613培训2立体心电图入门

1、立体心电图入门（上）青岛大学医学院附属海慈医疗集团于小林 文中部分图片引自人卫出版社姜志忠著临床心电向量图谱，谨向作者致以感谢复习正交心电图：X轴心电图正交心电图：Y轴心电图正交心电图：Z轴心电图X轴和Y轴心电图组成额面X轴和Z轴心电图组成横面Z轴和Y轴心电图组成右侧面正常和正常变异心电向量图正常心电向量图正常变异心电向量图表现形式多样看临床背景是关键正常值及标准与异常之间重叠交叉很大不能死扣标准数据（定量）分析和形态（定性）分析结合正常心电图对应的正常心电向量图正常立体心电图1.P环 空间P环时间110ms。空间P环最大向量0.21mV可有朝向上方偏右的Ta向量0.08mV，导致P环不闭合或

2、正交心电图PR段压低。正常P环 pw=102ms正常立体心电图QRS环：空间QRS环时间110ms。空间QRS环最大向量振幅1-2.0mV。 额面：环体多狭窄，顺钟或逆钟向运行，初始向量如不在I象限，一般在20ms内返回。最大向量位于0 -90度。正常立体心电图 QRS环：横面：多呈扇形向左后方展开。逆钟向运行，最大向量位于4 度士19度，振幅1.23士0.3mV，前方面积后方面积。 正常立体心电图 QRS环：右侧面：多向后下方充分展开，顺钟向运行，最大向量位于84 度士20度,振幅1.03士0.33mV。 正常立体心电图3. ST向量 可出现位于左、下、前方的ST向量，空间向量振幅0.1mV

3、。正交心电图ST段正常水平延长0.16秒。 正常朝向左下前方的ST向量正常立体心电图4. T环 呈椭圆或菱形，至少在一个平面展开离心支与归心支交角2.5R/T比值男4，女5。离心支运行速度慢于回心支（离心支较归心支泪点密集）。无论哪个面，QRS环充分展开时，T环运行方向应与同面QRS环的转向一致，QRS环窄长或8字运转时，T环转向可顺可逆。 正常T环形态、转向及转速正常立体心电图R/T夹角 5. QRS-T夹角额面40度。横面60度，右侧面0.23mV。3. P环前向力0.1mV，后向力/前向力110ms。2.P环最大向量位于左、后并较正常偏上，环体扭曲，振幅增大。3. P环后向力0.1mV，

4、后向向量/前向向量比值2.0；4.横面P环呈顺钟向运行或逆顺8字运行。5. P环开放，Ta向量位于右、上，振幅较低。6.有高血压病，风湿性心脏病二尖瓣狭窄，冠心病，主动脉瓣疾病及急性左心功能衰竭等临床背景 立体心电图在左房异常中的显示优势双侧心房异常1. P环总时限延长，110ms。2. P环向前、向后向量均增大，右侧面P环呈特征性三角烧瓶样改变征；3. P环最大向量振幅增大。4. P环开放，Ta向量位于右、后、上。注:P环振幅增大：空间P环最大向量0.23mV5.有重症先天性心脏病及风湿心脏病联合瓣膜病临床背景。 左室异常1. QRS环空间最大向量增大，男2.1mV，女1.9 mV 。2.

5、QRS环体向左后方缩窄伸展。3. T环异常。多表现为：圆形或小圆形的形态异常，长/宽60度。4.有高血压心脏病，主动脉瓣病变，心肌病，先心及风心病患临床背景。男，56岁高血压心脏病心电图：左室异常X轴/额面Y轴/横面Z轴/右侧面左室异常A型根据横面QRS环的运行方向可分为以下三型:A型 约74%左心室异常属此类型，在临床上多见于轻型左心室异常，其心电向向量特征：QRS环呈卵圆或长形，环体宽阔增大呈逆钟向运行。左室异常：B型B型 约占左心室异常的20%，临床上多见于左室舒张期负荷过重病例，其心电向量图特征：ORS环呈逆顺8字或顺逆8字运行，环体增大。左室异常：C型C型 较少见，约占左心室异常病例

6、的6 %，属重度左心室异常，其心电向量图特征：QRS呈顺钟向运行，位于左后向量振幅增大。左室异常常见多发表现临床实用意义较大：左室过负荷电改变可能早于临床/影像学发现心室结构异常的器质性心脏病（如心肌病）鉴别生理性心脏解剖结构异常（如左室面高电压） 重视TV1TV6征的鉴别ST-T超射和左心室后负荷过重右室异常临床背景依赖性大更多见的是正常变异 儿童青少年 老年慢阻肺与左后分支传导阻滞也有鉴别点 并且鉴别困难需要参考右房情况主要是QRS环体异常 右后 右前 前向 右室异常1. QRS环位于前方面积QRS环总面积的70%,2. QRS环中段至终末段位于右方的面积QRS环总面积的20%,3.横面Q

7、RS环最大向量方位20度或-90度及终末向量方位角1.0mV。5. ORS环左向力/右向力比值0.6。6. 常伴右房或左房异常。7. 有先心病/风心病/肺心病等致右心系统异常的临床背景。女，57岁，风湿性心瓣膜病，右心衰竭X轴/额面Y轴/横面Z轴/右侧面右室异常A型：右前型根据心电向量图在横面特征性改变，可分以下三型，它们和临床发病机理与右心室异常的程度有一定关系。右前型：常见于重症病例，属重度右室异常，ORS环呈顺钟向运行，主环体位于右前，右前向量左前向量，ST向量及T环与QRS环终末向量相背离，位于左、后方。右室异常B型： 前向型前向型：常较A型病情轻，病程较早，属轻中度右心室异常，QRS

