创伤的护理课件

1、损伤病人的护理第二节 护理一、创伤救护二、急症室救护三、创伤救护的护理特点四、复苏五、目标检测一、创伤救护及时、可靠医学法律价值争分夺秒地抢救生命！现场急救最重要的是评估和处理危及生命的急迫问题!迅速：快速、已联系好安全：防止再次损伤和医源性损害平稳：头向车尾平卧。应用镇静剂。创伤救护 （一）采集受伤史（二）现场急救和评估 （三）伤员转运GOTeam work紧急救护时应做到1、保持呼吸道通畅和换气6、严格监护和创伤评估5、有效固定骨折、脱位2、控制外出血3、迅速补充补充血容量4、包扎、封闭体腔伤口二、急症室救护急救室（车，ambulance）的技术和设施保证了伤员进一步获得确定性治疗的成功2

2、.循环支持3.心理支持4.伤情确 定性评估5.创伤一般护理1.呼吸支持创伤的一般护理一般护理4.禁食水或持续胃肠减压5.维持体液平衡和营养Title in here1.体位和制动Title in here3.镇静止痛Title in here2.防止感染1.体位应利于呼吸和静脉回流制动可用绑带、石膏、夹板、支架等。2. 对伤口施行无菌术处理。开放性创伤应给予破伤风抗毒素皮试后肌注。伤后4-6H内开始用抗生素。3. 未确诊前慎用。使用麻醉镇痛药时，应防止呼吸抑制和（或）成瘾副作用。4.急症手术绝对禁食水，可湿棉签润唇5.酌情选肠内营养或肠外营养具体步骤specialty（一）树立良好的第一印象：

3、最早参与抢救并持续陪同伤员的护士高度的爱伤观念，熟悉救护业务、了解公共关系，面对各方压力。（二）即时性护理为主：对伤情变化予以动态评估，确认适合的护理诊断和护理问题，并施以相应护理和医护协作。（三）心理护理的重要性：1.伤员本人都需要不同程度的心理支持2.适时通知伤员家属和亲友3.至少应准许一位家属或亲友陪伴伤员（若无回避的必要）（四）创伤与法律的相关性：保护当事人在法律上的权益。需则报警。保存利器，记录在案，警察取样要征得当事人同意，酒后驾车伤员不用酒精消毒三、创伤急救的护理特点四、复苏Resuscitation，为对急症危重病人施行抢救的全部过程（一）BLS（二）ALS（三）PRT 后期复

4、苏advanced life support复苏后处理post-resuscitation treatment初期复苏basis life supportResuscitationambulance心跳、自主呼吸恢复循环稳定复苏技术发展的重要概念复苏是为对急症危重病人施行抢救的全部过程心跳、自主呼吸恢复循环稳定中枢神经系统功能恢复Cardio-pulmonary ResuscitationCardio-pulmonary Cerebral ResuscitationCPRCPCR心跳骤停的诊断神志突然消失大动脉搏动消失(颈总动脉，股动脉)自主呼吸消失呼气末CO2分压(ETCO2)测不到(全麻或

5、气管插管)瞳孔放大在循环完全停止后才出现，不应等其出现后再确诊。CPCR的阶段划分及主要步骤初期复苏(Basic Life Support，BLS)后期复苏(Advanced Life Support，ALS)复苏后治疗(Post Resuscitation Treatment，PRT)现场急救医院 & ICU急救airwaybreathingcirculationdefibrillationEKGdrugs & fluidsintensive carecerebral resuscitationairwaybreathingcirculationfibrillation treatmentB

6、LSALSPRT三个复苏阶段的主要内容尽早开始复苏是CPCR成功的关键心跳停止后 4 min 内开始BLS，8 min 内开始 ALS，复苏成功率最高。心跳停止的时间，指循环绝对停止的时间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。“生存链”的4个重要环节 （Chain of Survial）尽早识别并启动紧急医疗服务系统(EMS)；尽早进行CPR；尽早以除颤器除颤；尽早进行高级生命支持。临床和流行病学研究证实,4个环节中早期电除颤是挽救病人生命最关键的环节。提倡早期除颤 如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤,并在除颤前后进行有效的CPR,将使复苏成功率成倍提高。因此，对室颤(VT)和无脉室速(VF)引

