急诊科管理课件-1

1、 急诊科管理 发展史工作任务急诊护理工作特点建筑布局及设施配备仪器设备及药品配置要求19世纪南丁格尔年代英法战争南丁格尔率领护士前线救护，死亡率由42%下降到2%20世纪50年代初北欧脊髓灰质炎世界上最早的用于监护呼吸衰竭患者的“监护病房” 20世纪60年代急救仪器设备的发展急诊护理技术进入了有抢救设备的新阶段 20世纪70年代国际化、国际互助和标准化的方针急救车装备必要仪器，国际间统一紧急呼救电话号码等 发展史我国历年来重视急救事业和急救知识 普及教育20世纪50年代医院将重危患者集中在重危病房，靠近护士办公室，便于护士密切观察病情及护理20世纪70年代成立了心脏监护病房，随后相继成立了各专

2、科或综合监护病房1980年10月卫生部颁发城市医院急诊科建设方案北京、上海、重庆正式成立急救中心急诊：对来院急诊患者迅速诊断和处理急救：组织人力、物力进行及时有效的抢救培训：建立健全工作人员岗位职责、规章制度、技术操作规范科研：开展有关急症病因、诊断治疗、护理质量和护理管理等研究 急诊科是医院保证急救医疗工作顺利进行，及时、迅速、准确地抢救急、危、重伤患者、维护人民生命安全的第一线工作任务护理工作特点急诊科第一位的任务是及时、迅速、准确地治疗和抢救急、危重患者。能否高质、有效抢救各种急、危重患者，是反映一家医院乃至一个地区医疗技术水平的重要标志。 随机性强，必须常备不懈多学科性，高效能的组织指

3、挥系统和协调体制特点时间性强，必须全力以赴病情复杂多变，须灵活应变违法及暴力事件多,注意关注相关法律知识易感染性强,须做好职业防护1.随机性强，必须常备不懈随机性强、可控性小急诊患者病情变化快，急诊患者的就诊时间、人数、病种、病情危重程度，医护人员无法预料重视生命，常备不懈高度重视患者的生命，才能主动事先做好知识准备，急救设备和抢救药品的常备不懈随时应对急救随时准备收治护理大量危重患者，应付任何情况的急救需要2.时间性强，必须全力以赴特点发病突然来势凶猛患者痛苦万状家属惊慌失措求医迫切患者急性发病慢性病转化意外事件发生目的及时治疗解除痛苦挽救生命急诊护士应有巨大潜能，投入高速度、高效率急救护理

4、工作严格的时间观念，全力以赴，在最短的时间内作出诊断采取最有效的抢救措施，防止维持生命的主要器官功能受到损害，缓解急性发作的症状，为进一步治疗争取时间。要求3.病情复杂多变，必须灵活应变患者病情复杂往往是多器官、多系统同时发生病变抢救多科协作治疗抢救时需要多科协同作战急诊护理人员要掌握多学科知识具有鉴别能力主动按病情给予适当处理和护理4.易感染性强，必须做好职业防护急诊患者无选择性常有传染病原菌易造成医务人员及患者之间的交叉感染特别注意自我防护做好无菌操作严格执行消毒隔离制度5.违法及暴力事件多，注意关注相关法律知识急诊患者中涉法事件服毒自杀车祸酗酒闹事打架斗殴刀枪伤 等要求急诊医务人员遵守医

5、疗法规及有高度的自控能力，防止医患冲突的发生2008年5月12日14：28分。一场人间浩劫发生了：纹川大地震时间停留在那一刻面对强大的自然力量，钢铁汽车显得十分脆弱。 血肉之躯更显得那么苍白无力地震前一天，一切都在一瞬间改变都江堰市向峨乡发生大面积垮塌这是摆放在向峨乡中学的学生遗体(5月13日凌晨摄)。420多名学生中仅有不到100名获救。ABDC急诊科位置应方便患者就诊，明亮通风，候诊区宽敞，要设在医院门诊部最显著的位置自成一区，相对独立，占地宽敞，有直接通道与门诊部和住院部相连接有专用出入口，入口应通畅，方便轮椅，平车出入，有条件的可分设急诊患者和救护车出入通道院内紧急救治绿色通道标识，应

