护理不良事件课件-2

1、2018年上半年护理不良事件成因分析报告 ppt课件 1 背景 ?2002年8月国家卫生部颁发了重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。 ?卫生部2008年医院管理年活动指南中明确要求各卫生机构积极上报不良事件。 ?中国医院协会【CHA】自2006年开始连续3年在病人安全目标中倡导非处罚性不良事件上报系统。 ppt课件 2 国内外现状 ?美国、澳大利亚、日本等多国已建立了不良事件报告内部系统和外部系统。 ?美国安全用药研究会和美国药典委员会的用药差错报告。 ppt课件 3 患者安全世界性重要议题 1999年美国相关调查表明 其他人员13%药师11%医生38%其他人员（其中30%-50%事故中

2、，有2%由护士引起）。 护士38%药师医生护士其他人员医疗差错、事故发生率 ppt课件 4 患者安全世界性重要议题 卫生部2007年对全国696所医院的调查 给药错误（包括剂量错误、途径错误） 发生 护理差错 的类别 发生压疮 管道脱出 服务态度不好引发纠纷等 操作失误 病人跌倒坠床 ppt课件 5 护理缺陷 ?在护理活动中因违反医疗卫生法律、 法规和护理规章与规范等，造成护理技术、服务、管理等方面的失误。护理缺陷包括护理事故及差错。 ppt课件 6 不良事件的相关概念 医疗差错 医疗过程中的任何错误， 无论是否造成伤害。 包括：未造成伤害、 几近伤害、医疗过失。 护理差错 凡在护理工作中因责

3、任 心不强、粗心大意、 不按规章制度办事或 技术水平低而发生差错、 对患者直接或间接产生 影响，但未造成严重 不良后果 ppt课件 7 护理差错 护理差错 指未对患者造成影响，或对患者有轻度影响，但未造成不良后果。 一般差错 指护理人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间。 严重差错 Company Logo ppt课件 8 护理事故 ?是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺陷。 ppt课件 9 事故等级分类 一级事故 二级事故 三级事故 造成轻度残废或严重痛苦者 促使病人死亡Text 2 或造成残废者

4、 由于护理人员的过失，直接造成病人死亡 者 YOUR SITE HERE ppt课件 10 事故范围 1.护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情不细致,病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。 2.不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或度褥疮,昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床,造成严重不良后果. ppt课件 11 事故范围 3.对疑难问题,不请示汇报、主观臆断,擅自盲目处理,造成严重不良后果者。 4.延误供应抢救物资、药品,供应未灭菌的器械、敷料、药品,或因无菌操作不严而发生感染,造成严重不良后果者。 ppt课件 12 事故范围 5.不掌

5、握医疗原则,滥用麻醉药品,造成严重不良后果者。 6.手术室护士点错纱布、器械,因而遗留在体腔或伤口内,造成严重不良后果者。 ppt课件 13 护理不良事件的定义： 伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能。 分为：可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 ppt课件 14 不良事件的分类 不可预防的不良事件 可预防的不良事件 正确的医疗造成 的不可预防的伤害 医疗中由未被阻止的 差错或设备故障造成 的伤害。 ppt课件 15 不良事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外

6、 （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件 （3）严重药物不良反应或输血不良反应； ppt课件 16 不良事件类型 （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害 （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害 （6）严重院内感染 （7）门急诊、信息等其他相关不良事件。 ppt课件 17 不良事件的分级标准 6级 死亡 5级 永久性功能丧失 4级 重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理； 3级 中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及对症处理； 2级 轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察

7、及一般处理； 1级 事件发生并已执行，但未造成伤害 0级 事件已发生，但在执行前被制止 ppt课件 18 2018年上半年护理不良事件 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 共发生护理不良事件41例 9 6 7 5 2 5 3 2 2 系列1 ppt课件 19 2018年上半年护理不良事件当事人 年资分析 2018年上半年共发生护理不良事件41例，涉及护理人员41人次，其中工作时间1年以内者8人次、1-5年者27人次、工作时间6-10年者3人次、工作时间11-20年者3人次。 2018年上半年护理不良事件当事人年资分析图 12% 5% 41% 1-5年 6-10年 11-20年 42%

8、 1年以内 ppt课件 20 原因分析及整改措施 （一）原因分析 1、管道护理不良事件：对老年患者、小儿、重要管道评估不足，护理人员与家属和病人沟通不良，未先做好防脱管及拔管教育。住院时间长，长期卧床，家属照护不到位，对患者不够重视，安全意识弱。 2、跌倒护理不良事件：由于患者年龄较大，体质弱，受疾病影响易头晕、烦躁等易导致跌倒，医院病床高度与护栏、床椅间转移，行动、上厕所、病房地面环境等导致跌倒。 3、护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，不能及时发现输液部位药物外渗，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、护士责任心不强，未严格执行查对制度及医嘱处理流程。 ppt课件 21 原因分析及整改措施

9、 （二）改进措施 1、督导保洁人员及时清理卫生间地面积水，保持地面干燥；与医院相关科室反应， 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情况，及时采取相关安全防护措施，避免意外事件的发生。 3、加强护士责任心，在输液过程中多巡视病房，特别是病情危重、神智不清，小儿和年老体弱的患者，争取早期发现，及时处理，尽量减少药物对局部组织的损伤。 3、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情况，制定相关奖惩措施并执行，保障患者安全。 4、科室

10、定期召开护士会议，汇总分析近期工作中存在的不足，积极制定整改措施并落实到位，防止类似不良事件的再次发生。 5、按计划定时进行不良事件警示教育，避免护理不良事件重复出现。 ppt课件 22 护理不良事件的注重点 鼓励上报 重视系统改进而非个人咎责，重视查找根本原因，均有利于自觉上报 分析 根本原因 分析与事件相关的组织及系统的原因包括人力资源系统，资讯管理系统，环境设备管理系统，组织领导及沟通系统，从系统中筛选出根本原因 转变 管理理念 积极完善不良事件上报制度 降低发生率 最终目标 ppt课件 23 护理不良事件的预防 ?1.严格执行护理三查七对制度。 ?2.严格执行护理分级制度，密切观察病情

11、变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 ppt课件 24 护理不良事件的预防 ?3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 ?4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。 ppt课件 25 护理不良事件的预防 ?5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 ?6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 ?7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。 ppt课件 26 护理不良事件的预防 ?8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 ?9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工