病率：37.8%4农村高血压、脑卒中严峻现状45925名35岁以上居民中：高血年龄与高血压患病率美国：年龄60岁，患病率27%，其中20%为2级高血压 年龄80岁左右，患病率75%，其中60%为2级高血压。 年龄80岁高血压的患病率90%以上我国（2002 年)60岁及以上老年人高血压患病率49%5年龄与高血压患病率美国：年龄60岁，患病率27%，其中2066高血压的发病率和控制率27%75%90%60岁80岁左右80岁高血压患病率(%)随年龄增长，高血压患病率显著增高，控制率显著降低38%28%23%60岁80岁6079岁血压控制率(%)7高血压的发病率和控制率27%75%90%60岁80岁

3、左右目录老年高血压的现状老年高血压的定义老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议8目录老年高血压的现状8老年高血压的定义1. 老年的定义 欧美：65岁为老年的界限 我国：60岁2. 老年高血压的定义 老年高血压 血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)140mmHg 和(或)舒张压(DBP)90mmHg，老年单纯收缩期高血压（老年ISH） : 收缩压140mmHg， 舒张压90mmHg9老年高血压的定义1. 老年的定义 9目录老年高血压的现状老年高血压的定义老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议10目录老年高血压的现状10收缩压，而不是舒张压，

4、随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降血压 (mm Hg)1601401201008060 1524 2534 3544 45545564 6574 7584 8599年龄组 (岁)收缩压舒张压11收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长， 年轻人和老年人血压曲线的比较 年轻人老年人 虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人12 年轻人和老年人血压曲线的比较年轻人老年人 虽然曲Figure 1D LVLAPStrokeLVHCoronary Eve

5、nts (MI.)左室负荷增加舒张期冠脉灌注压降低中心动脉压与靶器官损害13Figure 1D LVLAPStrokeLVHCorona老年高血压的临床特点1.收缩压增高为主 2.脉压增大 3.血压波动大 4.容易发生体位性低血压 5.常见血压昼夜节律异常 6.常与多种疾病并存，并发症多 14老年高血压的临床特点1.收缩压增高为主 14随着收缩压的升高, 冠心病死亡率增加Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130

6、 150 170 190210收缩压 (mm Hg)MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率15随着收缩压的升高, 冠心病死亡率增加Adapted fromAdapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高舒张压(mm Hg)收缩压(mm Hg)CHD 死亡率(每10,000病人年)100+909980897579707470160mmHg/DBP90mmHg男性ISH占高血压的57.3% 女性ISH占高血压的65.2%18老年人群中:单纯收缩期高血压占6

7、0%ISH57.3%高血压3我国单纯收缩期高血压危险人群巨大 我国60 岁及以上的人群中， 单纯性收缩高血压患病率为 21.5% ，占老年高血压总人数的53.21%Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料其他47%ISH53%19我国单纯收缩期高血压危险人群巨大 我国60 岁及以上的人老年高血压回顾性研究10，065老年人(Age60岁)， 男5092人 女4973人 平均年龄：69.026.96岁（60-95岁）20老年高血压回顾性研究10，065老年人(Age60岁)，2老年高血压患病率总患病率：60.22

8、1老年高血压患病率总患病率：60.221老年高血压患者中ISH比率合计ISH比率：37.522老年高血压患者中ISH比率合计ISH比率：37.522老年高血压发病率合计发病率：41.623老年高血压发病率合计发病率：41.623新发高血压患者中ISH比率合计ISH比率：34.124新发高血压患者中ISH比率合计ISH比率：34.124单纯收缩期高血压的患者危险性更高Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455.* P0.001 男性和女性患者不同血压水平(ISH 组和血压 140/95 mmHg)020406080100调整年龄后每100人每年心血管病发

9、生例数男性女性ISH 160/95 mmHg血压10mmHg， 且伴头昏、眼花等症状（JNC-7) 改变体位为直立位3分钟， SBP下降20mmHg， SBP下降10mmHg 同时有低灌注症状26 老年人血压变异大压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下降，26高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血压脑病冠心病脑出血缺血性脑卒中外周动脉粥样硬化老年高血压的并发症27高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚目录老年高血压的现状老年高血压的定义老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议28目录老年高血压的现状28治疗目标保护靶器官，

10、最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险主要目标：29治疗目标保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险主血压控制目标老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识指出： 老年高血压患者收缩压应降至150 mmHg，如能耐受，还可进一步降低 老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。(2005中国高血压指南)ESHESC2007高血压指南指推荐：老年高血压患者应将血压降至140/90 mmHg，如能耐受，应降至更低30血压控制目标老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识指出 皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性

11、肿瘤。它的1症状表现如下： 1、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如-全身肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头缓慢而费力。皮肌炎图片皮肌炎的症状表现 皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重治疗方法非药物治疗药物治疗32治疗方法非药物治疗药物治疗32老年高血压的非药物治疗 非药物治疗是高血压治疗的基本措施 1.合理膳食，减少钠盐摄入。每日食盐量 6g。 2.适当减轻体重，BMI控制在24 kg/m2 以下。 3.适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、水果、 脱脂牛奶，以及富含钾、钙、膳 食纤维、不饱和脂肪酸的食物 4.减少脂肪摄入，脂

