DM周围神经病和常用的电诊断手段-崔丽英

1、1糖尿病周围神经病和常用的电生理诊断手段中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院崔丽英2“糖尿病如果没有并发症，将不再是重大的健康问题”Michael A Brownlle04年Banting将获得者3 糖尿病神经系统并发症的特点累及部位广泛：中枢至周围神经系统致残和生活质量下降的最常见原因NS病变可与DM同时发生、可为DM的首发症状或在DM控制良好下出现DM的病程与并发症的关系一直有争议4DM周围神经病的流行病学DM周围神经病的发病率各家报告不等，占47%91%2001年Dyck等根据症状、体征、神经传导、感觉定量检测和自主神经测定，周围神经病1型占66%，2型占59%发病率随病程延长而

2、增高：Pirart报告4400例病人，研究开始时DPN12%，25年后占50%5 DM周围神经病的特点对称性感觉运动性多发性周围神经病（DPN）是1型和2型DM最常见的并发症和就诊的主要原因可导致反复感染、难愈合性溃疡和足趾或足截肢，美国报告15%截肢6自主神经病副交感性占20%交感性在发病5年内占7%，10年内可达到24%是心脏猝死的主要原因，伴有或不伴心肌缺血，5年内的死亡率16%53%糖尿病神经病变急性感觉性慢性感觉运动性颅神经躯干肢体近段肌萎缩与慢性炎性脱髓鞘神经病变共存DN的定义与分类：2005ADA指南主要根据发病部位分类Andrew J.M. et al. Diabetes Ca

3、re.2005;28(4):956-962心血管神经病变胃肠道神经病变等自主神经病变全身对称性多发性神经病变局灶或多灶性神经病变局灶性或多发局灶性神经病变（主要由神经缺血缺氧引起）糖尿病多发性神经病变(DPN)卡压性如正中神经，尺神经，腓神经 远端对称性多发性神经病变 (DSPN) (典型 DPN)多发病灶“多发性神经炎” 神经根病变腰骶,胸和颈单神经病变非典型 DPNs自主神经DN的定义与分类 2010ADA指南主要根据发病机制分类Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293Andrew J.M. et al. Diabetes C

4、are.2005;28(4):956-962（主要由糖毒性/脂毒性/氧化应激等引起）9San Antonio分类 - III（根据临床症状和电生理）I型：临床下神经病 1. 异常神经电生理检测（1）神经传导速度减慢 （2）复合肌肉动作电位或感觉神经动作 电位波幅降低10 2. 异常感觉定量测定（QST）（1）音叉震动觉/触觉异常 （2）温度觉/温/冷觉异常（3）其它113. 异常自主神经功能检测（1）心率减慢（2）SSR异常（3）瞳孔反应潜伏期延长12II型：临床神经病1.弥漫性神经病（1）DPN a 原发性小神经纤维神经病 b 原发性大神经纤维神经病 c 混合性13 （2）自主神经病 a 瞳

5、孔功能异常 b 立毛肌（汗腺）功能异常 c 泌尿生殖自主神经病：排尿和性功能异常 d 胃肠道自主神经病：胃肠低张力、胆囊低 张力、腹泻、低血糖性意识障碍 e 心脏自主神经病 f 低血糖性意识障碍142. 局灶性神经病（1）单神经病（2）多发单神经病（3）神经丛神经病（4）神经根病（5）颅神经病15 DM周围神经病分类 - IV（BOSCH和SMITH，2004）1对称性多发性周围神经病远端感觉或感觉运动性周围神经病大纤维神经病小纤维神经病自主神经病2非对称性周围神经病脑神经病（单发或多发）躯干神经根病（胸段神经根）肢体单神经病（多发或单法）腰骶神经根丛病（非对称近端运动神经病）3其他急性痛性D

6、M神经病多发神经根神经病16糖尿病周围神经病的临床特点17（一）远端对称性多发性周围神经病最常见的类型可分为大纤维和小纤维周围神经病可出现在临床糖尿病诊断之前：糖耐量异常神经病神经电生理有助于诊断18大纤维：表现麻木，音叉觉和关节位置觉减低，腱反射减低，深感觉共济失调小纤维：深部疼痛、烧灼感、针刺等感觉，自发疼痛轻接触更明显；痛温觉减低，深感觉和腱反射相对保存；小纤维神经病通常伴自主神经病。痛性小纤维神经病在IDDM中出现最早19（二）局灶神经病-脑神经多急性起病，单侧或双侧受累老年DM发病率更高动眼神经受累最常见，其次是外展神经；滑车神经和面神经也可受累，或多颅神经同时受累机制：缺血预后：3