6、清楚明显儿科急诊、感染科急诊均应单独设置E建筑布局及设施要求1.建筑布局2.设施配备鉴诊分诊台Text2鉴别分诊台是患者就诊的第一站，应设立在急诊科门厅人口明显位置备有运送患者的推车、轮椅应设有对讲机、信号灯、呼叫器，分诊护士能直接呼叫在医院任何位置的值班医师和护士必须备有各种常用医疗检查器械，并备有诊查床、一定数量的候诊椅及洗手和消毒设备有条件的医院，可在分诊台装有闭路电视监控图像装置，持续显示抢救室、各专科诊室、监护室、观察室等的工作状态与患者的情况位置配置配置配置配置分诊的目的： （一）分诊护士要根据病人的主诉、主要症状和体征进行初步的判断，分清疾病的轻重缓急及所属科室，按照救治程序，使

7、病人能迅速有效地得到诊治。 （二）通过分诊疏导、管理，保持急诊通道畅通无阻，诊疗环境有序，给急诊病人享有充分的快捷、安全感。分诊的程序（一）接诊： 1 保持急诊绿色通道畅通无阻 医院急诊大厅应安排专职人员迎接和帮助搬运急诊病人。 2急诊病人信息登记 所有急诊病人均要进行登记，其内容包括就诊日期、时间（精确到分）病人姓名、性别、年龄、家庭住址，初诊/复诊，初步诊断，若是发热病人应记录就诊时的体温，病人的转归（回家、留观、入院、急诊手术、转院、死亡）。每日应小结就诊人数，每月总结一次工作量。若为病人出具急诊病假证明时，也应留有存根，以备查阅。（二）护理评估： 收集资料 1 倾听主诉-同时观察病人的

8、表情和精神状态、并仔细的分析，找出其就诊的主要原因。 2 问诊-发病原因、既往病史、本次发病的诱因、发病时的伴随症状、来院前的用药情况及效果。 3 查体-分诊护士应有目的地进行与病人主诉相关的重点检查。如病人主诉腹痛，则应检查包括面色、表情、有无大汗、有无呼吸运动减弱、肠蠕动波 、有无压痛及反跳痛 、腹肌紧张、肠鸣音等。昏迷病人应检查生命体征及瞳孔是否等大、等圆、对光反射，呼吸气味，肢体活动等情况。4 其他-可根据需要及时留取必要的标本送检,如怀疑有服毒时,应留取呕吐物送检。怀疑有肾绞痛时应留尿送检。 （三）鉴别分诊原则: 1 掌握急诊就诊范围，做好分诊工作，对老人、婴儿、残疾者应酌情照顾。

9、2 对急需抢救者应先救治后办理手续，将有生命危险的病人立即安排到抢救室。 3 对于一般急诊，在办理急诊手续时，即可通知专科医生前来诊治或引导病人到专科诊室等候诊治。 4 根据疾病分类，将病人安排到相关科室，对有潜在危险征象的病人应告之相关人员进行严密观察并及时处理，以缓解症状，减轻病人的痛苦 。 5若病情复杂难以确定科室或涉及多个专科时，可根据病情以症状最严重的科室负责首诊，诊断处理有困难时可请上级值班医师协助。 6对疑似传染病者，应安置于隔离室。 7对交通事故、突发事件、吸毒、自杀或疑似他杀等涉及法律事件或遇到其他重要情况时应及时报告医务科，行政值班或相关领导，必要时组织调配人员协助抢救。

10、8对需要做进一步检查、留院观察、住院、转院的病人应及时进行联系和安排。急诊常见症状/胸痛 在急诊工作中，对于胸痛病人，应首先确定的就是患者是否患有急性心肌梗塞、主动脉夹层、肺栓塞等，因为这些疾病若处理不及时，常危及生命。胸痛的诊断思路病史 1.胸痛的部位与放射 2.胸痛的性质 3.影响胸痛的因素 4.胸痛的伴随症状 5.其他的有关病史急诊常见症状/胸痛胸痛病因的定位诊断 胸腔脏器疾病 1.心血管疾病 2.呼吸系统疾病 非胸腔脏器疾病 1.胸壁疾病 2.胸部以外疾病所致的胸痛急诊常见症状/胸痛处理原则： 应集中精力迅速对是否属于危及生命的急性冠脉综合征、主动脉夹层和肺栓塞这三种病变所引起的胸痛进