8、环呈逆钟向运行，主环体位于前方，前方面积总面积的70%, ST向量位于右、后，T环仍正常地位于左、稍后，但振幅较小。右室异常 C型：右后型右后型：多见于后天性心脏病，如肺心病，亦可见于部分先天性心脏病，如房间隔缺损等。QRS环呈逆钟向运行，亦可呈“8”字形运行，主环体及终末向量位于右后，右后面积QRS环总面积的20%，一般右后向量左前向量，或最大向量与终末向量方位均在同一瞬间，位于右后，ST向量及T环属正常范围右室大额面QRS环特征右室大横面QRS环特征双侧心室异常及分型1. 有累及左右心室异常的临床背景2. 立体心电图有如下表现与分型：前、后向量增大型横面QRS环逆钟向运行，环体展开于I、

9、IV象限，前、后向量振辐左、右向量振幅，初段前向力0.6mV，最大后向力1.5mV。左、右向量增大型横面QRS环逆钟向运行，环体展开于III、IV象限，左、右向量振幅前、后向量振幅，初至中段最大左向力1.5mV，终末右、后或前方面积QRS环总面积的20%。向后向量增大型QRS环左、右向量未展开，振幅较正常偏低，最大后向力1.5mV。前、左向量增大型横面QRS环呈逆钟向运行，初段前向力0.6mV，额面QRS环呈逆钟向运行，主环体位于左，上或下，最大左向力1.5mV。双侧心室异常相应的临床背景，两种心室异常特征心肌梗死心肌梗死立体心电图主要针对的陈旧性心肌梗死具有重要的临床意义 SCD易发群体对异

10、常Q波的标准比心电图严格 敏感度高应用分析心电图的技能+心电向量图的图形ACS早期鉴别诊断 高尖T AMI超急期？有待更多临床实例的积累急性心肌缺血的T波更多见的ERS导致的T波/ST段异常临床处理：1 20m后随访2 急查心肌酶/标记物3 VCGT环分析T环： 形态异常 转速异常临床经验不多，需要积累陈旧性前间壁心肌梗死1. 有临床急性心肌梗死住院保守/PCI/溶栓治疗的既往病史；2. Z轴心电图出现异常q波（r波缺失）。3. 横面QRS环初段（20-40ms）朝向后方，运转至中段出现凹面向前蚀缺或梗死向量。4 常伴T环异常陈旧性前间壁心肌梗死1 QRS环初始向量朝向后方2 横面QRS环初段

11、形成朝向前方的蚀缺 前间壁心肌梗死1 Z导联心电图出现q或Q波（包括QS）2 横面QRS环初段蚀缺形成男，65岁，冠心病心肌梗死复查正交心电图和心电向量图前间壁心肌梗死 横面QRS初始小蚀缺男，59岁，有AMI接受PCI治疗史心电向量图提示IAOMI放大横面陈旧性前壁心肌梗死1. 有临床急性心肌梗死住院保守/PCI/溶栓治疗的既往病史；2. Z轴心电图出现异常q波（r波缺失）或r波纤细。3 . QRS环初段前向运行的时间20ms。4. QRS环初段前向指数0.2。5. QRS环初段前向力22ms。4. QRS环初段右向力0.16mV。5. QRS环初段右向指数0.1。6.横面或额面QRS环离心

12、支出现凹面朝向左侧的蚀缺或梗死向量。 侧壁心肌梗死QRS环初始向量朝向右方且右向运行时间延长22ms，右向力增大0.16mV，右向力指数增大0.1，QRS初中段形成程度不同的对向左侧的凹面。X导联心电图出现异常Q波， QRS初中段形成程度不同的对向左侧的凹面。男，56岁，冠心病心肌梗死复查。正交心电图和心电向量图前侧壁心肌梗死横面QRS环特征陈旧性下壁心肌梗死1. 有临床急性心肌梗死住院保守/PCI/溶栓治疗的既往病史；2. Y轴心电图出现异常Q波。3. QRS环初段上行运行时间25ms。4. QRS环初段左上力0.30.4mV。(左上力：额面QRS环初段向上部分与X轴左侧相交处的振幅)。5.

13、 QRS初段上向指数0.15。6. 额面QRS环最大向量多0.4mV，上向指数增大0.16，上行时间延长25ms。常伴T环的朝向及形态异常。 陈旧下壁心肌梗死Y轴正交心电图出现异常Q波，Q波振幅0.4mV，Q/（R+S）比值0.16，Q波时间22ms，额面QRS环初段出现朝向下方的凹面。 男，61岁，冠心病心肌梗死复查正交心电图心电向量图下壁心肌梗死Y轴ECG和FP VCG下侧壁心肌梗死1. 有临床急性心肌梗死住院保守/PCI/溶栓治疗的既往病史；2. X轴和 Y轴心电图均出现异常Q波。3. QRS环初段向右运行时间22ms，向上运行时间25ms。4. QRS环初段右向力0.16mV，上向力0.3mV。5. 额面QRS环离心支呈逆钟向运行，形成凹面朝向左下方的梗死向量。 左下侧壁心肌梗死QRS环表现陈旧性正后壁心肌梗死1. 常合并下壁或侧壁心肌梗死；2. QRS环前向面积QRS环总面积的70%以上，前向运行时间50ms