7、5个月恢复20脊神经的单神经病多表现为嵌压性神经病，易嵌压部位神经损伤机率明显超过非糖尿病者。周围神经均可受累，如尺、正中、桡、胫和腓神经等。临床常表现为腕管综合征，肘管综合征和跖管综合征（二）局灶神经病-脊神经21（二）局灶神经病-躯干神经根病中老年急性或亚急性起病非对称性胸椎、肋缘和上腹部疼痛无力和感觉减退或过敏机制：可能与缺血有关预后好，症状几周缓解22躯干单神经病233. DM腰骶神经根丛病（近端神经病）多见于II型DM，50岁以上多见非对称性、亚急性起病、缓慢进展主要下肢无力和疼痛，疼痛可缓解，但运动恢复慢或不完全，发病29个月后，症状渐减轻机制：缺血和梗死244. 糖尿病自主神经病

8、小纤维受累明显通常与Somatic神经病相关可临床下累及心血管、立毛肌功能、胃肠道和泌尿生殖功能等，阳痿可以是自主神经受累的首发症状，占60以上，可引起严重的情绪异常，通常伴有远端对称性多发周围神经病25近年引起重视的几种DM周围神经病1. DM前周围神经病指空腹血糖达100-125mg/dl 或OGTT 2h血糖达140-199mg/dl（糖耐量异常, Impaired glucose test, IGT）时合并的多发性周围神经病（neuropathy associated with prediabetes, NAP）。该组病人通常有代谢异常的表现，包括胰岛素抵抗、高脂血症和高血压26NAP

9、的神经损害多表现在远端，以对称性的感觉神经病或痛性神经病表现为足部麻刺感、撕裂痛和烧灼痛。夜间足痛可影响睡眠，也可出现不安腿综合征男性患者常伴有性功能障碍，其他自主神经功能障碍少见多累及无髓鞘细纤维，神经传导速度不敏感272. 急性痛性糖尿病神经病多见与血糖控制不理想的1型DM男性病人伴有快速的和严重的体重下降、抑郁、失眠和阳痿等；末梢型感觉减退或消失，腱反射正常电生理：一般周围神经病的特点，SSR异常病理：轴索坏变无炎性细胞浸润血糖控制和体重增加症状逐渐改善（几个月1年）283. 胰岛素介导的周围神经病较少见，应用胰岛素治疗后严格控制血糖的基础上，1个月内出现的急性痛性神经病其发病机制上不清

10、楚。动物实验发现，胰岛素的应用可以增加动脉到静脉（短路）的血流，从而使正常神经的营养物质减少，导致急性的神经内膜缺氧胰岛素介导的神经病以血管机制为主。但目前尚无预防的措施 294. 快速降低血糖引起的周围神经病研究发现，长期慢性高血糖的患者，当血糖戏剧性的下降且伴有糖化血红蛋白（HbA1c）突然降低时，患者也出现DM周围神经病或者原有周围神经病症状的突然加重主要表现为急性痛性周围神经病变，也可以表现为感觉运动性周围神经病。肌电图可见失神经电位，感觉和运动神经传导速度减慢，CMAP波幅降低，SAP波幅降低或消失，后者提示轴索性损害。机制尚不完全清楚：低血糖从细胞和分子水平造成神经毒性，直接引起轴

11、索变性，间接通过兴奋性氨基酸作用在N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体上，造成神经元坏死；其次，反复快速降低血糖可使HbA1c急剧下降，顺向轴突运输减少和轴突变性。30iDM多发性周围神经病常用的电生理诊断技术31 （一）EMG和NCV的测定1.NCV测定检测有髓鞘的神经纤维的功能反映感觉和运动神经的功能鉴别髓鞘和轴索损害（后者伴有EMG神经源性损害)经嵌压部位测定32正中神经MCV正中神经SCV332.EMGEMG鉴别神经源和肌源性损害反应的是运动神经功能，提示运动神经轴索损害糖尿病病周围神经病如果单纯累及感觉或无髓鞘的小纤维，EMG可以正常，或者不需要进行该项检查如果怀疑多发神经根或神

