脓胸早期的最佳治疗

1、44 脓胸早期的最佳治疗Curtis J. Wozniak and Alex G. Little引言自从 Hippocratic 文集 1中描述后，脓胸一直以来都是一个临床挑战。治疗脓胸最基本的目标早已被提出：去除脓液坏死物、去除分隔和腔隙以及肺充分扩张。过去的外科治疗方法为胸管引流和（或 ）开胸手术。随着技术的发展，胸腔镜手术、纤溶制剂、图像引导下的置管技术的应用为治疗脓胸提供很大的选择范围。合适治疗方法的选择是以脓胸的特征为基础的，但是目前有关脓胸分期标准的文献却很少。1962 年美国胸外科协会描述了脓胸的3 个病理阶段：渗出期、脓性期和机化期2。我们要强调的是这篇文章所描述的“病理反应”

2、并没有明确的定义。其后， 很多作者赋予这些病理表现的各个阶段其他名称，如脓胸的分期、分类或分型等3、 4、 5。遗憾的是这些努力的结果并不能让人满意。 “脓胸”最简单的描述为胸膜腔感染，如胸膜腔内存在细菌如果胸水中没有细菌，就不能称之为脓胸。因为些患者不能很恰当地归类到其他分期系统，所以我们自己定义了脓胸分期，见表44-1 。治疗应该在这个分期系统的指导下进行。文献回顾方法通过 Medline 检索 1990 年后有关脓胸治疗的文献，检索关键词来自MeSH 词库：脓肿，胸膜腔或脓肿，胸膜腔/手术或脓肿，胸膜腔/治疗。检索排除了病例报道。文献仅限于人类、成人和英语。文章的质量等级高低根据以下方法

3、定义1. 随机研究：高。2大规模前瞻研究：中等。观测性研究：低。其他研究：极低。我们的建议建立在文章质量等级以及Guyatt 等 6曾提出的受益与风险平衡的基础上。 期：脓胸渗出期 期脓胸的特点是感染的胸水为清亮浆液性，并能在胸腔自由流动。治疗的关键是早期诊断。因此要强调胸水早期检验的价值，尤其对胸部 X 线提示渗出10mm 的肺炎患者的，如果看到或培养出细菌，诊断就可以确定。但是对于早期脓胸或已经使用过抗生素的患者，革兰染色和培养可能会是阴性。此时， 如果 pH7.2 ， 就很可能是脓胸，应该立 刻给予治疗。Heffner7 所做 7 个研究的荟萃分析很好地说明了这点。他证实了能最精确预测胸

4、腔积液或脓胸患者是否需要胸管引流的3个胸水指标。胸水pH 值、糖含量和LDH，其准确率分别为92%、84%和 82%。 当排除患者脓胸的诊断时，对肺炎所致胸水患者而言，pH 值仍然是最好预测因子来判断是否存在感染和是否需要胸管引流。胸水 pH7.2 说明患者具有很大的风险。抗生素的使用是治疗感染或可能感染胸腔积液的标准治疗的第一步。 这并不是基于某些特殊的研究，而仅仅是治疗任何感染的常规思路 811。其后的关键是决定是否留置胸管引流。有研究报道在 期脓胸患者中单独使用抗生素治疗的成功率为82%2，但是其后的研究对此结果存有争议。在2003 年，在总结文献资料的循证基础上，英国胸外科协会发布了胸

5、管引流的指导方案。此方案推荐在以下几种情况时实施胸管引流：胸水微生物革兰染色或培养阳性; 有脓性胸水（下文继续讨论）;或者胸水pH7.2 5。根据他们的分级标准，此推荐等级为B 级 （属中等推荐强度）。但是我们发现这些文献均为观察性研究，因此我们认为其推荐等级应该划分为低等级3、 7、 13、 14。表 44-1 脓胸分期表分期胸水表现胸水特点pH革兰染色/培养脓腔分隔（CT 表现 ） : 渗出期浆液性自由流动7.2阳性或阴性无 : 化脓期浑浊或脓性自由流动或稠厚7.2阳性变化多（可能较多分隔） : 纤维板 期很少或没有胸水阳性可能较多分隔在实施胸腔置管引流时，在比较旧的研究中专门使用标准20

