医院综合质量与安全目标管理考核方案

1、综合质量与安全目标管理考核方案（试行）为进一步加强医院质量与安全管理水平的目标考核、动态监管和科学评价，建立健全并深化落实系统、规范的医院质量指标控制体系和评价办法，不断提升医院标准化、规范化和科学化管理水平，参照二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）及医疗质量万里行活动检查标准2012版，结合我院实际情况,特制订本方案。一、目的(一)建建立质量量与安全全的长效效管理和和考核机机制，实实现医院院质量与与安全管管理的持持续改进进，逐步步形成全全院共同同参与质质量与安安全管理理的医院院文化。(二)根根据医院院质量与与安全监监控指标标，加强强对重点点部门、关键环环节和薄薄弱环节节的质量量与安全

2、全监督与与评价，不断提提升医院院质量与与安全管管理水平平。(三)建建立质量量与安全全管理的的多部门门协作机机制，加加强部门门间沟通通协作，实现质质量与安安全管理理信息的的有效传传递。(四)督督促各科科室认真真履行岗岗位职责责，全面面落实医医院质量量与安全全管理目目标。(五)充充分发挥挥临床科科室主任任职能，转变机机关职能能部门的的工作作作风，增增强为临临床一线线服务的的意识，不断提提高管理理技能和和服务水水平，逐逐步实现现质量意意识、工工作水准准、服务务模式和和管理方方式的转转变。二、医院院质量与与安全管管理组织织体系(附件11)医院质量量与安全全管理组组织体系系包括：医院质质量与安安全管理理

3、委员会会、质量量管理部部门与各各职能部部门、科科室质量量与安全全管理小小组等。1.院长长为医院院质量与与安全管管理第一一责任人人，负责责制定医医院综综合质量量与安全全目标管管理考核核方案（下简简称方方案）、确定定全院与与各科室室/各部部门的质质量与安安全指标标、确定定各职能能部门的的质量与与安全管管理目标标与职责责；2.各职职能部门门根据方案负责制制定本部部门质量量与安全全管理考考核办法法并组织织考核实实施，考考核结果果每月报报送质量量管理部部门；质量管管理部门门通过对对医院质质量与安安全相关关指标的的收集、统计和和分析，充分运运用统计计数据、统计指指标等规规范的质质量管理理手段，全面掌掌控我

4、院院各临床床、医技技科室的的质量与与安全管管理和实实施情况况，实现现医院质质量与安安全的标标准化、规范化化、科学学化管理理和持续续改进，同时为为各临床床、医技技科室质质量与安安全管理理提供指指导；3.科室室质量与与安全管管理小组组根据方案和各部部门考核核办法负负责制定定本科室室质量与与安全管管理工作作计划并并组织自自查，同同时结合合质量管管理部门门反馈意意见进行行分析整整改。三、质量量与安全全管理指指标体系系(附件件2-33)医院质量量与安全全管理指指标体系系是系统统地评价价医院质质量与安安全管理理水平的的重要依依据。通通过对医医院质量量与安全全相关指指标的收收集、统统计和分分析，充充分运用用

5、统计数数据、统统计指标标等规范范的质量量管理手手段，全全面掌控控我院各各临床、医技科科室的质质量与安安全管理理和实施施情况，实现医医院质量量与安全全的标准准化、规规范化、科学化化管理和和持续改改进，同同时为各各临床、医技科科室质量量与安全全管理提提供指导导。四、综合合质量与与安全目目标管理理考核体体系实施综合合质量与与安全目目标管理理，是狠狠抓医院院自身建建设，规规范医院院管理，实现质质量与安安全指标标体系与与科室规规范管理理有效结结合，切切实提高高医疗服服务质量量水平的的重要手手段，综综合质量量与安全全目标管管理考核核体系本本着实事事求是、合理规规范、操操作性强强、便于于考核评评价和横横向比

6、较较的原则则设计。(一)医医院综合合质量与与安全目目标管理理考核体体系的组组成医院综合合质量与与安全目目标管理理考核体体系由医医疗质量量与安全全目标考考核、服服务质量量目标考考核(含含满意度度)和教教学科研研目标考考核三部部分共同同组成。医疗质质量与安安全目标标考核分分为病病区临床床科室综综合质量量考核表表医疗疗组、病区区临床科科室综合合质量考考核表护理理组、非病病区临床床科室综综合质量量考核表表医疗疗组、非病病区临床床科室综综合质量量考核表表护理理组、医技技科室综综合质量量与安全全考核表表、职能科科室综合合质量考考核表六个部部分；服服务质量量目标考考核(含含满意度度)按医医德医风风考评办办法

7、执行行，对反反复出现现服务质质量缺陷陷的单位位和个人人提交院院务会讨讨论决定定处理意意见；教教学科研研目标考考核由科科教科按按相关文文件进行行；本方案重点对对医疗质质量与安安全目标标进行考考核。1病病区临床床科室综综合质量量考核表表医疗疗组分分为医疗疗指标评评价、医医疗制度度与流程程执行评评价、医医疗质量量评价三三方面内内容，总总分1000分（外科系统统总1110分，折算成成1000分，即即所得分分0.991）。 2.病区临临床科室室综合质质量考核核表护理组组分为为护理指指标评价价、护理理制度与与流程执执行评价价、护理理质量评评价三方方面内容容，总分分1000分。 3.非病区区临床科科室综合合

8、质量考考核表医疗疗组含含麻醉科科、中医医科、口口腔科、皮肤科科独立列列表评价价，总分分1000分。4. 非病区区临床科科室综合合质量考考核表护理理组含含手术室室、注射射室、血血透室、供应室室独立列列表评价价，总分分1000分。5.医医技科室室综合质质量与安安全考核核表由由科室管管理、持持续改进进、院感感管理等等组成，总分1100分分。6.职职能科室室综合质质量考核核表由由服务质质量、科科室管理理、质量量指标等等组成，总分1100分分。(二)医医院综合合质量与与安全目目标管理理考核及及奖惩办办法:1.病病区临床床科室综综合质量量考核表表医疗疗组考考核方法法：由医医务科和和院感科科按各自自职责组组

