急性心衰的诊治

1、急性心衰的诊治目录诊断及分类1急诊处理2稳定后管理3心力衰竭 是各种心血管疾病的严重和终末阶段 心血管领域尚未被攻克的“堡垒” 心衰是一种进行性加重的疾病心衰死亡率高，再住院率高，是65岁以上人群最常见住院原因，出院后前 3 个月的再入院风险高达 30%急性心衰定义 一组多种病因引起的急性临床综合征： 是指心衰的症状和体征突然发生或骤然加重，严重时出现急性肺水肿或心源性休克； 伴有血浆利钠肽的显著升高； 常常危及生命，需要立即进行医疗干预。表现 形式：慢性心衰急性加重急性失代偿性心衰（占80-85%）新发心衰（占15-20%）预后差：住院病死率3%，6个月的再住院率50%，5年病死率60%AH

2、F的诱发因素心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血压危象感 染主动脉夹层 心肌炎围生期心肌病AHF临床表现实验室检查心电图X线胸片(CXR)超声心动图(UCG)化验检查：心肌酶和高敏肌钙蛋白(TnT或I)可增高利钠肽(BNP和NT-proBNP)血气分析：非常规尿素氮和肌酐其他：电解质、肝功能、D-二聚体、血糖、血尿常规检查、TSH疑诊AHF的诊断方法推荐推荐类别级别推荐所有急性呼吸困难和疑似AHF患者检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以区分AHF和非心源性急性呼吸困难。IA入院时，对所有疑似AHF患者推荐以下诊断检测：a12 导联 ECG；ICb. 胸部X-线检

3、查，评估肺充血体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心源性或非心源性疾病。ICc以下实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、TSH。IC对于血流动力学不稳的AHF患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查。IC诊断AHF的BNP/NT-proBNP阈值排除急性心衰的切点： BNP 100 pg/mL NT-proBNP 300 pg/mL测定值与年龄、性别、体重、肾功能等有关:年龄(Y)5050X75NT-proBNP(ng/L)4509001800

4、AHF临床分类根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血的临床症状/体征（湿 vs.干）和/或外周低灌注（冷 vs. 暖 ）将AHF分类以下四类：暖湿（灌注好，充血）最常见冷湿（低灌注，充血）冷干（低灌注，无充血）暖干（灌注好，无充血）代偿这种分类方法有助于指导临床治疗但低灌注常伴随低血压低灌注不等同于低血压基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征急性左心衰竭严重程度分级临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者分级皮肤肺部啰音级干、暖无级湿、暖有级干、冷无/有级湿、冷有急性左心衰竭严重程度分级 Killip分级：主要用于急性心肌梗死患者分级 症状与体征级无心衰级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/

5、2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）级心原性休克、低血压（收缩压90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿目录诊断及鉴别诊断1急诊处理2稳定后管理3急性心衰的治疗目标2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM：急性心衰的院前和医院管理建议首先强调“最佳治疗时间”（time-to-treatment）：即必须尽早接受合理的治疗。无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测，必须几分钟之内完成，给氧治疗：血氧饱和度90%，给予氧疗；呼吸窘迫者: 无创通气药物治疗:根据血压和/或淤血程度：血管扩张剂和/或利尿剂急性心衰患者入院前和早期的治疗管理策

6、略急救流程仍显著低血压或心源性休克血管收缩药物急性左心衰竭体位、吸氧、镇静SBP90mmHg且无禁忌证血管扩张药物静脉用袢利尿剂，西地兰a低血压、低心排、低灌注正性肌力药物判断血压、血氧、尿量情况低血压：调整药物，右心导管，IABP，心室机械辅助装置低氧：吸氧，无创通气，有创通气少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，右心漂浮导管，超滤急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估疑似急性心衰患者评估血流动力学特征存在充血症状？是(占急性心衰的95%)否(占急性心衰的5%)适当的外周灌注？“湿暖”患者SBP升高或正常血管内体液再分布，高血压表现为主导心源性体液潴留，充血表现为主导血管扩张剂利尿剂利尿剂血管