6、F或更粗的胸管。很少有高质量的临床文献能记录下使用小的猪尾导管的研究结果，这种导管通常是在介入放射科禾医师的帮助下置入。我们回顾了在影像引导下留置导管的文献，成功率报道不一（086%） ，使用导管的直径在814F 之间导管引流的指征也较广泛，从不复杂的胸腔积液到 期脓胸均包括在内16。 一般来说，成功主要见于 期脓胸患者。关于影像引导下留置导管的内容将在期脓胸的部分进一步讨论。 期：化脓期 期脓胸在胸腔内可有多种不同病理表现细菌培养阳性，内含浑浊胸水的单个脓腔; 可自由流动的脓液; 内含稠厚脓液的多个脓腔。除了抗生素外，治疗还包括外科手术、胸腔引流（同时使用或不使用纤溶制剂）。胸腔引流和纤溶制

7、剂本期脓胸的治疗是一个阶梯式的过程，首先采用微创的方式，典型的方法为影像引导下留置导管或胸管，当引流失败时则进一步采用胸腔镜或开胸手术。现在也有可信的资料显示在 期脓胸确诊后应该采用更为积极的治疗方式。Maier 16在一个有关 期脓胸小样本的研究 （14 例 ）中发现影像引导下留置导管的治疗失败率为100%， 所以他建议 期脓胸治疗应摒除此方法。在一个有关脓胸治疗成本效益分析的研究中，Hourani 等 17发现当影像引导下留置导管治疗失败时，患者住院费用（55609 美元 vs.23354 美元 ）、 住院时间（29 天 vs.15 天 ）和死亡率（22%vs.0%） 都会增加。研究其他的

8、临床数据有助于选择一个更为积极、有效的 期脓胸治疗方式。在一个包含123 例 期或 期脓胸患者的研究中，Huang 等 18分析了胸管引流失败的预测因素，如伴发热的不完全引流、 白细胞升高以及致命并发症等。在单因素分析中，脓胸有分隔（OR：4.72， 95%CI ： 1.971221 ， P=0.0005） 脓腔空间大（OR： 241 ， 95%Cl ：1.075.51 ， P=0.03） 可以预测胸管引流失败。在多因素和分析中，脓胸有分隔仍然是胸管引流失败的预测因素（OR： 10.29， 95%Cl ：2.1879.65 ， P0.0008） 。相对于胸管引流成功的患者，胸管引流失败的患者有

9、着更高的死亡率（47%vs.11% ， P=0.0001） 。美国胸科医生协会在制定治疗指南分析文献时也注意到以胸管引流单独治疗 期脓胸的失败率较高的问题，他们对以下几种脓胸治疗方法进行了比较研究：无引流、胸腔穿刺、胸管引流、纤溶制剂应用、 胸腔镜手术以及开胸手术。单独置胸管引流失败而需进一步治疗的发生率为40% 。胸管引流同时应用纤溶制剂治疗使失败率降到15%。 胸腔镜手术和开胸手术的失败率分别为0%和 10%。 研究表明对于有较大脓腔和分隔且胸水革兰染色阳性或培养阴性的患者而言，仅以置胸管引流单独治疗脓胸是不够的。他们认为胸管引流同时应用纤溶制剂、胸腔镜手术和开胸手术的治疗价值是相当的，所

10、以可以选用其中任意一个方法。纤溶蛋白溶解尿激酶和链激酶的作用机制为：溶解脓腔分隔，使分隔内脓液得以充分引流19、 20。纤溶制剂治疗脓胸的成功率报道不一。 Cameron 等 21回顾分析了7 个有关纤溶制剂疗效的随机对照研究，研究共包括702 个患者，对照组使用生理盐水。研究终点为患者死亡或需要外科手术干预。其中 6 个研究结果17显示纤溶制剂显著降低了外科手术干预的需要（OR： 0.63， 95%Cl： 0.460.85） 。不过另 2 个研究显示纤溶制剂联合置管引流并不降低死亡率。他们总结认为使用纤溶制剂的好处是降低了外科手术干预的需要。但是， Maskell 等实施了一个含有430 人

11、的前瞻性随机研究，其结果与Cameron 等的结论不同。他们发现使用纤溶制剂并不降低外科手术干预的需要22。 使用纤溶制剂组患者转求手术干预或死亡的发生率为31%，而对照组为27%（OR： 1.14， 95%Cl ： 0.851.54 ，P=0.43） 。 纤溶制剂组患者中副作用的发生率要高于对照组（7%vs.3% ，95%C： 0.986.36 ， P=0.08） 。 Maskell 认为应当避免使用纤溶制剂，因为使用纤溶制剂并不降低外科手术干预的需要。他们在讨论中分析了链激酶不能提高脓液清除率的原因，他们指出虽然链激酶可以去除脓腔间的分隔，但是并不能降低脓液的黏稠度。在他们研究中处于化脓期

