肠外与肠内营养支持

1、1肠外与肠内营养支持2 营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。 “外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。” -Dr.James Stevens 临床营养治疗的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段 满足机体营养需求； 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； 促进伤口愈合； 增强免疫力，减少并发症； 降低死亡率，缩短病程。4 肠外营养（parenteral nutrition，PN）:经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。 肠内营养（e

2、nteral nutrition，EN）：经胃肠道用经口喂养或管饲提供代谢需要的营养基质及各种营养素的营养支持方式。 营养支持5肠外营养一、PN的适应症： 出现下列病症而胃肠道不能充分利用时1. 营养不良2.胃肠道功能障碍3.因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足4. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤5.抗肿瘤治疗期6二、PN支持的输注方法全营养混合液方式 即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。又称全合一（all in one)营养液，强调所供营养物质的完全性和有效性。 优点：以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果；简

3、化输液过程，节省护理时间；减少污染机会单瓶输注 无条件以全合一方式输入时。若单瓶输注葡萄糖或脂肪乳剂时，可因单位时间内进入体内的量较多而增加代谢负荷7PN支持的输注途径周围静脉营养 （peripheral parenteral nutrition，PPN）避免对静脉造成损害低渗透压、低浓度、大液体量如病人可耐受的液体总量2000ml/d，短时间（少于10d）中心静脉营养 （central parenteral nutrition，CPN）长期PN支持、营养需求较高需全量补充时选择中心静脉营养。优选上腔静脉8 三、肠外营养制剂 9 三、肠外营养制剂 (一)糖类 约占总热量的5060 糖类中最易获

4、得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天葡萄糖的供给量不宜300400g，为促进合成代谢和葡萄糖的利用，可按比例添加胰岛素。10 (二)脂肪 约占总能量的2030营养价值 供能 提供生物合成所需的必需脂肪酸、 维持细胞结构和人体脂肪组织的恒定。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注。成人每天约提供12gkg(体重)11 (三)氨基酸 1氨基酸 构成肠外营养中的氮源合成人体蛋白质（20种氨基酸组成）

5、现有的复方氨基酸溶液按一定模式配比而成，可归纳为两类：平衡型与非平衡型氨基酸溶液。成人每天约提供11.5gkg(体重)，约占总能量的1520。 平衡型复方氨基酸溶液所含有必需氨基酸与非必需氨基酸的比例符合人体基本代谢所需，能为机体有效利用，适用于单纯营养不良者的营养支持。 非平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，兼有代谢支持和治疗的作用。 治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液； 治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。12 2个别氨基酸在代谢中的特殊意义 较具代表性的如精氨酸（Arg)和谷氨酰胺(glutamine，Gln) 精氨酸被认为具有免疫调节作

6、用，有助增强免疫调节功能。 谷氨酰胺在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，G1n水平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢。已有不少动物实验和临床应用研究结果提示：肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时Gln水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。13(四)维生素和矿物质 参与调节和维持人体内环境稳定所必须的营养物质 维生素按其溶解性分为水溶性和脂溶性。水溶性维生素（维生素B族、C和生物素等）在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素（维生素A、D、E、K)在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。 TPN，尤其

7、在有大量引流、额外丧失时，需根据血电解质水平，调整和补充钠、钾、氯、钙、磷、镁等电解质 14(五) 微量元素 目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。 正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。 15四、肠外营养支持的并发症及其防治 肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。 （一）与静脉穿刺置管有关的并发症 (二) 感染性并发症 (三) 代谢性并发症 （四）消化道并发

8、症 （五）代谢性骨病16（一）与静脉穿刺置管有关的并发症 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。 1.气胸 2血管损伤 3胸导管损伤 4空气栓塞 5.导管错位或移位 6.血栓性浅静脉炎17 (二)感染性并发症 与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。 1穿刺部位感染 2导管性感染或脓毒症 3肠源性感染18 (三)代谢性并发症 1非酮性高渗性高血糖性昏迷 2低血糖休克 3高脂血症及脂肪超载综合征 4肝胆系统损害19（四）消化道并发

9、症 长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。 大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。20（五）代谢性骨病 长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而TPN溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求21五、肠外营养支持的护理心理护理输液护理高热病人的护理导管护理22六、肠外营养支持的禁忌症 (一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延

10、长治疗者。 (二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。 (三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。 (四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。 (五)原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。七、肠外营养支持的混合顺序1.微量元素和电解质入氨基酸溶液2.磷酸盐入葡萄糖液3.将1,2入三升袋4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳5.将4入三升袋6.摇匀混合物混合液中尽量不加用其他药物，现配现用，24小时内输完，不用时4度保存23241992年4月8日，历史将记住这一天。蔡

11、惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。 251986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品. 26肠内营养（enteral nutrition，EN） 肠内营养是指经口或经胃养管提供维持人体代谢所需的营养素的方法 EN的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。27 基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。 If the gut works, use it !28肠内营养的优点：1.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。2. 肠内营养可改

12、善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。3.肠内营养符合生理状态4.肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。29一、实施EN的途径和适应症 鼻胃管或鼻肠管途径喂养短期30 适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者： 口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者； 食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者； 脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人； 老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者； 营养不良或可能出现营养不良的危重病人； 不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。适应症32 1口服法

13、2管饲法二、EN的喂养方式 33三、肠内营养制剂 大分子聚合物 适用于胃肠功能完整或基本正常者 （1）自制匀浆膳；将牛奶、豆浆。鱼、肉、蔬菜等食物研碎加水而成， 为“自然食物” （2）大分子聚合物制剂；含有蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质和水。要素饮食 较适合于消化功能减弱的患者特殊配方制剂 （1） 高支链氨基酸配方 肝性脑病 （2） 必须氨基酸配方 肾衰竭 （3） 免疫增强配方 锌、精氨酸等341.定义 要素膳是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。 早在20世纪5060年代已研制成功，用于宇航员。2.要素膳的成分 要素膳配方系以人体对营养物质的需

14、要量或每日推荐量为依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制而成。 常用的要素制剂有安素、能全素（Nutrison）、能全力（百普素）等。 要素膳(Elemental Diets )35四、肠内营养的注意事项 1.在输注营养液时，病人应取半卧位。 2. 逐渐增加营养液的浓度和给予速度 开始时营养液应以少量（250-500ml/d)低浓度并以缓慢的速度输注(如25ml/h)，624h后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至100ml/h,第三天以后可增至1500ml/d。 输液泵控制滴速为佳 3.肠内营养液的温度以37左右较为适宜。 4.要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。 36EN的并发症及防治 腹泻恶心、呕吐误吸鼻咽部和食道粘膜损伤导管阻塞 药丸未经研碎即注入、营养液较粘稠、流速较慢 、管径太细感染 营养液及输