12、经丛病变，EMG检查是必要的，EMG和NCV结合起来可判断神经根受累水平34（1）定量感觉测定法5Hz：主要兴奋无髓鞘的C类纤维（痛觉、慢痛觉、温度觉和节后交感神经）；250Hz：主要兴奋A纤维（机械感受器、压觉、温度觉和快痛觉）；2000Hz：主要兴奋A纤维（皮肤触压觉）电刺激测定法（二）小纤维的电诊断 35 正常对照组和脊髓空洞症组不同频率刺激CPT结果 5Hz 250 Hz 2000 Hz例数 C6 C8 C6 C8 C6 C8对照组 10 59.812.4 60.915.6 77.334.8 91.038.1 212.643.5 237.156.8患者组 10 103.334.1 99

13、.631.0 144.836.7 165.846.3 263.54.5 281.367.1 P 0.01 0.01 0.01 0.01 0.05 0.0536无创定量评价感觉神经功能的技术包括：冷觉（CS）、温觉（WS）、冷痛觉（CP）和热痛觉（HP）测定反应A和C类纤维的功能定量温度觉测定37定量感觉测定主要用于小纤维或无髓鞘纤维周围神经病，例如糖尿病前周围神经病、急性痛性神经病等临床怀疑DM周围神经病而NCV和EMG正常时应行定量感觉测定38（2）皮肤交感反射（SSR）人体接受刺激后诱发汗腺同步活动的反射性电位，是交感神经传出冲动所致常规方法：电刺激腕部正中神经，用表面电极在对侧掌心和足心

14、记录电位。方法简便且无创SSR主要反映交感神经节后C类纤维的功能，临床上主要用于糖尿病性、痛性周围神经病和自主神经病的诊断和研究39我们对50例糖尿病患者和36例年龄和性别匹配的健康人行四肢SSR检测SSR异常主要表现为潜伏期延长、波幅降低或消失；下肢重于上肢在没有自主神经症状的病人组SSR的异常率为60，有助于糖尿病自主神经病的早期诊断上肢正常下肢异常40（三）脑诱发电位脑诱发电位在DM周围神经病的诊断中并非常用手段值得一提的是躯体感觉诱发电位(SSEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)和视觉诱发电位(VEP)患者有深感觉共济失调时应行下肢SSEP测定，后索损害对该项检查较敏感而BAEP的检测

15、有助于听神经病的诊断VEP主要用于视觉通路功能的测定，但不能替代视力和眼底的检查41小结以上为临床常用的电生理辅助检测手段，希望能结合病人的具体情况有选择性的检查，而不是笼统地全部应用临床表现非常典型的病人，神经系统检查就可以确诊者，并非一定选择以上检查NCV等可以提供周围神经受累的程度，特别是客观评价疗效和预后判断具有重要的意义42700例DM周围神经病的总结一、一般情况1型糖尿病患者17例，2型患者683例男性336例（48%），女性364例（52%）年龄1382岁，平均58.211.3岁糖尿病病程0.139年，平均8.96.9年刘明生，胡蓓蕾，崔丽英*等. 糖尿病周围神经病700例临床与

16、神经电生理分析，中华内科杂志，2005; 44(3):173-176.43 二、临床表现1.首发症状肢体麻木占55.3%（348例）疼痛11.7%（82例）腹泻、多汗和肢体凉感等占9.3%（65例）。肢体无力7.7%（54例）烧灼感0.6%（4例）442.主要症状和体征 双侧麻木 单侧麻木 自发疼痛 双侧无力 单侧无力 痛觉 音叉觉 腱反射*上肢 46.6 9.6 14.7 5.6 3.0 35.5 7.9 45.0下肢 46.9 8.5 28.4 12.8 4.1 39.8 22.9 63.42 0.012 0.558 49.2 21.6 1.33 2.75 59.6 48.0P 0.915 0.455 0.000 0.000 0.249 0.098 0.000 0.000*反射减退的比较：上肢为肱二头反射，下肢为跟腱反射。45 3.临床表现与电生理的关系471例（67.3%）临床符合周围神经病的诊断且伴有EMG异常193例（27.6%）临床符合周围神经病的诊断，但EMG正常36例（5.1%）患者无任何周围神经病的症状体征，但EMG检查发现异常464.DM和周围神经病诊断的次序546例（78.0%）在诊断DM后出现周围神经病32例（4.6%）在诊断周围神经病后，查病因时发现糖尿病122例（