非计划性拔管的预防

1、养 计 划 性拔 管 伪 预 防一二UEXICU 姜虹背景 UE概念UEXC Unplanned extubation）是ICU中常见 的问题之一 。UEX是指插管意外脱落或未 经医护人员 同意，患者将插管拔除，也包 括医护人员操作不当所致拔管 。是指根据病情需要仍需中心静脉给药 ，但 因某种因素不得不拔除 中心静脉置管 。被 管 矣111号台n 至吉习之主义者并求在，、唱4 A正常放管歹巳毛7非正常拔管入刻 龟St卜拔管发生的顺序 -,/ 、胃管一气管插管一静脉插管一引流 管一尿管，唱唱AAF鑫FThe inc.imence rate df UEXeUEX发生率UEX病人总数气管插 管病人总

2、数 100/oeUEX发生密度率UEX病人总数机械通气天数100/oU fEX危害一非计划性拔管 1ICU非计划拔管是临床风险管理不容 忽视的 重点问题之一 ，它直接关系到患者的安全 和有效治疗 ，特别是气管插管的UEX事件 可能造成患者的窒息，气管损伤 ，再感染 肺炎 ，再插管困难 ，住院时 间延长等。在 患者法律观念和维权意识 日益增强的今天， UEX还将带来医患 纠纷的隐患 。UltX危害一非计划性拔管2如发现不及时或者处理不 当，可能成为患 者的致死原因 ，发生UEX后，需要重新置 管的患者病死率达25/o 。国外有研究表明，与计划性拔管相比 ，UEX发生再次插管 明显增高 。UfEX

3、危害一非计划性拔管3发生UEX后可延长患者机械通 气时间，延 长患者住重症监护室时间，治疗费用也相 应增加 。增加患者感染机会 ，从而使院内r感豆豆有 所增加 。原因分析 医患双方医护方面管路固定方法不当管路评估能力不足 一镇静 ，约束不当 一 护理观察不到位一一医疗护理操作疏忽 ，移动不当一未能满足患者舒适的 需要 患者发生非计划性拔管昏迷，躁动 ，瞻妄 一 麻醉未醒，紧张害怕 患一一 无法与义务人员沟通一一不配合原因分析一患者方面1 疼痛 ，紧张，舒适改变是发生UEX的主要 原因。占自行拔管的38.1/o 。自行拔管中悲 观，绝望等心理问题 占9.6/o 31.0/o 。 患者出现躁动 ，

4、意识不清 ，瞻妄。是另 一原因 。原因分析一患者方面3ICU的特殊医疗环境 ，限制探视制度都可 能使患者产生紧张 ，烦躁，悲观，绝望等 情绪 ，其结果是不配合治疗和护理 ，造成 UEX事件的发生 。舒适的改变 ，特别是疼 痛亦是ICU患者经常伴随的症 状，原因分析一患者方面冲J飞丰飞 文献中指出：疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因，我们的研究结果中UEX发生率高于其他同类研究 ，是因为插 管疼痛的患者很少能适当的使 用镇静剂 。原因分析一医护方面1插管方式 。王晓弥等提出经鼻气管插管与 经口气管插管相比 ，患者更不易耐受经口 插管 ，经鼻插管非计划性拔管的 发生率 明 显降低。未持续使

5、用镇静剂 。多篇文献报道 ：未及 时持续使用镇静剂或镇静不到位的患者拔 管率高 。原因分析一医护方面：2） 未采取适当有效的肢体约束 因四肢未加约束或约束不当而自 行拔管的 占UEX患者的16.890.32/o 。意外拔管的 患者多为清醒或昏迷躁动者 。部分患者和家属对约 束患者上肢有强烈反感 ，甚至擅自解除 约束，而引起患者自 行拔管 。原因分析一医护方面3一二 二研究认为约束可以造成患者的压力和焦 虑，是导致UEX发生的风险因素，建议护 理人员在使用约束之前要 慎重评估患者情 况 。由于身体约束 ，使患者身心疲惫 ，产生 气愤 ，易怒情绪 ，致使其行为失去理智 ， 可能会增加重症患 者的躁

6、动使 UEX事件上 升 。到底该怎样使用约束，有待进一步探讨 。原因分析一医护方面4医疗护理操作不当 。翻身或更换体位 ，口 腔护理 ，搬运患者过程中 ，护士在进行护 理操作时未妥善固定好导管 。气管插管缺 乏有效固定 。病人因出汗，口 腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性 ， 无法起到固定作用 。原因分析一医护方面5护士知识 ，经验不足 ，巡视不及时 。 研究发现，在116例UEX患者中有76例发生在实习护士班上，与工作强度无关 ， 而与年轻护士缺乏经验，在操作 中对保护 插管的滑脱未 引起重视有关，多篇文献提 出护士忽视睡眠状态 的患者所存在的意外 拔管的危险 ，因而主动巡视不够 。原因分析

7、一医护方面6 机械通气模式不合理机械通气模式不合理 ，造成患者过度烦 躁 ，发生自行拔管 。原因分析一医护方面7- _/二二二医生未及时拔管研究显示，在46例UEX患者中 ，18例未 重新插管 ，他们正准备脱机 ，说明这 些患者理应较早由医务人 员拔管 ，国 内的研究也表示撤机过程 中发生UEX的患者大多可以更早拔 管 。原因分析一医护方面8Razek等9人对SICU1178例气管插管的患者 进行回顾性调查发现，18个月期间发生 了 61次UEX ,64/o的患者不需要再插管，33 例是在脱机 的时候，其中5/o需要再插管 ， 总体计算85/o是在脱机过程中发生的 ，不 需要再插管。因此，在最