9、织实施施，每周周四、五五下午为为临床科科室综合合质量与与安全医医疗考核核时间，次月第第5个工工作日前前将上月月考核汇汇总结果果及分析析改进意意见报质质控科。2.病病区临床床科室综综合质量量考核表表护理理组、非病病区临床床科室综综合质量量考核表表护理理组考考核方法法：由护护理部组组织实施施，次月月第5个个工作日日前将上上月考核核汇总结结果及分分析改进进意见报报质控科科。3. 病病区临床床科室综综合质量量考核表表中“科室管管理”内容、非病区区临床科科室、医医技科室室、职能能科室的的综合质质量与安安全考核核： 由由医院考考核小组组考核，于次月月5个工工作日前前将上月月考核汇汇总结果果及分析析改进意意

10、见报质质控科。（1）大大外科组组（妇产产科、泌泌尿外科科、康复复理疗科科、五官官科、神神经外科科、普外外科、骨骨科）：组长：肖肖东泉 成成员：吕吕旭英、方奕曦曦（2）大大内科组组（内一一科、内内二科、内三科科、急诊诊科、儿儿科、感染染性疾病病科）：组长：曾曾华元 成成员：黄黄玉美、李明辉辉（3）医医技组（室、放放射科、病理科科、输血血科、检检验科、体检中中心、超超声科、电生理理科、院院前急救救科、药药剂科）：组长：杨杨 军军 成员：吕 岚岚、周 旖（4）非非病区临临床组（口腔科科、皮肤肤科、中中医科、麻醉科科、手术术室、供供应室、注射室室、血透透室）：组长：朱朱耀礼 成成员：魏魏日初、刘涛（5

11、）职职能科室室组（院院办、党党办、人人事科、质控科科、审计计科、财财务科、总务科科、医务务科、公公共卫生生科、宣宣教科、医保科科、科教教科、护护理部、院感科科、信息息中心、设备科科）：组长：赖赖晓榕成员：陈陈圣文、肖冰（第第1季度度）；谢谢芳林、刘雯（第2季季度）；罗建华华、刘丹丹（第33季度）；刘贵贵长、周周萍（第第4季度度）（6）科科室医疗疗服务、效能督督查组组长：朱朱艳萍 副组长长：罗晓晓云成员：丁丁易云、徐林凤凤、李金金兰、尹尹丽、刘刘悦、刘刘达红、温林林林、曾金金平4.考核核人员每每参加考考核工作作半天补补助500元，由由相关职职能科室室按月造造表汇总总名单交交财务科科统一核核发，考

12、考核成绩绩每月以以各病区区临床科科室（医医疗组、护理组组）、非非病区临临床科室室（医疗疗组、护护理组）和医技技科室、职能科科室为考考核单位位进行统统计，分分别计算算当月考考核总分分，总分分分段与与当月奖奖金等挂挂钩：各考核单单位考核核总分95分分视为合合格；每每月考核核总分分分段与当当月奖金金等挂钩钩，具体体如下：（1）考考核总分分955分，每每下降11分扣除除考核单单位奖金金5000元，所所扣除的的奖金由由科室、部门负负责人落落实到个个人，同同时扣除除科室、部门所所有负责责人当月月职务津津贴100；（2）考考核总分分900分以下下部分，每下降降1分扣扣除考核核单位奖奖金10000元元，所扣扣

13、除的奖奖金由科科室、部部门负责责人落实实到个人人，同时时扣除科科室、部部门所有有负责人人当月职职务津贴贴20(最高高不超过过当月津津贴)；（3）质质控科每每月汇总总各考核核单位当当月考核核总分，每月110日前前将上月月扣罚奖奖金报送送财务科科执行，但扣发发奖金最最高不超超过该考考核单位位该月奖奖金的一一五%。季度内内同一人人员出现现同类性性质差错错累计33次以上上(含33次)扣扣该科室室、部门门负责人人5000元；5.所扣扣除奖金金、职务务津贴和和医院与与其匹配配1000%的资资金设立立综合质质量考核核优秀奖奖，每季季度质控控科提出出对综合合质量管管理优秀秀的部门门、科室室(病区区)的奖奖励建

14、议议，报院院长办公公会决定定。6. 综综合质量量考核优优秀奖：根据考考核得分分进行按按考核组组科室排排名，大大外科组组（医疗疗、护理理）、大大内科组组（医疗、护理）、医技技组各取取前2名名，奖金金按6：4分配配;非病病区临床床组医、护各取取前1名名；职能能科室组组取前4名，奖奖金按44:3:2:11分配。如某组所有有科室均均在955分以上上，由医院院奖励该该组人均均3000元，医医院进行行复查，如考核核不实所所发奖金金由考核核人员承承担。6.综合合质量检检查考核核结果与与科室和和个人评评先评优优挂钩。五、医院院综合质质量与安安全目标标管理考考核结果果反馈总总结1. 每每月由质质控科分分析全院院

15、质量与与安全管管理情况况：分析析本月质质量与安安全管理理指标完完成、统统计指标标变化情情况，查查找问题题，并将将本月各各职能部部门(医医务科、护理部部、门诊诊部等)的考核核情况向向院领导导汇报，对存在在的质量量与安全全问题，由相对对应的职职能部门门负责整整改，并并将整改改成效上上报质控控科；2. 质质控科每每月出一一期医院院质控通通报，质质量检查查与考核核结果每每月在医医院质控控通报上上公示，对优点点、存在在的缺陷陷、不良良事件等等在科主主任例会会及医技技联席会会上通报报。3.每季季度或根根据需要要召开医医院质量量与安全全管理委委员会专专题会议议，研究究分析全全院的质质量与安安全问题题，探讨讨