12、的患者（83% 有稠厚脓液）使用链激酶后并不能有效清除脓液，因此临床结果也无法改善。这个研究结果有助于解释在化脓期使用链激酶失败的原因。同时他们把研究对象转向另一种纤溶制剂：组织纤溶酶原激活物（tPA），因为 tPA 有着更理想的作用机制，所以它可更为有效地降低脓液黏稠度23、 24。其后，很多报道显示以胸管引|流联合tPA 治疗 期脓胸都取得了成功。Levinson 等 25报道了一个27 个脓胸患者的回顾性研究，治疗采用胸管引流联合tPA 或链激酶的方法。对于其中43% 没有彻底根除脓胸的患者，予以留置第二根胸管。最后没有患者需要外科手术干预， 患者存活率为88%。 Zuckerman 等

13、 26进行了一个小样本（25例 ）的前瞻性研究，同样采用胸管引流联合tPA 治疗的方法，对于难处理的患者另行胸腔镜治疗。78% 的患者取得成功，只有28% 的患者需要进一步胸腔镜手术治疗。他们试图通过研究胸水指标找出能够预测纤溶制剂疗效的相关因子，但是在纤溶制剂治疗成功和失败的两组患者之间没有得出有意义的结果。他们总结认为tPA 可以安全有效地联合胸管引流治疗有脓腔分隔的脓胸患者，对于少部分治疗失败的患者可以采用胸腔镜手术。他们的研究是根据临床表现（肺炎表现）和影像学检查结果来确定入组患者的，并没有记录胸水检查的结果，这使得我们很难对其研究结果进行总结。Levinson 和 Zuckerman

14、 等的治疗方法都需要花费较多的人力：如高达 9 次的胸腔注入tPA、 常常需要留置第二根或第三根胸管。这些对住院时间、并发症以及住院费用的影响需要进一步的研究。这种治疗方法应该和胸腔镜手术做一个前瞻性的随机对比研究。外科治疗表 44-2 和表 44-3 总结了近年来开胸手术和胸腔镜手术（VATS）治疗脓胸的经验27-30 。 本文把治疗成功的标准定义为没有死亡和无需再次治疗。目前开胸手术治疗脓胸的成功率为93%96% ，死亡率为1.5%7% ，并且并发症很少（表 44-3）。但是这些研究存在的一些问题减弱了结果的证据质量，如研究包含小儿患者、对不同分期的治疗结果没有予以相应的分类，在几个研究中

15、接受开胸手术患者的比例较小 27、 31。在意识到这些问题后，就可对开胸手术治疗脓胸的成功做出更确切的评价。最近很多研究聚焦在VATS 对 期脓胸的治疗上，见表 44-4 3236VATS 常被用来作为治疗脓胸一种补救方法，而不是最初的治疗。VATS 的成功率、并发症以及死亡率都与开胸手术相当。中转开胸率和脓胸的进展阶段相关，文献报道结果不尽相同。表 44-2 应用影像引导下置导管引流治疗脓胸作者可信度患者数量分期胸管尺寸影像引导需要第二次治疗或手术（ %）纤溶制剂使用率（ %并发症） （ %）死亡人数成功率（ %）Keeinl g低82 /812F超声、CT 19513未报告65Akhan低

16、93没有说明814F超声、CT 72911286Shankar低103 /1014F超声、CT 3603163Maier低14912F超声、CT 1000000表 44-3 开胸手术治疗脓胸作者可信度患者数量术前有症状时间（天）分期开胸手术（ %）开胸手术为初始治疗（%）胸管留置时间（天）住院时间并发症（ %）死亡率（ %）成功率（ %）Ashbaugh27很低 *12236 （70%为期）83（ 68%）未报道7.423未报道694LeMense28很低 *39未报到 / （部 分患者胸 水高度感 染可能）22（ 56%）23未报道19.8未报道795Pothula 29很低 *90未报到7

17、1（ 79%），限制性开胸19（ 21%）未报道未报道未报道1049331 Weissberg低380未报到期（ 72%）, 期（14%, ）期（ 14%）剥脱 13（ 3%），开窗 38（ 10%）0未报道未报道未报道1296注 :*包括儿科患者术前胸有中管症转留住状开置院并死成时胸时时发亡功可间率间间症率率信患者(分VATS(%(%(%(%作者度数量天)期(%)天)天)相对于开胸手术，VATS 患者有着更短胸管留置时间和住院时间以及更少的住院费用37、 38。例如，Lawrence 报道 42 例 VATS 手术患者和对照组比较，住院时间为18 天 vs.21 天，胸管引流时间为4 天 v