7、起的心跳停搏,应首先电话求助,然后开始CPR，目的是尽早得到并应用自动除颤器(AED)。 除颤复苏步骤发现病人失去知觉后：轻摇并呼叫，判断神志状态（10秒）迅速呼叫他人协助，拨打急救中心电话将病人置于仰卧位（外伤病人注意保护脊柱、颈、腰部），背部衬托硬物跪或站在病人肩部，开始复苏BLS的主要任务Airway：保持呼吸道通畅呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠，分泌物、呕吐物、异物堵塞方法：尽量清除堵塞 仰头举颏（托下颌）呼吸道梗阻仰头举颏托下颌123徒手维持气道通畅三步曲：头后仰前移并托起下颌3. 开口Breathing：进行有效人工呼吸口对口（鼻）人工呼吸是 BLS 应用最为广泛的人工呼吸方法。呼出

8、气氧浓度为16.317（16%）；对于原来肺功能正常者，PaO2可达80mmHg，SaO2高于90%。应避免过度通气而导致心输出量下降。注意防止出现返流和误吸。打开气道并检查呼吸,如果没有呼吸,应先进行2次人工呼吸。每次人工呼吸的吸气时间应大于1秒钟,并可看到胸廓起伏，成人潮气量约为500600ml。胸外按压与人工呼吸的比例为302（现场急救人员不分，专业人员急救时儿童为15：2）；有心跳者人工呼吸成人为1012次/分；人工气道建立后2人进行CPR时，通气频率为810次/分。 Circulation：建立有效的人工循环心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法 维持心脏的充盈和

9、搏出诱发心脏的自律性搏动预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变分为：胸外心脏按压 开胸心脏按压AB胸外心脏按压：病人仰卧在硬板或平地上，头与心脏处于同一平面。急救者跪于病人一侧，两臂伸直，双手交叉，手指上翘，以自身重力通过掌根部垂直按压胸骨下/处。按压与松开时间之比 1:1，下压 45 cm，频率 100 次/分。单人/双人复苏，心脏按压 30 次行口对口人工呼吸 2 次（30:2） 胸外心脏按压（external chest compression）原理：胸泵机制，心泵机制。心泵机制:心室受胸骨和脊柱的挤压而泵血。胸泵机制:胸腔内压力的增减，类似心脏挤压。 心跳骤停早期，心脏

10、瓣膜功能较好，心泵机制为主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐以胸泵机制为主。并发症：肋骨骨折，内脏损伤，血气胸。胸外心脏按压所产生的血流，远不能满足脑和心肌的需要。开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者。开胸心脏按压的指证对于胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸手术者，应首选直接心脏按压。胸外按压效果不佳并超过10min，如具备开胸条件应采用直接心脏按压。在手术室内，应于胸外心脏按压的同时，

11、积极作开胸的准备，一旦准备就绪而胸外心脏按压仍未见效时，应立即开胸行直接心脏按压。以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力。频率 6080 次/分。胸骨角开胸切口：胸骨左侧第4肋间，起于胸骨左缘22.5cm，止于腋中线。开胸切口开胸心脏挤压方法胸内除颤胸外除颤电极位置A:胸骨右缘锁骨下 B:左乳头外侧腋中线ABgo backBLS 有效指征触及大动脉(颈、股动脉)搏动，可测得血压。紫绀消失，皮肤、黏膜转红。ETCO2 升高是自主循环恢复的第一个征象，可预测心肺复苏成功。瞳孔变小是复苏有效的重要指征。ALS的主要任务Airway建立人工气道放置口咽通气道放置口咽或鼻咽通气道，对维持

12、呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。 口咽通气道为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。插管喉镜口咽通气道插管喉镜简易呼吸器气管内插管Breathing以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的机械通气Circulation静脉穿刺置管：静脉给予药物和输液；及时采血样进行化验检查；中心静脉穿刺置管可监测CVP，以指导临床治疗；外周(前臂、手、颈外静脉)和中心静脉(颈内、锁骨下、股静脉)穿刺。药物治疗：防治心律失常(arrhythmia)纠正酸碱失衡和电解质紊乱补充体液给药途径静脉给药：首选，迅