8、佳脱机预案指 导 下适时脱机是减少机械通气时间，降低住 院花费和减少UEX发生的重要措施之一 。U fEX 的紧急处理 1对于发生 UEX的患者要及时吸出口咽部的 分泌物 ，吸氧 ，同时决定是否需要重新气 管插管 。无创机械通气 。一旦判定不需要立即重新 气管插管 ，应早期及时应用无创机械通气C NIPPV )U EEX 的紧急处理一无创机械通气NIPPV可以通过改 善通气和换气，提供一 定的呼吸支持 ，降低呼吸功耗 ，能成功的 用于多种原因 引起的急性呼吸衰竭 。使部 分患者避免再插管 。一些研究也证实 ， UEX后发生呼吸衰 竭 ，特别是存在高碳酸 血症者 ，无创正压通气支持是有益的 。无

9、创机械通气U fEX 的紧急处理一重新插管 一发生UEX后多数患者需要重新插管 。 快速重建人工气道 。再实施机械通 气 辅助 ，可降低死亡的危险性 ，但仍可能发生重要的脏器受损，以致功能衰 竭。严密监测， 、）三立 即通知 医 生 。在 医 生 到 来之前 可 采取 面 车 离 流 量 吸轧 ，也可 用 西 车 接 简 易 呼吸球；主对 患者 进 行辅 助呼 吸。医 生 到 达后 ，通 常 九 判 街 患者 台 主 呼吸和缺 氧状况 ，再 决 定是否需要 建人工 气 道。严密监测发 生 U E的 患者 支需 要持 续 监 护 ，直 至 康 复。 护 士 庄 严 密 札察 生 今体征 ，尤 其

10、 是呼吸频卒 ，节 律 ，呼吸方 式 ，心卒 ，血压 ，以及 有 无 虫 。千 ， 紫 纣 ，呼吸窘 迫等 情 况 。多 我发 生 U EX 患者 因 痰 被 引流不 畅 而 导 效再插 管 。引 流 ，：家 化稀 释疾 波 ，鼓励 患者 有 效咳 嗽， 或经 鼻 ，经 口插 入吸痰 管 吸引 。预防措施加强护患沟通规范护理操作 积极完善各项制度规范约束制度镇静药物的使用加强沟通 ，做好心理护理有 研 究 象 明对 有 插 管 或 使 用 哈 哦机舱 怠 寿 级 奢 极 点 向匙 ，b药队 ， 熬 ， 四季 哦费 力 ， 疼 痛 ， 式 冷 候 ， 卧位 系 边 ， 胸 肉等 ，4立 法 或

11、教 我 本 示见l句 是做 成系 朵 ，武 斗号 患乡者 4常穹 卡 或 者 索 卡舍俗 患？者看 p位 患？者 指 此 想要 象 这 份 意 思 ，叮 4取 得 教、路 伪 ？街 边 爱支票 。关注情感体验一 些调 合研 究揭 示 了 U E患者 的感 知和情 感 ，R我 硕 患者 和 患者 之 坷 的情 感 期 望 值 不 能 达成共 识 ，照硕 直 管 患者 的健康 专 止 人 员 也 件 没能 意 识 到 复杂的 文化和 个体 因 素 影 响 了 患者 对 ICU照 护 的 感 知。分析 患者 的感 灸 ，可以 帮 助 医 护 人 员 提供 最佳 护 理 ，减少不 必要插 管 和U E

12、相 关 的 并 发症 。有效的插管固定正确固定气管插管和气管切开导管 ，每班 检查并及时更换固定胶布或固定带 。采用 口导管保护套 固定效果较好，使气管 插管患者发生UEX 明显下降。气管导管固定器：螺旋予曹操吸 痰 孔气管导管固定器x-.-:-气管导管固定器气管导管固定器注意气囊情况气管插管带充气套囊时 ，要特别测量并记 录气管插管的外留长度 ，若外留部分变长 说明导管有部分脱出 。外留部分变短说 明 有下滑 ，要及时复位 。有条件进行气囊压 力的监测 ，以能带动呼吸器并保证预订 潮 气量为宜 ，避免压迫气道粘膜形成溃殇或 造成套囊破裂 。常用约束工具常用约束工具常用约束工具合理使用镇静剂对

13、于长期留置 气管插管的患者或躁动的患者 ，遵医嘱及时合理的使用有效的镇静剂 ，可以防止呼吸机拮抗 ，减轻患者的不适感 ， 减少呼吸肌做功而有利于治疗 。对于术后疼痛 ，心情紧张，不耐受气管插 管，以及对被动体位不适的患者，应及早 使用镇静 ，镇痛或肌松剂 ，从而消除术后 疼痛 ，使患者感觉舒适 。RAMSAY 镇静评分分数状态 病人焦虑 病人配合 病人配合 嗜睡 嗜睡 嗜睡描述 躁动不安有定向力 ，安静 病人对指令有反应对轻叩眉或大声昕觉剌激反应敏捷 对轻叩眉或大声 昕觉剌激反应迟钝无任何反应规范护理操作程序加强巡视使 用呼 吸札的 患者 在 翻 身 ，吸痰对 至 少 应 有 丙 人令作 ，保 持 头 颈 部 与 气 管 导 管 活 动 的 一 孜性 。灵挨 体位 对 九摆 正 头位 再转 动躯 体 ，翻 身 对 将 气 管 插 管 与 头 部 一 起转 动 ， 动 作 不 可 过猛 。加强业务学习提高护理质量对 护 级 人 员 进 行 李 此结 例 后 意 外接 管 伪 练；爱 率 明显？降 ， 始 创 句 容 包 括 护 士对乡 X 份以识 ， 患者 情 况 份 佯 佑 我 巧 ，乡 X 份 制护 理 对 桨 ，加 旅 护 程 质 技 管 程 ，获护 士 贫位 必 。