18、s.8.5 天 37。一个 20 名患者的随机研究对VATS 治疗 期脓胸的效果进行了评估， 对照组为纤溶剂联合胸管引流治疗的患者39。 两组的治疗成功率分别为90% 和 44% 。作者认为对于脓腔较大且有分隔的患者，VATS 手术效果要优于纤溶剂联合胸管引流治疗，此时应用纤溶剂只会延误治疗。表 44-4 VATS 治疗脓胸Landreneau32低76未报道/ 0173.37.436.686Striffeler 33低673周0284.11215492Cassina 34低4537087.110.711082Luh 35很低145未报道未报道3.572162.19389未报道21未报道351

19、15.684Solaini 36很低12033/ 3286710099选择合适的手术时机也是很重要的。在一项178 名患者的研究Lardinois 40发现：在VATS 治疗病程超过12 天的 期脓胸时，22%增加到 86%， 因此他建议应尽早实施VATS 手术。但是其他的作者则认为治疗的时间对结果没有影响27、 37、 41、 42。 这些研究结果明显相反，这说明根据不同分期选择合适的治疗方法是很重要的。我们自己的研究表明选择最初的治疗方案是非常重要的，这会影响到治疗的结果42。在这个104 名患者的回顾性研究中，我们发现即使在去除了其他因素的影响后，第一次治疗失败是患者死亡的最强的预测因子

20、。而那些第一次治疗成功的患者的住院时间可得以缩短，死亡率和并发症也都得以降低。作为初始治疗，VATS 和开胸手术的失败率都是最低的。这也产生了一些重要的问题：是否在引流失败后才能采用外科手术治疗? 或者， 是否可以直接把外科手术当做初始治疗 ?本文认为选择最合适的初始治疗就能获得最佳的治疗效果。Wait等 39的一个随机研究结果支持这个观点，他们对VATS 手术和纤溶剂联合胸管引流做了比较，结果显示VATS 手术患者有更短胸管留置时间和住院时间以及更高的成功率。他们认为对于脓腔较大且有分隔的患者， VATS 手术效果要优于纤溶剂联合胸管引流治疗。在另一个研究中，Petrakis 等 43比较了

21、 2 组患者，一组为引流联合尿激酶治疗失败而转向VATS 治疗的 20 名患者， 另一组为直接VATS 治疗的18 名患者，每组都含有 期和 期的患者。结果与Wait 等的相似，选择初始VATS 治疗的患者住院时间较短（4.5 天 vs.7.5 天， P=0.001） ，而且成功率更高（95%vs.85% ， P=NS）。 2 组都没有出现死亡病例。但是，在初始VATS 组的患者中有86%为 期脓胸，这限制了此研究结论的可信度。 期：机化期机化期（ 期 ）脓胸的特点是：在病程 46 周后，胸腔内形成增厚、 变硬的纤维板。因为这些致密的组织牢固地附着于胸腔及肺表面，仅予引流治疗是不够的，必须予以

22、外科剥脱。一些回顾性研究显示了开胸手术治疗机化期脓胸的效果44、 45： 成功率为92%和 100%， 死亡率为 0%4% 41、 4447。一些作者发现VATS 也能发挥较好的治疗作用。 在我们的研究47中， VATS 组患者的住院时间要短于开胸手术组 （16 天 vs.25 天 ）。 不过本研究的缺点为：25%的患者为 期脓胸、没有记录中转开胸率以及结核患者所占比例较高（38%） 。其他的一些研究中也很少报道患者的术后气急、疼痛和活动等情况，不过Chan发现 VATS 治疗慢性脓胸时能改善上述情况。值得注意的是，在另外一些有关期脓胸治疗的研究中，VATS 的使用率很低（7%），而且中转开胸

23、率较高（42%）。综上所述，开胸手术治疗期脓胸是有效的。建议因为失败的初始治疗会导致住院费用增加、住院时间延长以及死亡率增加，所以精确的分期和选择合适的治疗方法是极其重要的。对于 期脓，胸管引流和抗生素治疗是安全有效的方法（研究数据可信度中等）。我们强烈建议应用胸管引流和抗生素的方法治疗I 期脓胸（推荐等级1C）。 当患者胸水革兰染色和培养均为阴性时，如果 pH7.2 ，也应该当做 期脓胸处理，予以胸管引流和抗生素治疗。应用小孔导管引流治疗 期脓胸是安全有效的（研究数据可信度低）。我们较弱地推荐微管引流和抗生素治疗可以替代胸管引流，条件是必须为 期脓胸 （推荐等级2B）。还没有确定什么是治疗