12、肪量在总热 量25%以下饱和脂肪酸量7%。33老年高血压的非药物治疗 非药物治疗是高血压治疗的基本措施3老年高血压的非药物治疗5.限制饮酒：男性一天饮酒精量25g（高度白酒 50g），女性15g(38白酒50g)。 随饮酒量的增加血压显著升高 饮酒降低降压药物的疗效 6.运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节能力，降低 血压。7.减轻精神压力，保持 心理平衡，避免情绪 波动。34老年高血压的非药物治疗5.限制饮酒：男性一天饮酒精量25注意事项 老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱，应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。过快、过

13、度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。老年人应鼓励适度减轻体重而非短期内过度降低体重。运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。 35注意事项 老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制治疗方法非药物治疗药物治疗36治疗方法非药物治疗药物治疗36药物治疗方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益噻嗪类利尿剂ARB钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂37药物治疗方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益噻嗪抗高血压药物的发展史38抗高血压药物的发展史38利尿剂 利尿剂:减少中风、心血管事件、降低死亡率 费

14、用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗基本用药小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.525.0 mg/d) 可使患者获益 氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床 常用的利尿剂药物。利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲达帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等。 39利尿剂 利尿剂:减少中风、心血管事件、降低死亡率39双氢克脲噻 无效加尼群地平 无效尼群地平加倍 无效加

15、卡托普利 以上药物平均每片1.5-2.0分，平均每人每天花费小于8分钱！三、适合我省乃至全国农村的低成本降压策略40双氢克脲噻 无效加尼群地平 无效尼群地平加倍 无效加卡托普利经去除高血压特定成因及对高血压患者主动药物治疗，血压明显下降原控制率1.1%现控制率33.1%总受益率86.0%美国2002年控制率34%41经去除高血压特定成因及对高血压患者主动药物治疗，血压明显下降低成本降压策略显著降低心脑血管疾病风险总心脑血管疾病下降55.9% 总卒中（脑出血+脑血栓）下降55.2%总脑出血下降74.5% 42低成本降压策略显著降低心脑血管疾病风险总心脑血管疾病下降5群体药代动力学研究达峰时间(T

16、max)稳态浓度(Cmax)有效时间氢氯噻嗪1.5小时5ng/ml24-48小时尼群地平1.5小时10ng/ml24-48小时表明双氢克尿噻和尼群地平起效快、持续时间长 43群体药代动力学研究达峰时间(Tmax)稳态浓度(Cmax)血压下降值SBPDBP44血压下降值SBPDBP44成本效益分析45成本效益分析45老年高血压控制率全部高血压患者单纯收缩期高血压患者46老年高血压控制率全部高血压患者单纯收缩期高血压患者46降压对事件的影响致死O非致死性脑血栓+脑出血人数事件发病率, PRRRRR基本治疗组9361111.752137 0.0054 0.386 0.614 对照组8532630.4

17、80657 47降压对事件的影响致死O非致死性脑血栓+脑出血人数事件发病率钙拮抗剂（CCB）第一代CCB(维拉帕米，地尔硫卓，硝苯地平)由于降压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多等特点，不推荐用作首选降压药物。目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括头痛，外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等。对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。48钙拮抗剂（CCB）第一代CCB(

18、维拉帕米，地尔硫卓，硝苯地平血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命。 49血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 适用于伴有冠心病，左心功血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少。尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。 50血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压作用与ACEI相似，咳嗽-受体阻

19、滞剂 -受体阻滞剂禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）仍应使用此类药物。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用-受体阻滞剂。 51-受体阻滞剂 -受体阻滞剂禁用于二度及二度以上房室传导阻-受体阻滞剂 由于-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。由于-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用-受体阻滞剂。治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免体位性低血压的发生，

20、根据患者治疗的反应逐渐调整剂量。 52-受体阻滞剂 由于-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体联合治疗 联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。53联合治疗 联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年高血压合

21、并疾病推荐用药老年高血压合并冠心病目标130/80mmHg。 -受体阻滞剂和ACEI； 血压难以控制:长效CCB老年高血压合并心力衰竭130/80mmHg ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂 不达标，加用血管选择性较高二氢吡啶类CCB54老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年高血压合并老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并房颤ACEI 或ARB治疗 持续性房颤高血压患者:-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率老年高血压合并糖尿病130/80mmHg ARB或ACEI改善糖代谢、减少尿微量白蛋白,延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物长效CCB对代谢无不良影响，适用于糖尿病患者55老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年高血压合并老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择老年高血压合并肾功能不全130/80mmHg，尽量减少蛋白尿 常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展老年高血压合并脑卒中急性脑梗死72小时应慎重，现有指南建议血压过高(SBP200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应15%。 急性脑出血SBP180mmHg应给予降压治疗 目标160/90 mm