16、解决方方案，实实现医院院质量与与安全持持续改进进；六、本方方案自发发布之日日起试行行，解释释权归质质控科。附件：1.兴国国县质量量与安全全管理组组织体系系2.兴国国县人民民医院质质量与安安全管理理指标体体系3.兴国国县人民民医院质质量与安安全统计计指标体体系4. 病区临临床科室室综合质质量考核核表医疗组组5.非非病区临临床科室室综合质质量考核核表医疗组组5-1口腔科科综合质质量考核核表5-2麻醉科科综合质质量考核核表5-3皮肤科科综合质质量考核核表5-4中医科科综合质质量考核核表6.病病区临床床科室综综合质量量考核表表护理理组6-1临临床科室室综合质质量考核核表(病病区、急急诊科)(1000分

17、)6-1 重症医医学科护护理工作作质量考考核标准准6-2 护理理工作质质量考核核标准7.非非病区临临床科室室综合质质量考核核表护理组组7-1供应室室综合质质量考核核表7-2注射室室综合质质量考核核表7-3手术室室综合质质量考核核表7-4血透室室综合质质量考核核表8.医医技科室室综合质质量与安安全考核核表81.检验科科综合质质量考核核表82和和、放射射科综合合质量考考核表(1000分)83.超声诊诊断科综综合质量量考核表表(1000分)84.电生理理科综合合质量考考核表(1000分)85.病理科科综合质质量考核核表(1100分分) 8-6.输血科科综合质质量考核核表(1100分分)8-7.药剂科

18、科综合质质量考核核表(1100分分)8-8院院前急救救科综合合质量标标准(1100分分)8-9体体检中心心综合质质量考核核标准（1000分）9.职能能科室综综合质量量考核表表(1000分)9-1办办公室综综合质量量考核标标准（1100分分）9-2财财务科综综合质量量考核标标准（1100分分）9-3采采购办综综合质量量考核标标准（1100分分）9-4党党办综合合质量考考核标准准（1000分）9-5监监察附件件核标准准（1000分）9-6门门诊部综综合质量量考核标标准（1100分分）9-7人人事科综综合质量量考核标标准（1100分分）9-8宣宣教科综综合质量量考核标标准（1100分分）9-9医医保

19、科综综合质量量考核标标准（1100分分）9-100医务科科综合质质量考核核标准（1000分）9-111质控科科综合质质量考核核标准（1000分）9-122保卫科科综合质质量考核核标准（1000分）9-一三三信息中中心综合合质量考考核标准准（1000分）9-144后勤保保障科综综合质量量考核标标准（1100分分）9-一五五院感科科综合质质量考核核标准（1000分）9-166公共卫卫生科综综合质量量考核标标准（1100分分）9-177护理部部综合质质量考核核标准（1000分）9-一八八科教科科综合质质量考核核标准（1000分）10临临床科室室医疗指指标业务务核定表表附件1.兴国县县质量与与安全管管

20、理组织织体系（另页）附件2.兴国县县人民医医院质量量与安全全管理指指标体系系序号质量与安安全管理理指标目标执行部门门监管部门门1医疗核心心制度落落实率100%各临床医医技科室室医务科2院内急会会诊到位位时间一五分分钟各临床科科室医务科3门诊与出出院诊断断符合率率95各临床科科室医务科4三基三严严技术操操作考核核合格率率100%各临床医医技科室室科教科5平均住院院日9天各临床科科室医务科6择期手术术患者术术前平均均住院日日3天各手术科科室医务科7住院超330天患患者病情情分析率率100%各临床科科室医务科8、检查阳阳性率70、室医务科9住院危重重患者抢抢救成功功率80各临床科科室医务科10麻醉术

21、前前、术后后访视率率100%麻醉科医务科11术中冰冻冻病理自自送检到到出具结结果时间间45分分钟病理科医务科12住院患者者抗菌药药物使用用率不超超过60%各临床科科室医务科一三门诊患者者抗菌药药物处方方比例不不超过20%各门诊科科室医务科14类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例不不超过30%各手术科科室医务科一五住院患者者外科手手术预防防使用抗抗菌药物物时间控控制在术前300分钟至至2小时时各手术科科室医务科16类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物时间不不超过24小时时各手术科科室医务科17开展成分分输血比比例95各临床科科室医务科一八输血适应应证合格格率95各临床科科室医务科19

22、病案及时时归档率率100各临床科科室医务科20符合进入入临床路路径标准准的患者者入径后完成成率70各临床科科室医务科、护理部部21符合进入入临床路路径标准准的患者者入径率80%各临床科科室医务科、护理部部22患者各类类知情同同意书签签署率100%各临床医医技科室室医务科、护理部部23患者身份份识别正正确率100%各临床科科室医务科、护理部部24甲级病案案率90各临床科科室医务科、护理部部25手术安全全核查率率100%手术室医务科、护理部部26术前讨论论、死亡亡病例讨讨论、疑疑难病例例讨论率率达到100%各临床科科室医务科、护理部部27危重患者者病情评评估率100%各临床科科室医务科、护理部部2

23、8药品和医医疗器械械临床试试验、手手术、麻麻醉、特特殊检查查、特殊殊治疗履履行患者者告知率率100%各临床医医技科室室医务科、护理部部29住院患者者随访率率80各临床科科室医务科、护理部部30不良事件件报告率率95各临床医医技科室室医务科、护理部部、门诊诊部、院院感科31安全用血血执行合合格率100%各护理单单元护理部32病区管理理及消毒毒隔离达达标率100%各护理单单元护理部33病人对护护士长知知晓率95%各护理单单元护理部34病人对健健康教育育知晓率率90%各护理单单元护理部35病人对责责任护士士知晓率率95%各护理单单元护理部36毒麻药品品管理合合格率100%各护理单单元护理部37岗位职