11、行判断，以明确诊断，然后针对病因进行治疗。心电图、心肌酶学和胸部X线检查应列为绝大多数胸痛患者的常规辅助检查。急诊常见症状/咯血 咯血是指喉及其以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出，多为呼吸或循环系统所致，病变多位于（支）气管和肺。一般认为，24h咯血量少于100ml者为少量咯血，100-150ml为中量咯血，大于500ml或一次咯血量大于100ml者为大量咯血。窒息是咯血的常见死因 急诊常见症状/咯血诊断思路 确定是否为咯血 1.与口腔、鼻、咽部出血的鉴别 2.与呕血的鉴别 病史与体检 1.病史 咯血量、性状、发生和持续时间、痰的性状以及伴随症状。 2.体检 除全身体检外，重点在肺部。 区分全

12、身疾患与肺疾患 区分心源性咯血与肺出血 咯血的辅助检查急诊常见症状/咯血处理原则 1.一般治疗 2.止血药物的应用 3.纤维支气管镜下止血 4.支气管动脉栓塞术 5.手术治疗 6.病因治疗 7.并发症的抢救 窒息、出血性休克、肺不张、吸入性肺炎。急诊常见症状/高热诊断思路（一） 病史（二） 体格检查（三） 辅助检查（四） 病因诊断 处理原则 下列情况应及时解热：1.体温过高（如40以上）使患者明显不适、头痛、意识障碍和惊厥者；2.恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）；3.心肌梗死或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）。急诊常见症状/高热应采取如下措施： 1.物理降温； 2.药物降温； 3.加强对高热

13、病人的护理，降温必须平稳，不宜忽高忽低，频繁波动，尽可能使体温波动在1以内。我院常见急诊为镇静催眠药中毒、心肌梗塞、猝死、脑卒中等。 镇静催眠药是中枢神经系统抑制药，具有镇静和催眠作用，小剂量时可使人处于安静或嗜睡状态，大剂量可麻醉全身，包括延脑中枢。一次服用大剂量可引起急性镇静催眠药中毒。常用的镇静催眠药。(一)病情评估 1资料收集 (1)病史：有可靠的应用镇静催眠药史，了解用药种类剂量及服用时间，是否经常服用该药、服药前后是否有饮酒史。病前有无情绪激动 (2)临床表现 1)巴比妥类中毒： 2)苯二氮卓类中毒： 3)非巴比妥非苯二氮卓类中毒 4)酚噻嗪类药物中毒(二)救治与护理 1急救原则

14、(1)迅速清除毒物：洗胃，活性炭及泻剂的应用，碱化尿液、利尿，血液透析、血液灌流。 (2)应用特效解毒剂：巴比妥类中毒无特效解毒药。氟马西尼是苯二氮卓类拮抗剂，用法为02mg缓慢静脉注射，需要时重复注射，总量可达2mg。 (3) 对深昏迷或呼吸抑制的重症病人可适量应用中枢神经系统兴奋剂。 (4)维持昏迷病人的生命体征，促进意识恢复。 (5)对症治疗 （三）预后 轻度中毒无需治疗即可恢复。中度中毒经精心护理和适当治疗，在2448小时内可恢复。重度中毒病人可能需要35天才能恢复意识。其病死率低于5。 急性心肌梗死（AMT）是指严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死，导致冠状动脉血供急剧减少或中断，使

15、相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。 广泛前壁心肌梗塞心电图绝对卧床休息，经鼻导管或面罩给氧，2-5L/min镇静止痛,哌替啶50-100mg肌注/吗啡5-10mg皮下注射,地西泮10mg肌注硝酸甘油0.5mg含化,可反复使用,或10-20mg加入250ml液体静滴利多卡因500mg加入500ml液体中静滴l-4mg/min,或50-100mg静注心电监护，注意心律失常的出现，并及时处理 有条件立即行静脉溶栓治疗 1紧急处理脉律改变可能发生心律不齐血压降低.脉搏增快可能发生休克呼吸频率太慢可能为吗啡中毒以下征象应及时通知医生处理血压170mmHg或110次/分或24次/分或38.5；

16、心电图出现频发室性期前收缩。2严密观察病情 (1)并发症的观察ABDC60岁以上既往有AMI或心力衰竭史者有休克、明显低血压、严重心律失常或心力衰竭者剧烈疼痛持续1-2天不能控制者其他表现E(2)预后的评估如心电图广泛前壁或前后壁并发梗死的变化，或ST段显著抬高，以致形成单向曲线；血清酶大幅度增高；窦性心动过速持续2-3天以上，尤其是心率100次/分。 使用吗啡的注意事项： 防止呼吸抑制和血压降低，给药前、后应监测呼吸、脉搏和血压，若呼吸次数少于12次/分或血压太低，不应再给药；防止迷走神经兴奋导致心动过缓或加重房室传导阻滞，在给药前可先注射阿托品0.4mg；给药后应拉上床栏，预防患者跌落；鼓

