大剂量ACEI在心衰患者中的应用

1、大剂量ACEI在心衰患者中的应用CASE 患者韩X，男，62岁活动后胸痛半年，夜间有呼吸困难既往史：有高血压数十年危险因素：高血压、吸烟查体：BP170/96mmHg，两肺可及湿啰音，心率110次/分，律齐，心尖区可及2/6级SM，双下肢II可凹陷水肿辅检心电图：窦速、完全左束支传导阻滞胸片：主动脉心脏 肺淤血心脏彩超：LVDd 65mm，EF 41%头颅CT：陈旧性脑梗塞TNI 0.04ng/ml，BNP 426pg/ml肾功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功能 ：总胆红素24.5umol/L，谷丙转氨酶74 IU/L。心电图：窦速、完全左束支传导阻滞入院前入院后4周后

2、血压（mmHg）170/96148/92135/85药物组合拜新同30mg/日吉加0.15/日倍他乐克12.5mg 2/日雅施达4mg/日倍他乐克12.5mg 2/日地高辛0.125mg/日速尿20mg /日螺内酯20mg /日立普妥20mg/日雅施达8mg/日倍他乐克12.5mg 2/日地高辛0.125mg/日速尿20mg/日螺内酯20mg /日立普妥20mg/日生化指标肾功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功能 ：总胆红素24.5umol/L，谷丙转氨酶74 IU/L肾功能：肌酐143.6umol/L，尿酸428umol/L，肝功能 ：正常症状活动后胸痛胸痛好转水肿消退

3、胸痛好转入院时胸片 5个月后在鼓楼复查胸片ACEI的循证依据（一）Grag等32项临床试验荟萃分析 ACEI 3870例 安慰剂及对照组3235例 结果:ACEI显著改善预后 总死亡率 23% （P0.01） 死亡或住院率 35% （P0.01） 左室功能不全的无症状者较少发至：症状性心 衰或因心衰恶化而住院ACEI的循证依据（二）5项大型随机对照临床试验（12763例）荟萃分析结果：ACEI使有症状心衰患者 死亡率 因心衰住院 再梗死率 其效益独立于年龄、性别、左室功能状况以及基线是否使用利尿剂、阿司匹林、受体阻滞剂ACEI临床应用（一）1、全部慢性心衰患者必须应用，包括阶段B和无症状，以及

4、LVEF40%45%者，终身应用2、ACEI和受体阻滞剂合用有协同作用ACEI临床应用（二）3、禁忌症：曾有致死性不良反应，如严重血管性水肿所致的喉头水肿、无尿性肾衰、妊娠妇女，双侧肾动脉狭窄 慎用情况：血肌酐3mg/dl(265.2umol/L) 高钾血症（5.5mmol/L） 低血压（SBP90mmHg）ACEI临床应用（三）4、剂量：从小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量或最大耐受剂量起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg，tid50mg,tid依那普利2.5mg，bid1020mg,bid培哚普利2mg，qd48mg,qd赖诺普利2.55mg,qd3035mg,qd苯那普利2.5mg,qd

5、510mg,bid雷米普利2.5mg,qd10mg,qdSummary of all end pointsAmlodipine perindopril betterAtenolol thiazide better0.500.701.001.45Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHDSecondaryNon-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular

6、 mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure2.000.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)Unadjusted HR (95% CI)培哚普利8 mg显著减少心血管疾病死亡率Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005;366:895-906心血管死亡, 心肌梗死 或成

7、功复苏的心跳骤停联合终点 (%)Placebo annual event rate: 2.4%培垛普利安慰剂P = 0.0003RRR: 20%02468101214012345YearsEUROPA研究的主要研究终点EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-788. SECURE研究证实: 应用ACEI的靶剂量可进一步降低颈动脉中层内膜厚度，降低心血管事件风险Progression Mean Max IMT Slope (mm/y)0.0220.018Placebo (n=227)Ramipril 2.5 mg/d (n=232) 0.014Ram

8、ipril 10 mg/d (n=234)37% Relative ReductionP=.028 vs PlacEffect of Ramipril Was Significant After Adjustment for BP and Hx HypertensionLonn et al. Circulation. 2001;103:919-925.共入组360例伴蛋白尿或慢性肾功能不全的非糖尿病患者随机接受常规剂量贝纳普利10mg/d或滴定至最适剂量（平均20mg/d，10-40mg/d），或者常规剂量氯沙坦50mg/d或滴定至最适剂量（平均100mg/d，50-200mg/d）治疗，平均随访3.7年ROAD研究：循证剂量显著提高临床预后Fan Fan Hou, et al. J Am Soc Nephrol 18: 18891898, 2007最适剂量治疗组更显著降低肾脏主要终点主要终点：血肌酐加倍、ERSD或死亡10mg/d20mg/d50mg/d100mg/dBenazaprilLosartan首要终点事件发生率- 51%P=0.028- 53%P=0.022ACEI临床应用（四）5、应用过程的监测：（1）起始治疗后12周测血压、血钾、肾功能 肌酐增高30%为预期反应 肌酐增高30%50%为异常反应，停药或减 量（2）不要加用钾盐或者保钾利尿剂（3）并用