24、责责及工作作流程知知晓率95%各护理单单元护理部38高危患者者入院时时压疮风风险告知知率90%各护理单单元护理部39高危患者者入院时时压疮风风险评估估率90%各护理单单元护理部40高危患者者入院时时坠床、跌倒风风险告知知率90%各护理单单元护理部41高危患者者入院时时坠床、跌倒风风险评估估率90%各护理单单元护理部42高危药品品管理合合格率95%各护理单单元护理部43管道护理理执行合合格率100%各护理单单元护理部44护理核心心制度知知晓率100%各护理单单元护理部45护理核心心制度执执行合格格率100%各护理单单元护理部46护理安全全（不良良）事件件上报告告率100%各护理单单元护理部47护

25、理人员员对护理理安全（不良）事件报报告制度度知晓率率90%各护理单单元护理部48护理人员员对绩效效考核方方案知晓晓率80%各护理单单元护理部49护理文书书书写合合格率100%各护理单单元护理部50护士对等等级护理理知晓率率100%各护理单单元护理部51患者病情情与护理理级别符符合率90%各护理单单元护理部52患者跌倒倒、坠床床等意外外事件报报告、处处置流程程知晓率率90%各护理单单元护理部53患者身份份识别合合格率100%各护理单单元护理部54基础护理理合格率率95%各护理单单元护理部55急救车物物品、药药品及仪仪器设备备管理达达标率100%各护理单单元护理部56手腕带使使用合格格率100%各

26、护理单单元护理部57特、级级护理合合格率100%各护理单单元护理部58压疮发生生率0、22各护理单单元护理部59压疮高风风险和压压疮发生生的报告告流程护护士知晓晓率90%各护理单单元护理部60压疮上报报率100%各护理单单元护理部61压疮诊疗疗规范及及护理措措施护士士知晓率率90%各护理单单元护理部62优质护理理服务的的目标和和内涵知知晓率100%各护理单单元护理部63责任护士士掌握经经管患者者病情合合格率95%各护理单单元护理部64重点应急急预案知知晓率100%各护理单单元护理部65转科交接接执行合合格率100%各护理单单元护理部66毒麻药品品管理合合格率100%各护理单单元护理部、药剂科科

27、67医疗垃圾圾、被服服、待消消毒器械械转运符合医院院要求各护理单单元护理部、院感科科68急诊超声声自检查查开始到到出具结结果时间间30分分钟超声诊断断科门诊部69大型设备备检查项项目自接接收检查查报告申申请单到到出具检检查结果果时间48小小时各有关科科室门诊部70急诊血、尿、便便常规检检查、心心电图、急诊影影像常规规检查项项目自检检查开始始到出具具结果时时间30分分钟各有关科科室门诊部71生化、凝凝血、免免疫等检检查项目目自检查查开始到到出具结结果时间间6小时时检验科门诊部72药品收入入占医疗疗总收入入比例40各临床科科室医务科 药剂科科73抗菌药物物使用强强度力争争控制在在40以下下各临床科

28、科室医务科 药剂剂科74接受抗菌菌药物治治疗住院院患者微微生物检检验样本本送检率率不低于于30各临床科科室医务科 院感感科75各种检查查申请单单合格率率90各临床科科室医务科、门诊部部76类手术术切口感感染率0.55%(特特殊手术术除外)手术科室室院感科77呼吸机相相关肺炎炎发生率率20各重症监监护室院感科78导管相关关血流感感染发生生率3.55各重症监监护室院感科79留置导尿尿相关尿尿路感染染发生率率3.55各重症监监护室院感科80手卫生依依从率及及方法正正确率依从率70%,正确确率900%各临床、功能科科室院感科81大型总务务设备合合格率100%后勤保障障科后勤保障障科82卫生达标标95分

29、相关单元元后勤保障障科83消防器材材配置合合理，维维修养护护及时，完好率率100%保卫科保卫科84大型医疗疗设备安安检率100%后勤保障障科后勤保障障科附件3. 兴国国县人民民医院质质量与安安全统计计指标体体系指标分类类疾病编码码总例数发生数比例一、医院院运行管管理类指指标统计数据据实际开放放床位重症医学学科实际际开放床床位急诊留观观实际开开放床位位全院员工工总数卫生技术术人员数数(其中中：医师师数、护护理人员员数、医医技人数数)医院医用用建筑面面积年门诊人人次健康体检检人次年急诊人人次留观人次次年住院患患者入院院、出院院例数、出院患患者实际际占用总总床日年住院手手术例数数年门诊手手术例数数手

30、术冰冻冻与石蜡蜡病理诊诊断符合合率恶性肿瘤瘤手术前前诊断与与术后病病理诊断断符合率率患者放弃弃治疗自自动出院院率住院手术术死亡例例数住院危重重抢救例例数、死死亡例数数急诊科危危重抢救救例数、死亡例例数新生儿患患者住院院死亡率率出院患者者平均住住院日平均每张张床位工工作日床位使用用率床位周转转次数每门诊人人次费用用(元)，其中中药费(元)每住院人人次费用用(元)，其中中药费(元)二、住院院患者病病种监测测指标(一)住住院重点点病种疾病编码码总例数死亡数比例急性心肌肌梗死10：II21222心力衰竭竭10：II05009，I111一三，I20025脑出血和和脑梗死死10：II60663创伤性颅颅脑

31、损伤伤10：SS06消化道出出血（无无并发症症）10：KK25228伴有有.0-.2，.4-.6亚亚目编码码，K29.0，K922.2累及身体体多个部部位的损损伤10：TT00007细菌性肺肺炎（成成人、无无并发症症）10：JJ10.0111.0，J122一八（不不包括JJ17*）慢性阻塞塞性肺疾疾病10：JJ44.0，J444.1糖尿病伴伴短期与与长期并并发症10：EE10114结节性甲甲状腺肿肿10：EE04.1，E044.2急性阑尾尾炎伴弥弥漫性腹腹膜炎及及脓肿10：KK35.0，K355.1前列腺增增生10：NN40肾功能衰衰竭10：NN17119败血症（成人）10：AA40441高血

