胸科医院ICU疾病护理常规

1、重症医学科目录 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 1 .心肺复苏术后的护理常规1 HYPERLINK l bookmark44 o Current Document 型呼吸衰竭护理的护理常规4 HYPERLINK l bookmark46 o Current Document . II型呼吸衰竭护理的护理常规7 HYPERLINK l bookmark48 o Current Document .慢性支气管炎急性发作护理常规8 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document .重症肺

2、炎的护理常规10 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 脊椎结核手术后护理常规12 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document .多器官功能衰竭（MOF）护理常规14 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document ,肺结核的一般护理常规16 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document .气管切开病人的护理常规.18 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document .机械通气的护理常规.20 HYPER

3、LINK l bookmark30 o Current Document .全肺切除术的护理常规22 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document .肺叶切除术后的护理常规26.注意保暖，防止受凉及上呼吸道感染。.寻找过敏原，防止接触过敏原。.戒烟。.指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅, 喉部发痒，打喷嚏，咳嗽等病症，应及时告诉医护人员，及 时采取预防措施。重症肺炎的护理常规病情观察病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染病症，痰液增 多而呈粘液脓性或纯脓性。胸部有剧烈的刀割样锐痛或针刺 样疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫

4、为。护理措施.喘憋严重不能进食者或应用抗生素时给予静脉滴注，液体 量不宜过多，观察输液滴速，不宜过快，防止发生肺水肿。.根据患者缺氧程度选用鼻导管或面罩吸氧，对I型呼吸衰 竭给予高流量吸氧或面罩吸氧46L/min, II型呼吸衰竭应 给予持续低流量吸氧12L/min,根据动脉血气分析结果及 时调整氧气流量和浓度，注意观察用氧效果。. 30分钟测量体温一次，注意血压、脉搏的变化，防止出汗 过多致虚脱，加重病情。可给予药物及物理降温等处理，注 意不要降温过快以免引起虚脱。.密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征及血氧饱和度的变 化，做好各项记录，特别注意患者呼吸频率、节律、深浅度 的变化，发现变化及时

5、通知医生处理。.根据病人病情采取半卧位，即抬高床头3045。指导 患者正确排痰，必要时吸痰，患者需行机械通气治疗，根据 血气分析及时撤机，防止患者对呼吸机造成依赖性。10.心功能不全是重症肺炎最常见的并发症，护士应加强巡 视，发现患者烦躁不安、脉速、口唇发给、面色苍白，立即 报告医生，及时抢救。7鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。8,心理护理：患者病情重，护士要用通俗易懂的语言和患 者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患 者的依从性；健康指导.积极预防上呼吸道感染，如防止受凉、过度劳累。天气 变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。.减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟

6、。.适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉 快，增强机体抵抗力。.多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果和蔬菜提供维生素C,能帮助身体抵抗疾病。脊椎结核手术后护理常规病情观察.全身病症：患者常有午后低热、脉快、食欲不振、消瘦、 盗汗、疲乏无力等全身中毒反响。儿童病人常有性情急躁、II不爱活动、抱时哭啼或夜啼等现象。.局部病症：（D.局部疼痛与放射痛。（2） .姿势异常与畸形。寒性脓肿与窦道。.脊髓与马尾神经损伤。术后护理：.保持病室安静、整洁、空气流通，以利于病人休息。.绝对卧硬板床休息。.密切观察血压、脉搏、呼吸变化，直至平稳。.颈、胸椎术后6小时进流食，胸腰段及腰能

7、椎手术待排气 后进流食。.观察局部有无渗血，渗血较多时可加压包扎，并通知医生。.观察四肢运动、感觉和排尿情况，注意有无术后神经功能 障碍，或原有神经功能障碍的恢复情况。.协助病人定时翻身，翻身时需保持躯干稳定，以免脊柱扭 转或屈曲。.按引流管护理、尿管护理规程，做好各项基础护理。.功能锻炼。健康教育L绝对卧硬板床厂3个月。.加强营养，调整饮食，保持良好的心境。.坚持药物治疗，定期检查肝肾功能等。12.功能锻炼。.遵医嘱定期复查，病情变化随诊。13多器官功能衰竭（MOF）护理常规病情观察第一期有气急及呼吸性碱中毒早期改变，出现氧缺乏。第二期呼吸急促，出现黄疸和血小板数下降。容易出现呼 吸窘迫，呼

