心内科病历范文内科病历范文

1、心内科病历范文内科病历范文主 诉：全身皮肤散在瘀点 2 天。2检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发 热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹 下肢无浮肿。既往史：10预防接种史不详。个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ 工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6 年，10 支/天。婚姻生育史:未婚、未育。家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。体 格 检 查T 36.5 P 80/分 R 20/BP 110/70mmHg位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌

2、，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐 色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双80/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊4-5/畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，

3、未引出病理征。辅 助 检 查BLOOD RT：WBC：12.110*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25 10*12/L ,PLT:310*9/L。初步诊断：血小板减少查因222既往史 ：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近 30 年。系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。呼吸系：197450ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。20.0 21.3/13.316.0kPa.1986常。消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈

4、出血、皮肤瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史：1982 年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。中毒及药物过敏史：无。19521956104020102100ml230女一男。妻健。19481951子女三人均健康，无类似病史。体 格 检 查一般情况 体温 37.8，脉搏 92/min，呼吸 24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅

5、： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，76 中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动

6、脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。胸部90o脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。104cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。6心前区无隆起。6冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线 9cm。右(cm) 肋间 左(cm)2 6 37 4 12 413120/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙级吹风样杂音及局限性舒张中晚

7、期级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔P2=A2P2腹部 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm 斜形手术疤痕。10cm13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围 83cm。5度叩击痛。腹部有移动性浊音。听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常， 无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四

8、肢 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。检验及其他检查41012/L108g/L109/L81%,17%2%。X 线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。作用有关。小结223050mlT37.8，中性 81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血

9、征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。初步诊断 1风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 充血性心力衰竭 心功能级 2心源性肝硬化 3慢性支气管炎，感染加重 4龋病首先了解患者一般情况如：患者年龄、性别、职业、婚姻情况、吸烟、饮酒不、既往得过什么病等然后本次就诊的主要原因与症状时间根据其症状展开来问有无放射。关于胸痛问诊我会问哪些伴随症状，因此想到哪些鉴别诊断。首先在自己脑海里一定要想到哪些疾病可致胸痛，比如：急性胸痛， 急性心肌梗塞、主动脉夹层，肺栓塞、气胸，急腹症。慢性胸痛： 稳定性心绞痛，胸壁疾病，消化系统疾病。围绕这些疾病来问还有哪些伴随症状，慢慢排除每

10、一个疾病。但这样毫无次序就怕问漏掉，所以对于每一个患者，每一个症状，我们都分系统，神经系 就要全面一些，误诊机会也少些。心悸：发生时间，诱因，持续时间，缓解方式，伴随症状。（以下就不展开了，太多了，就列个提纲）间，缓解方式，伴随症状。咳嗽，咯血水肿呼吸困难：与体位或体力活动有关否高血压，心功能不全，风湿热我尝试损坏的大脑脑桥和第四脑室的神经结构。这种痛苦是高血压性脑出血的诊断。应与急性脑梗塞，蛛网膜下腔出血相鉴别。治疗方案：1。生命体征监测气道，吸氧。2，控制脑水肿，颅内压增高，如甘露醇，利尿药地塞米松。冰帽。3。控制高血压4。维持水，电解质平衡5。防止感染和并发症6。确定了手术的必要性和可能

11、性，根据病情检查2020 219904261969223198511医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性3422200g4261989治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10 3 个月。近二年登二楼感气短，易疲劳1970202010（性质不详）病36.876/min,呼吸18/min,16/10.7kPa(120/80mmHg),淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀， 义齿，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。未

12、见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2P2，76/min，律齐。各瓣音区无杂音， 无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波， 中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm, 3cm618cm，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好， 无周围血管征。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。4.21012/L（420/l），7.6109/L（7600/l），6634%。尿B613cm2cm，长1.2cm7cm8cm4cm3cm，肝内光点增4.5cm，肋下1cm52cm,透声好，无异

13、常反射，囊壁正0.5cm2021969223无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒19851989113422200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日疾”，经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼103伤手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。 个人史 自幼生长在上海。1976202636.876/min，18/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg170cm56kg。发育正常，营，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。 眼部：眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。 耳部：两耳

14、廓正常，90?。两侧乳头对称， 乳房未异常。 肺脏 视诊：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响增强；肺下界在79112cm。 听诊：呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。9cm。 听诊：心率76/min1.5cm3cm，边缘钝，质中，表面光滑， 无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触613cm， 5/min及肛门 外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击