32、压病病（成人人）I10一一五急性胰腺腺炎10：KK85恶性肿瘤瘤术后化化疗10：ZZ51.1011恶性肿瘤瘤维持性性化学治治疗10：ZZ51.2011、Z511.1003（1）肺肺癌（2）肝肝细胞肝肝癌（3）宫宫颈癌（4）结结直肠癌癌（5）乳乳腺癌（6）食食管癌（7）胃胃癌规（8）胰胰腺癌（二）住住院重点点手术总例数、死亡例例数、术术后（一一五天内内）非预预期再手手术例数数、平均均院日与与平均住住院费用用。手术术编码甲状腺切切除术93：006.22；06.3；06.4；06.5半月板摘摘除术93：880.66子宫摘除除术93：668.33；68.4；68.5；68.6；68.7剖宫产术术93：

33、774.00；74.1；74.2；74.4；74.9腹股沟钭钭疝修补补术93：553.00；53.11阑尾切除除术阑尾尾切除术术93：447.00乳腺手术术93：885.44下肢静脉脉曲张手手术治疗疗93：338.559胆总管结结石行胆胆总管切切开取石石术管引引流术93：551.441011；51003良性前列列腺增生生经尿道道前列腺腺电切术术93：660.229011肾结石经经皮肾镜镜碎石术术93：555.004022股骨干骨骨折内固固定术93：779.335腰椎间盘盘突出症症椎间盘盘切除术术93：880.551凹陷性颅颅骨骨折折撬起复复位术10：002.002033高血压脑脑出血开开颅血肿

34、肿清除术术93：001.224（三）麻麻醉麻醉总例例数/季/年全身麻醉醉例数/季/年 脊髓髓麻醉例例数/季/年 其他他类麻醉醉例数/季/年由麻醉医医师实施施镇痛治治疗例数数/季/年 门诊诊患者例例数/季/年 住院院患者例例数/季/年 其中中：手术术后镇痛痛/季/年由麻醉医医师实施施心肺复复苏治疗疗例数/季/年 复苏苏成功例例数/季/年麻醉分级级（病情情分级）管理例例数/季/年级例数数/季/年级例数数/季/年级例数数/季/年级例数数/季/年级例数数/季/年三、医院院感染类类指标医院感染染发病率率手术风险险分级(分级)手术部部位感染染率重症监护护室呼吸吸机相关关肺炎发发生率重症监护护室导管管相关血

35、血流感染染发生率率重症监护护室留置置导尿相相关尿路路感染发发生率与血液透透析相关关血液感感染发生生率四、手术术并发症症类指标标手术并发发症发生生率手术患者者手术后后肺栓塞塞发生率率 10：26.9手术患者者手术后后深静脉脉血栓发发生率1 100：80.2055，80.2066，I82.8077手术患者者手术后后败血症症发生率率 10：A40041手术患者者手术后后出血或或血肿发发生率 10：T811.0，0900.2手术患者者手术伤伤口裂开开发生率率 10：T811.3，0900.0，0900.1手术患者者手术后后猝死发发生率 10：R966手术死亡亡患者手手术并发发症发生生率 10：T811

36、.0，T811.1，T811.3，T81.7，TT81.8，TT81.9，0070，0711手术患者者手术后后呼吸衰衰竭发生生率 100：J996手术患者者手术后后生理代谢紊紊乱发生生率 10：E899手术患者者麻醉并并发症发发生率 10：T888.2，T888.3，T888.5，074五、患者者安全类类指标住院患者者压疮发发生率 10：L899 001新生儿产产伤发生生率 10：一五阴道分娩娩产妇产产伤发生生率阴道分娩娩93：772，773.00-733.2，73.4-773.99伴100：Z337阴道道分娩的的出院患患者；产产伤 110：0070、0711输血不良良事件发发生率输液反应应发

37、生率率手术过程程中异物物遗留发发生率医源性气气胸发生生率医源性意意外穿刺刺伤或撕撕裂伤发发生率医院内跌跌倒坠坠床发生生率指定伤害害严重程程度发生生率(跌跌倒坠坠床)剖宫产率率 93：774.00，744.1，74.2，774.44，744.999六、医疗疗机构合合理用药药指标每次门诊诊人均用用药品种种数每次门诊诊人均药药费门诊使用用抗菌药药物的百百分率门诊使用用注射药药物的百百分率门诊基本本药物占占处方用用药的百百分率住院患者者人均使使用抗菌菌药物品品种数住院患者者人均使使用抗菌菌药物费费用住院患者者使用抗抗菌药物物的百分分率抗菌药物物使用强强度抗菌药物物费用占占药费总总额的百百分率抗菌药物物

38、特殊品品种使用用量占抗抗菌药物物使用量的的百分率率住院用抗抗菌药物物患者病病原学检检查百分分率清洁手术术预防用用抗菌药药物百分分率清洁手术术预防用用抗菌药药物人均均用药天天数 接受清洁洁手术者者，术前前0.552.00小时内内给药百百分率重点外科科手术前前0.552.00小时内内给药百百分率膝关节手手术前00.52.00小时内内给药百百分率子宫肌瘤瘤切除术术前0.52.00小时内内给药百百分率附件4. 病病区临床床科室综综合质量量考核表表医疗疗组一、临床床科室医医疗质量量指标评评价(225分)要求及考考核内容容分值评价方法法1.住院院日标准准(见附附表)增加1天天扣1分2.入出出院诊断断符合率