13、速可靠。首选上腔静脉系统和中心静脉。气管内给药：适用于未开放静脉而气管内插管者。将药物稀释成10ml注入气管内，同时进行人工呼吸。经粘膜吸收入血，发挥药效。心内注射：不宜采用。缺陷：中断复苏、气胸、心包积血等。药物药理作用适应证成人剂量肾上腺素（首选）增加心、脑灌注压增强心肌收缩力利于自主心律恢复心室细颤转为粗颤AsystoleVf/VTPEA1.0 mg i.v.间断追加，不超35min0.010.02 mg/kg，每5min重复 可气管内给药阿托品降低心肌迷走张力提高窦房结兴奋性窦缓,AVB0.51.0 mg i.v.可气管内给药利多卡因抑制室性异位节律提高心室纤颤阈值室早，室速，反复纤颤

14、需反复除颤者11.5mg/kg i.v.，24mg/kg持续静滴可气管内给药碳酸氢钠纠正代酸心跳停搏久，血气分析显示代酸Mmol=SBEkg/4常用药物复苏药物进展大剂量肾上腺素(0.10.2mg/kg)：提高心肌灌注压，心脏复跳率、脑血流量明显增加，但可能加重复苏后心肌和神经系统功能不良。血管加压素(vasopression)：器官灌注。乙胺碘夫酮(amiodaron)：电除颤难以转复的室颤/无脉室速。碳酸氢钠不作为抢救一线药物。钙剂对于各种类型的心跳骤停并无益处。 NaHCO3不能提高除颤成功率和存活率； 使氧离解曲线左移，不利于组织对氧的摄取； HCO3-与H+反应生成H2CO3，很快分

15、解成CO2和H2O，CO2进入细胞膜，加重细胞内酸中毒； 导致pH增高，低钾，引起严重心律失常； 使血浆成高钠性高渗状态，细胞内钠增多，引起细胞内水肿； 使同时输入的儿茶酚胺灭活。 心跳停止时间超过10min，pH 7.20； 心跳停止前已有代谢性酸中毒或高血钾； 孕妇心跳停止，pH 2mmol/kg）是有害的：使用NaHCO3的适应证是：心肺复苏后引起呼酸为主的混合性酸中毒，可过度通气 体液治疗低血容量降低心脏充盈压，影响心肌收缩性，不利于自主心跳的恢复和维持循环稳定。循环停止造成全身组织缺血缺氧，无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积。扩容以维持有效血容量是恢复血压的基本条件。晶体液为主，适当输入

16、胶体液，有利于改善组织灌流和微循环。通过BLS和ALS，病人的呼吸和循环功能虽开始恢复，但仍不稳定，应尽快查明并尽力排除导致心脏停搏的原发因素，同时制定进一步的治疗措施。了解病史，加强监测(呼吸、血流动力学、心电图、电解质、血糖以及动脉血气分析)。复苏后治疗(PRT)的主要任务维持良好的呼吸功能 确保循环功能的稳定 防治肾功能衰竭 脑复苏 脑复苏脑复苏的意义脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备有限，不可逆性脑缺氧性损伤发生于脑恢复血流之后。防治脑水肿和颅内压增高，可减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞的功能。生活自理能力乃至智能和工作能力的恢复是复苏的最终目的。 脑复苏的原则 防治和缓解

17、脑水肿和颅内压增高；避免脑组织的再灌注损伤；保护脑细胞的成活。脑复苏的适应证 估计心肺复苏不够及时，心脏停搏时间超过4分钟，且呈现明显的脑缺氧性损伤体征者。脱水、降温和大剂量肾上腺皮质激素是目前防治急性脑水肿的有效措施。脱水：应以减少细胞内液和血管外液为主，通过增加出量完成；不应减少血管内液和/或限制入量。渗透性利尿(甘露醇)强效利尿药(速尿)降温及早降温：脑缺血缺氧最初10min内是降温的关键时刻。足够降温：迅速降至35-33(浅低温)。肌张力松弛，呼吸、血压平稳，EKG无异常。降温到底：听觉初步恢复，四肢动作协调后方可终止。逐步复温，切忌反跳。降温前给予镇静药，避免寒战。降温的重点是脑组织，在大血管经过的部位可放置冰袋理论上可以稳定细胞膜和溶酶体酶的活性，改善血脑屏障和脑血管的通透性，缓解脑水肿，但临床应用仍有争议。应用宜尽早开始，心脏停搏的即时可静滴氢化可的松100200mg，以后用地塞米松2030mg/24h。一般使用34日即可全部停药，以免发生并发症。肾上腺皮质激素脑复苏的其他措施钙通道阻滞剂氧自由基清除剂抑制炎性反应Intensive Care