8、吸频率加快，Pa（）2明显降低第三期 每个器官系统都有明显的临床异常表现有明显的MOF表现，休克、心排血量减少、水肿严重缺氧和 呼吸进行性困难，出现青紫。第四期 患者已处于濒死状态，心脏负荷增加呼吸不规那么甚至暂停，少尿，可出现肝性脑病和昏迷。护理要点.呼吸系统：保持气道通畅吸氧呼吸机支持疗法防止 肺水肿。.循环功能：维持有效循环血容量 应用血管活性药物其他循环功能的支持疗法。3,肝脏：（D供给维生素补充热量（3）补充新鲜血浆、白蛋白和支链氨基酸，利于保护肝脏和肝细胞合成蛋白。.肾脏：（1）使用利尿药透析疗法防止应用对肾脏有损害 的药物。14.血液系统：对于因为血小板或凝血因子大幅度下降引起的

9、 出血，可输浓缩血小板或新鲜冰冻血浆。健康教育1、保持室内空气流通，温度、湿度适宜，注意保暖。2、病人取半卧位或端坐位，安静休息，防止精神刺激和情 绪紧张、保证充足睡眠3、预防便秘，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。4、根据病情选择合理的饮食。15市胸科医院护理部业务档案管理疾病护理常规疾病护理常规 负责部门：重症医学科2014年1月制定2015年7月修订肺结核一般护理常规【观察要点】.体温、脉搏、呼吸和血压。.有无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等病症。.有无全身中毒病症，如乏力、午后低热、食欲减退、体重 减轻和夜间盗汗等。4,有无接触史，了解病人的生活条件、生活环境。【护理措施】.咳嗽、咳痰的护理（1

10、）观察咳嗽的性质、时间、有无痰液产生，痰液的性质。（2）指导比人有效的咳嗽、咳痰。（3）遵医嘱给予相应的止咳祛痰药。（4）喉痒时可用雾化器湿化气道，痰多时采取体位引流。.发热的护理（1）应卧床休息，维持出入量平衡，当病人有大量盗汗 时，应给予足够液体，以补充丧失的水分。监测体温变化，必要时遵医嘱给药物理降温或给予 药物降温。保持室内适宜的温湿度，定时开窗通风，保持空气16市胸科医院护理部业务档案管理疾病护理常规疾病护理常规 负责部门：重症医学科2014年1月制定2015年7月修订清新，但注意勿使病人着凉。.活动期或咯血时应卧床休息，取患侧卧位，并给予冰袋患 侧冷敷，恢复期病人可以参加户外活动和

11、适当体育锻炼。17市胸科医院护理部业务档案管理专科疾病护理常规专科疾病护理常规 负责部门：重症医学科2015年3月制定2015年7月修订气管切开病人的护理常规病情观察.密切观察患者生命体征.患者的心理状态。3,定期检查内套管固定带松紧程度应适宜，定期观察受压皮 肤情况.观察患者痰液的性质、颜色、量。护理措施L将患者安置于安静、整洁、空气新鲜的病室内，保持温湿 度适宜。.气管套口覆盖1-2层纱布。.取平卧或侧卧位，去枕使颈部舒展，24-48小时后病情允 许可取半卧位。.定期检查内套管固定带松紧程度应适宜，定期观察受压皮 肤情况。5保持气管内套管通畅，吸痰时遵守无菌操作原那么。.密切观察生命体征，

12、如发现生命体征变化，立即检查内套 管是否通畅。.做好心理护理，鼓励病人多饮水，进食高维生素、高蛋白 食物。18心肺复苏术后的护理常规病情观察1、循环功能监护：心率、心律、血压、心电图，中心静脉 压等2、呼吸功能监测：呼吸模式、呼吸频率、潮气量、血氧饱 和度、动脉血气分析等3、脑功能监测：瞳孔的变化、肢体活动情况及有无抽搐等。 4、肾功能监测：尿量、颜色和尿比重的变化。5、监测血糖的变化护理措施（1）恢复有效血液循环立即胸外心脏按压。病人仰卧，背置地面或垫硬板，术 者双掌重叠，双肘直，用肩部力量以掌根垂直按压病人胸骨 中、下1/3交界处，使胸骨下段下陷至少5cm,频率大于100 次/分。心电监测