39、率95%下降1%扣0.2分3.急危危重症抢抢救成功功率80%(肿瘤瘤科、60%)下降1%扣0.5分4.甲级级病案率率90%下降1%扣0.5分5.病案案催补率率10%增加1%扣0.5分(此项扣扣分不封封顶)6.法定定传染病病报告率率1000%漏报1例例扣0.5分7.医院院感染报报告率1100%、漏报1例例扣0.5分8.住院院药品比比(剔除除耗材)(见附附表)每超过11%扣00.5分分(此项项扣分不不封顶)9. 住住院耗材材比(见见附表)每超过11%扣00.5分分(此项项扣分不不封顶)10. 抗菌素素占药品品收入比比(见附附表)每超过11%扣00.5分分(此项项扣分不不封顶)11.门门诊药品品比(

40、剔剔除耗材材)(见见附表)每超过11%扣00.5分分(此项项扣分不不封顶)12.抗抗菌药物物使用强强度(值值)(见见附表)每超过11扣0.22分(此此项扣分分不封顶顶)一三.基基本药物物占药品品收入25%标准要求求14.住住院患者者随访率率80标准要求求一五.每每周四、五质控控日科室室指定人人员在岗岗率1000%无正当理理由不在在岗每次次扣0.2分。16.每每周四、五质控控日考核核人员服服从医务务科安排排并认真真履行职职责无正当理理由不服服从医务务科安排排每次扣扣0.22分二、医疗疗制度与与流程执执行评价价(355分)要求及考考核内容容分值评价方法法(一)核核心制度度1首诊诊负责制制2三级级医

41、师查查房制度度3疑难难病例讨讨论制度度4会诊诊制度5危重重患者抢抢救制度度6死亡亡病例讨讨论制度度7交接接班制度度8病历历书写基基本规范范与管理理制度(1)病病历甲级级率90%；(2)是是否及时时书写首首次病程程记录、入院记记录、手手术记录录、抢救救记录；(3)病病程记录录是否及及时书写写与整改改；(4)出出院小结结与病程程记录内内容是否否规范；(5)病病历中是是否有粘粘、贴、涂改情情况；(6)是是否及时时完成常常规检查查和必做做检查的的(拒检检应有患患方签字字)；(7)门门诊病历历、门诊诊处方、门诊日日志合格格率1000%；(8)各各种检查查申请单单合格率率1000%；(9)出出院病历历及时

42、归归档率1100%；(10)是否知知晓病历历复印程程序；(11)拒绝或或放弃抢抢救、检检查、治治疗和病病重以上上自动要要求出、转院等等，是否否有患者者(近亲亲属)意意见及签签名。9查对对制度10手手术分级级制度见手手术质量量项11术术前讨论论制度见手手术质量量项12分分级护理理制度一三新新技术准准入制度度。(二)其其他重要要制度1医疗疗不良事事件报告告制度：医疗不不良事件件报告是是指发现现医疗过过程存在在的安全全隐患，防范医医疗事故故，保障障患者安安全的重重要措施施，包括括医疗管管理、药药品管理理、护理理管理、临床用用血管理理、院内内感染控控制、设设备管理理和医院院行政管管理不良良事件，医务科

43、科负责全全院的不不良事件件报告集集中汇总总、监管管。主动报告告医疗安安全(不不良)事事件，医医护人员员对不良良事件报报告制度度的知晓晓率1000%。及时报告告药品不不良反应应和用药药错误，发生严严重药品品不良反反应或药药害事件件，积极极进行临临床救治治，做好好医疗记记录，保保存好相相关药品品、物品品的留样样，并对对事件进进行及时时地调查、分析，将患者者发生的的药品不不良反应应如实记记入病历历中。2病情情评估制制度3住院院时间超超过300天患者者上报制制度4知情情同意制制度：(1)尊尊重患者者的知情情选择权权利，对对患者或或其近亲亲属、授授权委托托人进行行病情、诊断、医疗措措施和医医疗风险险告知

44、的的同时，能提供供不同的的诊疗方方案。说说明内容容应有记记录；(2)患患者或近近亲属、授权委委托人对对医务人人员的告告知情况况能充分分理解并并在病历历中体现现；(3)对对实施手手术、麻麻醉、高高危诊疗疗操作、特殊诊诊疗(如如化疗)、输血血、使用用血液制制品、有有创诊疗疗操作前前和对病病情危重重、高额额检查项项目、高高值医用用耗材、医保新新农合患患者自费费耗材或高高价药等等必须履行书书面知情情同意手手续。5随访访制度6患者者身份识识别制度度及关键键流程交交接登记记制度7高风风险诊疗疗技术操操作资格格授权管管理制度度20(一)抽抽查核心心制度11项不了了解或基基本不掌掌握，每每人次扣扣0.55分，

45、掌掌握不全全或有明明显缺陷陷每人次次扣0.2分。 1首诊负负责制：未履行行首诊负负责制，转科、转院流流程执行行不到位位，推诿诿患者，扣责任任人3000元(根据据总值班班记录、投诉)，并按按相关文文件待岗岗处理；危重患患者未派派专人护护送每例例扣0.5分；未书写写门诊病病历每例例扣0.5分； 2三级医医师查房房制度：抽查运运行病历历和住院院患者。(1)入入院488小时内内无主治治医师首首次查房房记录，扣0.5分；入院772小时时内无高高级职称称医师或或科主任任查房记记录，扣扣0.55分；(2)上上级医师师查房记记录不能能体现上上级医师师意见，每例扣扣0.55分；(3)住住院医师师每日查查房少于于

46、2次，主治医医师每日日查房少少于1次、高高级职称称医师每每周查房房少于11次的，1例扣扣0.55分。 3疑难病病例讨论论制度：(查记记录本并并追踪病病历)(1)按按要求需需讨论未未进行疑疑难病例例讨论每每例扣00.5分分；(2)疑疑难病例例讨论内内容不规规范每项项扣0.2分；(3)讨讨论记录录本记录录的内容容与病历历不一致致扣0.5分。4会诊诊制度：(检查查会诊记记录和投投诉)(1)发发现私自自外出会会诊每次次扣1分；未未按规定定带回会会诊邀请请单每次次扣0.2分；(2)院院内会诊诊未按规规定时限限到位每每例扣00.5分分；(3)记记录内容容不规范范每例扣扣0.22分；(4)邀邀请外院院专家会