7、扩张剂超滤(如利尿抵抗)“干暖”适当灌注“干冷”灌注不足，低血容量调节口服治疗扩容若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药“湿冷”患者，SBP是否5 g /(kgmin) 静脉滴注去甲肾上腺素：起始剂量0.04 g /(kgmin)，1015 min增加一次剂量，直至获得满意的血压。支气管解痉药：二羟丙茶碱（喘定）不良反应相对少，必要时可使用AHF患者中需谨慎使用的药物在急性心力衰竭中不推荐常规用阿片类药物；拟交感药物或血管收缩药物除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用在充足血容量的条件下，仍然有持续性低灌注、低血压状态ADHERE，147362 AHF患者，应用吗啡者（14.1%），机械通气增多

8、，住院时间更长，ICU时间更长，死亡率更高。 IABP 机械通气 CRRT/超滤ECMO 心室机械辅助装置（LVAD）急性左心衰：非药物治疗目录诊断及鉴别诊断1急诊处理2稳定后管理3慢性心衰长期口服药物是否停用？慢性心衰急性失代偿：应尽量继续使用（ACEI/ARB、-受体阻滞剂）以下情况停用：血液动力学不稳定：SBP85mmHg; 心率5.5mmol/L) or 严重肾功能不全对于新发心力衰竭在血液动力学稳定后启用（ACEI/ARB、-受体阻滞剂等）病因和诱因处理原则风湿性心瓣膜病 心外科治疗病因需介入或心外科治疗 及时转诊ACS需再灌注治疗 急诊PCI，CABG高血压、甲亢等的急性失代偿期

9、有效降压、抗甲亢、抗心律失常病因不明或无特异治疗 急慢性心衰 的规范治疗病因及诱因处理AHF不同阶段的治疗目标中期目标（住院）：确定病因与合并症逐步调整治疗方案，给予优化规范的药物治疗，控制症状和充血状态，适宜患者应考虑机械装置并进行评估即刻目标（ED/ICU/CCU）：改善血流动力学和器官灌注恢复氧合缓解症状限制心脏和肾损伤预防血栓栓塞减少心肾损伤 出院前和长期管理：制定出院计划a.制定药物治疗监测和调整的计划表b.对适宜辅助装置者进行再评估c. 随访、康复 参加疾病管理程序、培训、改变生活方式预防较早地再入院改善症状、存活率总结1、急性期治疗 纠正血液动力学紊乱改善心衰症状2、稳定期治疗

10、病因及诱因的治疗避免复发3、出院前及长期治疗 逆转心脏和血管的重构改善远期预后急性心衰的治疗原则及目标总结5、根据血液动力学特点决定早期药物的选择 利尿剂：为容量负荷过重患者一线用药尽早静脉使用襻利尿剂 血管扩张剂：压力或容量负荷过重（收缩压 90mmHg）正性肌力药：低血压、低灌注、低心排量4、所有患者必须查脑利钠肽急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml谢 谢！最新指南更新内容（2016ESC）早期启动适当治疗（an early initiation of appropriate therapy）遵循急性冠脉综合征(ACS)确立的“最佳治疗时间”（

11、time to therapy）方法基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程血管扩张剂的推荐使用指征更新：SBP90mmHg（2012版SBP110mmHg ）BNP浓度升高原因心源性心力衰竭；急性冠脉综合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌病；心脏瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；心脏挫伤；心脏电复律，ICD电击；与心脏有关的外科处理；肺动脉高压非心源性老年人；缺血性卒中；蛛网膜下腔出血；肾功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副肿瘤综合征；COPD；严重感染（包括肺炎和败血症）；严重烧伤；贫血；严重代谢和激素异常（如甲亢、糖尿病酮症）诊断流程2015 ESC急性心衰的院前和医院管理建议入院临床评估1. 首先判断呼吸困难严重度