24、期脓胸患者最有效的方法。如果利用胸管引流联合纤溶剂的方法，由于tPA 的出现，链激酶和尿激酶的使用就应该被废除。我们回顾研究认为虽然要冒一定的手术风险，但是早期的手术治疗是值得的。手术治疗的方法可以是VATS ，也可以为开胸手术。VATS 看上去比开胸手术更为可取，因为 VATS 手术有着相同的成功率，而且也有些低质量的数据显示相对于开胸手术，VATS 能够减少胸管引流时间、住院时间以及住院费用。如果要在VATS 和胸管引流联合纤溶剂的方法之间选择， VATS 是最好的方法（证据质量中等）。一些低质量的数据显示脓腔分隔是胸管引流失败的预测因子，因此对于存在分隔的 期脓胸患者，应该选择更积极的治

25、疗方法如：ATS 或纤溶剂。外科利治疗应该在症状出现后的12 天内进行，不过目前还缺乏对死亡率有影响的数据。 胸腔镜手术是安全有效的方法，要优于胸管引流联合纤溶剂以及开胸手术 （证据质量低）。 我们勉强推荐对 期脓胸患者应用ATS 实施剌脱手术 （推荐等级2B）。 对于有外科手术禁忌证的患者，胸管引流联合tPA是治疗 期脓胸有效的方法，而且比 VATS 或开胸剥脱手术更为安全（推荐等级2B）。 我们再次强调：根据不同分期选择相应的初始治疗是影响预后的重要因素。一旦 期脓胸的诊断确定后，开胸剥脱手术是安全且最可能获得成功的方法。对于 期脓胸患者只能部分使用VATS 治疗， 因为其中转开胸率较高（

26、证据质量低）。因此对于 期脓胸患者，我们强烈推荐应用开胸剥脱手术治疗（推荐等级1C）。个人观点根据我们自己的实践经验和对文献的分析，现总结如下： 期脓胸：采用抗生素和引流的方法，最好采用胸管引流，因为这可以更为有效地排空脓液。 期脓胸： VATS 和开胸手术是最为有效的初始治疗方法，除非患者有手术禁忌证，对于这部分患者可采用胸管引流联合纤溶剂的治疗方法。 期脓胸： 因为这类患者胸腔内粘连致密，为了获得充分地暴露和治疗，应该采用开胸手术的方法。大多数文献为回顾性研究，因此证据质量较低虽然也有少量随机研究，但是其患者数量较少例9 或者研究方法有错误(248。对于期脓胸的治疗目前仍有争议。遗憾的是，

27、低质量证据的存在给制订明确的治疗推荐带来一些挑战。由于缺乏明确的脓胸分期标准，给我们的研究带来很大的困难。有很多研究没有报道分期相关的结果。在肿瘤患者中有严格的分期标准，在脓胸患者中也应该有这样的分期，这样才能保证在研究中对相同分类的患者进行比较分析。在 期脓胸患者中，比较VATS 和胸管引流联合tPA 的研究被认为是有价值的。一个早期的小样本研究认为VATS 是最佳的治疗方法。一个大规模的研究证实患者可得益于初始的外科治疗，这个结果有助于我们对这种复杂疾病治疗的解。对于 期脓胸，抗生素和胸管引流是安全有效的方法(证据质量parapneumonic effusions: an evidence

28、-based guideline. Chest. parapneumonic effusions: an evidence-based guideline. Chest. 2000;118:中）。我们强烈推荐以抗生素和胸管引流的方法治疗I 期脓胸（推荐等级 1C）。对于期脓胸，胸腔镜手术是安全有效的，可能其效果要优于胸管引流联合纤溶剂和开胸手术（证据质量低）。我们轻度推荐对期脓 TOC o 1-5 h z 胸患者应用VATS 实施剥脱手术（推荐等级2B）。: 胸管引流联合tPA 是治疗 期脓胸有效的方法，而且对于有手术禁忌证的患者，比VATS 或开胸剥脱手术更为安全（证据质量低）。我们轻度推荐

29、对不适合手术的 期脓胸患者应用胸管引流联合tPA的治疗方法（推荐等级2B）。对于 期脓胸，开胸剥脱手术是安全和有效的治疗方法（证据质量低）。我们强烈推荐对 期脓胸的患者实施开胸剥脱手术治疗（推荐等级1C）。:参考文献Christopoulou-Aletra H, Papavramidou N. Empyemas ” of the thoracic cavity in the hippocratic corpus. Ann Thorac Surg.2008:85:1132-1134.Andrews N, Parker E, Shaw R, et al. Management of nontube

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