47、会诊未覆覆行相关关手续每每例扣00.5分分。5危重重患者抢抢救制度度：(1)现现有抢救救设备未未处于应应急状态态的，扣扣0.55分；抢抢救药品品不齐或或抢救药药品已过过期的，扣0.5分；(2)抢抢救不规规范每次次扣0.5分，未及时时发现以以致错过过抢救时时机，导导致重度度后果者者扣1分；(3)病病危通知知书一次次未书写写扣0.5分，内容不不规范扣扣0.22分；(4)危危重患者者抢救登登记本漏漏登或有有登记病病历中未未记录，每次扣扣0.55分。6死亡亡病历讨讨论制度度：(检检查记录录本并追追踪病历历)(1)未未讨论扣扣1分；(2)每每延迟11天扣00.2分分；(3)内内容不规规范每处处扣0.2分

48、。7交接接班制度度： (1)早早交班无无科(病病区)主主任参加加的，扣扣0.55分；(2)内内容简单单、重点点不突出出的，医医护交班班内容不不符的，扣0.5分；(3)夜夜班有处处置，但但病历中中未体现现的，扣扣0.55分；(4)交交接班记记录不规规范的，未执行行双签字字，每项项扣0.2分；8病历历书写基基本规范范与管理理制度：(1)一一份丙级级病案或或出现单单项否决决扣罚病病案责任任人5000元；甲级病病案率990%以以下，每每份乙级级病案扣扣罚病案案责任科科室300元元；(2)实实时监控控运行病病历，单单项否决决每份扣扣罚病历历责任人人1000元；运运行病历历未按要要求满页页及时打打印或未未

49、按要求求排序，每份扣扣0.11分；(3)未未及时完完成常规规检查和和必做检检查的(拒检应应有患方方签字)，每次次扣0.5分；(4)病病历复印印程序(含客观观病历)知晓知知识考核核：不知知晓每人人次扣00.2分。将将病历(含运行行病历)原件单单独交患患者或家家属带走走复印等等，发现现1次扣扣责任人人5000元；(5)拒拒绝或放放弃抢救救、检查查、治疗疗和病重重以上自自动要求求出、转转院等，缺患者者(近亲亲属)意意见及签签名，发发现一次次扣0.5分。9.至少少同时使使用两种种患者识识别方式式， 执执行不到到位每次次扣0.2分，造成后后果的每每次扣11分。与病情不不符扣22分/例技术准入入制度：(查

50、看看记录)(1)开开展新技技术无审审批每项项扣1分；(2)每每项新技技术未按按规定总总结的扣扣0.22分。(二)其其他重要要制度1. 医医疗不良良事件：(1)现现场抽考考，1人人不熟悉悉扣0.5分；(2)迟迟报扣00.2分分/例，瞒报经经查实，扣0.5分/例，本本项不封封顶；(3)未未能及时时分析、整改的的扣0.5分。药品不良良反应和和用药错错误报告告：(1)现现场抽考考，1人人不熟悉悉扣0.5分；(2)抽抽取病例例，追查查是否做做好临床床救治、做好医医疗记录录、及时时调查分分析；缺缺一项扣扣0.55分。2没有有认真执执行患者者评估的的，每例例扣0.2分，导致医医疗纠纷纷的，每每例扣11分。3

51、科室室未及时时上报住住院时间间超过330天患患者的，每例扣扣0.55分，未分分析扣00.2分分。4知情情同意制制度：(1)未未履行告告知手续续每次扣扣0.55分；抽查查病历，以下情情况，视视为未履履行知情情同意：未反映映患者意意愿，如如是否同同意治疗疗、用药药栏为空空项；患患者本人人无签名名或患者者家属签签字但未未按要求求进行授授权委托托的；无无医师签签名；(2)知知情同意意手续不不规范、不完整整每处扣扣0.22分；(3)实实施手术术、麻醉醉、输血血及血制制品、有有创操作作、危重重病情告告知等每每发现一一次未签签署知情情同意书书扣0.5分；(3)伪伪造签名名，扣11分；(4)医医保、新新农合自

52、自费耗材材或高价价药等未未履行书书面知情情同意手手续而导导致患者者拒付，其拒付付费用由由责任医医师1000%承承担。5随防防率70%，每低低1%扣0.1分分6患者者身份识识别制度度及关键键流程交交接登记记制度(1)每每一环节节执行不不到位每每次扣00.2分分，由此此导致的的差错每每次扣00.5分分；(2)重重症医学学科、急急诊抢救救室、手手术室、新生儿儿科/室室患者未未建立腕腕带每发发现一次次扣0.2分，由此导导致的差差错每次次扣0.5分。7.发现现一例超超权手术术、操作作扣0.5分(三)院院感管理理制度1.遵守守科室医医院感染染管理规规章制度度(手卫卫生、多多重耐药药菌、清清洁消毒毒隔离、医

53、疗废废物、围围术期预预防用药药等)、职责健健全，工工作人员员知晓并并落实到到位；2.严格格执行无无菌技术术规范和和各项操操作规程程；3.医疗疗垃圾、被服、待消毒毒器械处处理符合合要求；4.医院院感染病病例在224小时时内报院院感科，各种报报告卡填填报准确确、及时时，无漏漏报；5.院内内感染病病例病原原检测、药敏标标本送检检率1000，其它感感染标本本送检率率60以上；6. 重重症监护护室对呼呼吸机相相关性肺肺炎、导导管所致致血行性性感染、留置导导尿管所所致泌尿尿系感染染有预防防与监控控方案、质量控控制指标标，并能能切实执执行；7.类类手术切切口感染染率(按按年度统统计，11月份统统计上一一年度