13、，假设是心室颤抖，即行直流电非同步除颤。肾上腺素：静脉注射或肌肉注射。（2）呼吸停止时立即开放气道行人工呼吸将病人头后仰，抬高下须，清除口腔异物。口对口人工呼吸，吹气时要捏住病人鼻孔，如病人牙关 紧闭，可口对鼻吹气，使病人胸部隆起为有效，胸外心脏按 压与人工呼吸比30： 2、按压与放松比1： 2o市胸科医院护理部业务档案管理专科疾病护理常规专科疾病护理常规 负责部门：重症医学科2015年3月制定2015年7月修订禁用吗啡、杜冷丁等抑制呼吸药物。按时给予雾化吸入，指导病人正确咳嗽咳痰，如痰液粘稠 给予充分湿化或排痰机叩背治疗。健康教育1.向患者说明气管切开的目的及本卷须知2鼓励患者进行有效呼吸，

14、鼓励咳嗽，及早拔管3.指导出院的患者及家属切不可取出外套管，防止发生窒 息；经常检查系带是否固定牢固，以防外套管脱出发生意外, 松紧度以能容纳一指为宜；预防感染保持切口处清洁干燥。 定期来医院复查。19市胸科医院护理部业务档案管理专科疾病护理常规专科疾病护理常规 负责部门：重症医学科2015年3月制定2015年7月修订机械通气的护理常规病情观察.密切观察患者生命体征及意识状态.定期检查呼吸机管路封闭性，保持管路的通畅.密切观察患者的口腔黏膜情况.密切观察患者的心理情况护理措施L管道的护理：应保持呼吸机管路的封闭性（除吸痰外）， 保持呼吸管路通气通畅，积液瓶应在管路的最低点，及时 倾倒冷凝水。.

15、观察患者的神志，昏迷患者应观察其瞳孔变化；观察口唇 及四肢颜色，是否出现末梢循环障碍。.监测呼吸频率、血氧饱和度的变化，观察胸廓起伏情况， 自主呼吸与机械通气的协调性及通气量。. 口腔护理：每日应用生理盐水或漱口水进行口腔护理每日 2-3次，注意无菌操作。.气管插管要4-6小时监测气囊压力,保持在25-30cmH20。.定时复查血气情况，以准确调节呼吸机参数。.给予患者做好心理护理，保持病室内安静整洁。健康教育20市胸科医院护理部业务档案管理专科疾病护理常规专科疾病护理常规 负责部门：重症医学科2015年3月制定2015年7月修订.向患者和家属详细解释机械通气的必要性及机械通气后 引起的失语、

16、吞咽困难进食障碍等是暂时的，消除患者紧张、 对抗等不良情绪，教会患者简单的手语方法及提供写字板以 帮助表达各种需求。.患者进行机械通气过程中假设出现呼吸困难加重、胸痛等不 适及时报告医务人员。.强调施行机械通气过程中口腔护理、翻身拍背、有效咳嗽、 吸痰等的重要性，使患者能配合各项基础护理操作。21市胸科医院护理部业务档案管理疾病护理常规疾病护理常规 负责部门：重症医学科2014年3月制定2015年6月修订2015年9月修订全肺切除术的护理常规【观察要点】1、术后观察生命体征的变化2、观察胸腔闭式引流管的情况3、观察呼吸功能的恢复情况4、观察病人术后疼痛的情况【术后护理】1、卧位：术后去枕平卧位

17、，头偏向一侧，麻醉清醒后，脉 搏，血压平稳，平卧6小时后改半卧位。2、严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，监测血氧饱和 度，如有血压不稳定或心率不齐，应适当延长监测时间，做 好特护记录。3、给氧：全肺切除术后常规给氧，监测病人的血氧饱和度, 根据血氧情况调节氧流量。4、禁食：术后禁食，待病人病情允许后可指导病人合理饮 食，先少量饮水，无呛咳后再逐渐进食，早期宜清淡、宜消 化的半流食，逐渐增加蛋白质，热量，维生素丰富的饮食， 增加营养的摄入，同时注意进食粗纤维饮食，保持大便通畅 5、胸腔引流管的护理：全肺切除术后，应夹闭胸腔引流管, 注意观察气管位置是否居中有无向健侧移位等情况，如证实22市胸科