17、励患者深呼吸，防止发生肺不张。给予氧气吸入，使PaO2升高，氧气更容易扩散到缺血的心肌层，同时有助于止痛。常用哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg静脉注射必要时可重复给药3、减轻疼痛急性期患者表现为虚弱、疲倦、依赖和焦虑，可向患者解释病情和治疗活动心理 支持解释支持与患者建立良好的护患关系，给予心理支持镇静使用镇静剂，可减少患者不安的情绪，并促进足够的睡眠4心理支持猝死指自然发生出乎意料的突然死亡。世界卫生组织规定发病6小时死亡者为猝死。处理原则： 1、CPCR 2、电除颤 3、进一步生命支持 脑卒中指急性脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合症，症状持续时间至少24小时，且局

18、部症状和体征与受累脑血管和血供区域相一致。救治原则 缺血性：迅速建立静脉通路扩冠、溶栓（尿激酶、重组性组织型纤溶酶原激活剂）治疗 出血性：迅速建立静脉通路20%甘露醇降低颅内压、头部降温、绝对卧床、止疼、镇静、手术。（1）抢救室是急、危、重患者的抢救场所，应尽量靠近急诊入口及分诊台（4）室内还应备有：负压吸引和氧气装置抢救床、抢救车、治疗车立灯、器械柜心脏电复律器心电监护仪、心电图机人工呼吸机、气管插管器械洗胃机麻醉机各种抢救包、器械、敷料、药品、注射器、输液用具 等 （2）设置一定数量的抢救床，每床占地面积以14-16m2为宜 （3）室内应有足够的空间，便于各种抢救活动，墙壁上挂有各种疾病常

19、规抢救程序示意图。3.设施配备抢救室新加坡医院抢救单元室内除必须备有诊查台、床、凳按照各专科特点备有急诊需用的各种专科检查器械4.设施配备诊室新加坡医院诊室单元急诊手术室位置设置物品患者各种急救无菌手术包各种器械、敷料、无影灯、立灯、器械台、器械柜、换药车、麻醉机、洗手设备及空气消毒设备 等5个部分：无菌手术室清创室洗手室处置室器械敷料室急诊手术室应与急诊抢救室相毗邻急诊外科危重患者经抢救和初步处理后生命体征不稳定且需急诊手术挽救生命者5.设施配备急诊手术室准备室配置治疗台、药品、静脉输液及各种注射用盘、消毒用品、输液架、洗手池、冰箱、空气消毒设施等急诊输液室为急诊患者暂时输液设置，可配备专用

20、治疗室、输液设备、输氧设施等为急诊患者接受护理、治疗和注射、抽血的场所。一般放置有治疗柜、治疗桌、诊查床、椅等。注射处置室质量控制6.设施配备治疗室根据急诊科工作性质和特点而设立的，收治严重创伤、随时有生命危险或病情重、不宜搬动、需要监护抢救的患者。应备有空调、报警监护中心控制装置、监护装置、人工呼吸机、心脏电复律装置、气管插管器械、负压吸引及输氧装置、超声雾化机、微量输液泵、注射泵、抢救车、各类抢救药品等。7.设施配备重症监护室 留观时间不超过72h应根据患者流量和专业特点设置观察床，以医院位数2-3%为宜 留观病房设施同普通病房 急诊观察室一般收治不需要住院治疗但又需留院观察者，或者一时难以确诊的患者8.设施配备急诊观察室1仪器设备：心电图机、心脏起搏/除颤器、心脏复苏机；呼吸机、便携式超声仪、心电监护仪、吸引器、给氧设备、洗胃机；床旁X线机等。2急救器械：一般急救搬动、转运器械，各种基本手术器械。3急救药品：中枢神经兴奋剂；升压、降压药、强心药、利尿及脱水药；抗心律失常药；血管扩张药；镇静剂；止痛、解热剂；止血剂；解毒药、止喘药、纠正水电解质酸碱平衡失调类药、各种静脉补液液体、局部麻醉药、抗菌素类药、激素类药物，