54、)。101规章章制度11人不知知晓或未未落实到到位扣00.2分；21例例未执行行无菌技技术操作作规程扣扣0.55分；3医疗疗垃圾、被服、待消毒毒器械处处理一次次(项)不符合合要求扣扣0.22分；4医院院感染报报告卡填填报不准准确、不不及时每每例扣0.55分；5标本本未达送送检率扣扣0.22分；6重症症监护室室对呼吸吸机相关关性肺炎炎、导管管所致血血行性感感染、留留置导尿尿管所致致泌尿系系感染没没有切实实执行预预防与监监控方案案、质量量控制指指标，每每例扣00.2分分；7类类手术切切口感染染率每上上升1%扣0.5分。一般手术术0.55%；疝疝修补术术3.225%； (四) 输血管管理制度度1对准

55、准备输血血的患者者进行血血型及感感染筛查查(肝功功能、乙乙肝五项项、梅毒抗抗体)的的相关检检测；2.医师师向输血血前向患患者及其其近亲属属告知输输血的目目的和风风险，并并签署“输血治治疗知情情同意书书”，充充分说明明使用血血液成分分的必要要性、使使用的风风险和利利弊及可可选择的的其他办办法，并并记录在在病历中中；3.因抢抢救生命命垂危的的患者等等特殊情情况需紧紧急输血血，不能能取得患患者或者者其近亲亲属意见见的，经经医疗机机构负责责人或者者授权的的负责人人批准后后实施； 4.用用血前进进行评估估和用血血后进行行效果评评价，严严格掌握握输血适适应证，做到安安全、有有效、科科学用血血，输血血治疗病

56、病程记录录完整详详细；5.发生生疑似输输血反应应时医务务人员有有章可循循，并立立即向输输血科和和患者的的主管医医师或值值班医师师报告。一旦出出现可能能为速发发型输血血反应症症状时(不包括括风疹和和循环超超负荷)，立即即停止输输血，并并调查其其原因；6.熟悉悉输血严严重危害害()方方案流程程、处置置规范，知晓率率1000%。21. 输输血前相相关检测测不完善善，每例例扣0.1分；2. 缺缺输血治治疗知情情同意书书每例扣扣0.55分； 输血治治疗知情情同意书书内容不不全每例例扣0.1分。3. 特特殊情况况需紧急急输血时时处置不不合理，每例扣扣0.55分；4. 用用血前后后病程记记录中未未体现评评价

57、内容容，输血血治疗病病程记录录不完整整，每例例扣0.2分；输血申申请单填填写不规规范、不不准确每每例扣00.1分，未未执行临临床用血血申请分分级管理理、审核核、报批批制度每每例扣00.2分分；不合理理用血每每例扣11分。5.未执执行临床床用血不不良反应应与不良良事件监监测处理理及报告告制度扣扣0.55分6.抽查查1人，不知晓晓扣0.2分(五)服服务流程程管理1重点点病种(急性创创伤、农农药中毒毒、急诊诊分娩、急性心心肌梗死死、急性性脑卒中中、急性性颅脑损损伤、高高危妊娠娠孕产妇妇与高危危新生儿儿等)相相关科室室及医务务人员熟熟悉本科科室重点点病种急急诊抢救救流程和和职责；2接获获危急值值报告的

58、的医护人人员应完完整、准准确记录录患者识识别信息息、危急急值内容容和报告告者的信信息，按按流程复复核确认认无误后后，及时时向经治治医师或或值班医医师报告告，并做做好记录录。医师师接获“危急值值”报告告后应及及时追踪踪、处置置并记录录；3.熟悉悉患者入入院、出出院、转转科服务务管理工工作制度度和标准准。31重点点病种：抽查医务务人员，未能熟熟练掌握握重点病病种抢救救流程和和职责的的，扣00.2分分；2危急急值：(查看记记录并追追踪病历历)(1)危危急值登登记本记记录不完完整、不不规范的的扣0.2分；(2)接接获危急急值未能能及时处处理的，每例扣扣0.55分，有有处理未未能在病病程记录录中记载载的

59、，每每例扣00.2分分。3患者者入院、出院、转科服服务管理理工作制制度(1)现现场抽考考，1人人不熟悉悉扣0.2分；(2)抽抽查运行行病历，对不符符规定和和要求的的，每例例扣0.2分。 三、临床床科室医医疗质量量评价(40分)要求及考考核内容容分值评价方法法内科外科(一)病病历质量量1.按病历书书写基本本规范为门诊诊、急诊诊、住院院患者写写书病历历记录；2.病案案首页内内容完整整、准确确；3.病程程记录及及时、完完整、准准确，依依据检查查、诊断断结果对对诊疗计计划及时时进行变变更与调调整。对对重要的的检查、诊断阳阳性与阴阴性结果果的分析析与评价价意见应应记录在在病程记记录中；4.医保保、新农农

60、合外伤伤患者门门诊病历历及入院院记录、首次病病程记录录、出院院记录中中需详细细记录外外伤的时时间、地地点、原原因、过过程、处处置等，其目的的主要是是严禁将将车祸、打架斗斗殴、醉醉酒、工工伤等纳纳入基本本医疗统统筹报账账范围；5.患者者出院后后，住院院病历在在7个工工作日之之内回归归病案室室达90。10101. 抽抽查门诊诊、住院院病历，单项否否决每份份扣罚责责任人550元；记录不不合格，每项扣扣0.11分； 2病案案首页及及其附页页填写不不规范，每项扣扣0.11分；3. 病病历内涵涵质量缺缺陷，每每项扣00.2分； 4医保保、新农农合外伤伤患者门门诊病历历及入院院记录、首次病病程记录录、出院院