18、医院护理部业务档案管理疾病护理常规疾病护理常规 负责部门：重症医学科2014年3月制定2015年6月修订2015年9月修订胸膜腔压力增大，有积液、积气，应开放胸腔引流管排出积 液和积气，以防止纵膈移位。6、加强呼吸道护理：保持呼吸道通畅，术后第一天遵医嘱 给予雾化吸入，协助有效咳嗽、排痰，指导患者有效深呼吸 运动有利肺复张，防止肺部并发症7、疼痛护理：协助患者取舒适卧位，防止管路牵拉引起疼 痛，咳嗽时要协助患者固定胸廓，减轻由于咳嗽引起的切口 疼痛，必要时遵医嘱使用止痛泵，以减轻疼痛8、中心静脉压监测：术后测定中心静脉压，以利于确定输 血，补液的速度及量，全肺切除患者，严格控制钠盐摄入量, 2

19、4小时补液量控制在2000ml内，严格控制输液速度，一般情 况下每分钟2030滴。中心静脉压维持在6-12cm水柱，做好 中心静脉置管护理。9、注意观察手术部位敷料包扎情况，有无渗血，敷料潮湿 及时通知医生更换【健康指导】1、术后发热，血痰等一些常见情况，应对病人做适当解释 2、患者血压平稳后可鼓励和协助进行肢体功能锻炼，如病 情稳定，全肺切除术后7天可下床活动，心功能差者适当延 长卧床时间23市胸科医院护理部业务档案管理疾病护理常规疾病护理常规 负责部门：重症医学科2014年3月制定2015年6月修订2015年9月修订3、注意保持精神愉快，情绪稳定4、康复阶段，帮助患者树立信心，面对现实，消

20、除一切不 良习惯，保持愉快心情，劳逸结合，提高自身免疫力，防止 受凉感冒，巩固治疗效果5、患者在出院时为其进行出院后有关休息，饮食，随诊等 方面的讲解。24市胸科医院护理部业务档案管理疾病护理常规疾病护理常规 负责部门：重症医学科2014年3月制定2015年6月修订2015年9月修订肺叶切除术的护理常规【观察要点】1、术后观察生命体征的变化2、观察胸腔闭式引流管的情况3、观察术后呼吸功能的恢复情况，应早期活动，加强功能 锻炼。4、观察病人术后疼痛的情况，及时止痛。【术后护理】1、病情观察：术后常规去枕平卧位，持续心电监护，血氧 监测、吸氧，全麻清醒后6小时取半卧位，摇高床头30。- 45 o2

21、、呼吸道管理：术后保持呼吸道通畅，及时排除呼吸道的 分泌物，遵医嘱给予雾化吸入，每日两次。3、胸腔引流管护理：术后协助患者平卧6小时改半卧位，密 切观察水封瓶盖有无松动，管路有无脱落，扭曲，打折或脱 出，保持水封瓶引流管引流通畅，防止血块堵塞管腔，并观 察水封瓶内水柱波动情况，引流液的性质、颜色、量，并做 好记录，如引流量在100200毫升/小时以上，且连续3小时 或引流出较多新鲜血液，在瓶内很快凝固，手握引流管有热 感，患者脸色苍白，均为出血征象，应及时报告医生，假设引25市胸科医院护理部业务档案管理疾病护理常规疾病护理常规 负责部门：重症医学科2014年3月制定2015年6月修订2015年

22、9月修订流液浑浊并有漏气现象，患者有发热、刺激性咳嗽，咳出痰 液与引流液一样，应考虑吻合口痿。4、预防肺水肿及心力衰竭一般输液速度保持在2030滴/分, 每日总输出液量保持在1500毫升左右，并限制氧化钠的用 量，以防肺水肿及心力衰竭。5、饮食指导：术后6小时给予高蛋白、高热量、高维生素、 易消化的流食或半流食，防止进食过多使呼吸道分泌物增加 的甜食及易胀气的食物。6、控制感染：术后静脉给予抗生素控制感染，维持水电解 质平衡，补充营养提高机体抵抗力，对于结核病人进行常规 的抗结核治疗。7、适当给予镇痛：减轻病痛，有利于呼吸及有效咳痰，利 于术后患者休息及术后恢复8、注意观察手术部位敷料包扎情况

23、，有无渗血，敷料潮湿 及时通知医生更换。9、早期活动，加强功能锻炼，做深呼吸运动，吹瓶子或吹 气球，要求反复吹，对促进肺部复张，痰液排出及机体的恢 复有着重要的作用，并指导患者进行关节活动锻炼，如术侧 手臂上举，爬墙及肩关节向前活动等，肩关节活动范围恢复 至术前水平并预防肩下垂。26市胸科医院护理部业务档案管理疾病护理常规疾病护理常规 负责部门：重症医学科2014年3月制定2015年6月修订2015年9月修订【健康指导】1、禁止重体力活动，适当进行体育运动，增强体质。2、指导病人在床上进行肢体功能锻炼，维持关节运动及正 常姿势，促进手术后患者肢体功能恢复。3、注意保持精神愉快，情绪稳定。4、积

24、极评估患者的心理状态及社会支持情况，多关心保护 患者，建立良好的护患关系，取得家属的配合。6、遵医嘱及时，准确用药，并定期复诊。27吸氧。15分钟仍不恢复自主呼吸，应尽快气管插管使用机械通 气，而不提倡用呼吸兴奋剂，以免增加大脑氧耗或引起抽搐 惊厥。2 复苏后期处理（1）维持血液循环 心脏复苏后常有低血压或休克，应适当 补充血容量并用血管活性药，维护血压在正常水平。（2）维持有效通气功能继续吸氧。如自主呼吸尚未恢复， 可继续用人工呼吸机；如自主呼吸恢复但不健全稳定，可酌 用呼吸兴奋剂。（3）发现心律失常酌情处理。（4）积极进行脑复苏如心肺复苏时间较长，大脑功能会有 不同程度损害，表现为意识障碍

25、，活动能力障碍，甚至形成 植物人，因此脑复苏是后期的重点。如意识障碍伴发热，应头部冰帽降温；防治脑水肿：酌用脱水剂、肾上腺糖皮质激素或白蛋白 等。改善脑细胞代谢药：如ATP、辅酶A、脑活素、胞二磷胆 碱等。氧自由基清除剂。高压氧舱治疗。（5）保护肾功能密切观察尿量及血肌酎，防治急性肾功能衰竭。健康教育L生活中防止体力劳动，多休息，适当锻炼2.如感觉身体不适，及时到医院复查。I型呼吸衰竭护理的护理常规病情观察监测生命体征外，注意观察血氧饱和度(Sa02)变化。注意 观察氧疗效果，如果呼吸频率正常，心率减慢，紫给减轻， 神志好转，皮肤转暖，尿量增多，提示组织缺氧改善，氧疗 有效。护理要点.嘱患者绝

26、对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧 位，以利呼吸。.给氧：I型呼吸衰竭患者需吸入较高浓度(FiO235%)的 氧气，使氧分压提高到6080mmHg或Sa0290%o.保持呼吸道通畅，促进痰液引流。在氧疗和改善通气之前, 必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。观察痰的色、质、 量、味及痰液的实验室检查结果。.用药护理.按医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反响。.患者使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸道通畅，静滴时速度 不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血 气的变化，以便调节剂量。.必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药及超声雾化，促 进痰液排出，以利呼吸。定时翻身拍背，改换体位，防止痰

27、 液瘀积、肺不张、感染。.通气缺乏者给予人工辅助呼吸，按无创呼吸机护理常规护 理，I型呼吸衰竭患者宜选用口鼻型面罩，以利于氧分压提 高。必要时给予气管插管或气管切开。.指导患者呼吸，随时给患者提供支持与帮助。健康教育.绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进 行活动，防止因活动所造成呼吸困难等不良后果。.配合氧疗，不要自行调整氧流量。.饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。.进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。.预防感冒、戒烟，戒酒。.防止诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼， 尽量防止与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。.假设有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气短加重等变化，应尽 早就医。II型呼吸衰竭护理的护理常规病情观察监测生命体征外，注意观察血氧饱和度(SaO2)变化。注意 观察氧疗效果，如果呼吸频率正常，心率减慢，紫给减轻， 神志好转，皮肤转暖，尿量增多，提示组织缺氧改善，氧疗 有效