陈瑞玲抗菌药物合理应用

1、抗菌药物的合理应用天坛医院药剂科陈瑞玲E-mail:CRL668典型病例抗菌药物合理应用？病原体抗生素抗菌药物合理应用的要素患 者病原微生物的分类细菌（包括放线菌与奴卡菌）真菌病毒支原体、衣原体与立克次体螺旋体原虫G+球菌微球菌科 常见：葡萄球菌属链球菌科 链球菌属 常见： 肠球菌属 链球菌、肠球菌感染溶血链青G红、克林、SMZTMP草绿链青G庆(链)万古肺链青G氨青、红、一代头孢肠球菌氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮 首选 可选G球菌与G杆菌奈瑟菌科 奈瑟菌属：脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 非致病奈瑟菌群 莫拉菌属：卡他莫拉菌芽孢杆菌属： 炭疽、枯草、蜡样棒状杆菌属： 白喉、溃疡、溶血李斯特

2、菌属： 单核细胞增生丹毒丝菌属： 红斑乳酸杆菌属内酰胺类抗生素为治疗的首选G球菌感染淋球菌青G曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD 首选 可选G杆菌感染李斯特菌氨苄红、SMZTMP炭疽杆菌青红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌 首选 可选G杆菌种类繁多、被承认的菌属已达29个，至少包括123个种及亚种，临床常见20个种大多数定植于人和动物的肠道，志贺菌、沙门菌和耶尔森菌系致病菌，其他为条件致病菌耐药性差异大，带有多重耐药基因的质粒在菌种、属间传递，使耐药性变得更为复杂而难以预测。G杆菌肠杆菌科非发酵菌群弧菌科其他 病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌

3、拉西林、庆大霉素 哌拉西林+氨基糖苷 类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染） 诺氟沙星、头孢氨苄 SMZ-TMP、 其他氟喹诺酮类肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖苷类 三代头孢菌素、 氟喹诺变形杆菌属 氨基糖苷类、哌拉西林 三代头孢菌素、 氟喹诺酮类G杆菌感染G杆菌感染 病原微生物 首选药物 可选药物 铜绿假单胞菌 头孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、环丙沙星、 哌拉西林、头孢哌酮、 氨曲南、亚胺培南、 其他假单胞菌属 哌拉西林 其他氨基糖苷类 不动杆菌属 氨基糖苷类 哌拉西林、头孢他啶、 氟喹诺酮类 粪产碱菌类 哌拉西林 三代头孢菌素厌氧菌G+球菌：消化球/链球菌属G- 球菌：韦荣球菌属G+杆菌：梭菌属

4、、丙酸杆菌属、乳杆菌属G- 杆菌：拟杆菌属、梭杆菌属耐药菌 抗菌药物的分类及特点青霉素类头孢菌素类 -内酰胺类其他内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类林可酰胺类糖肽类其他 抗菌药物特点药物组织浓度半衰期药代/药效模式内酰胺类低，可大剂量 短时间依赖氨基糖苷类低2-3h浓度依赖大环内酯类高新品长时间依赖氟喹诺酮类高3-7h浓度依赖林可酰胺类高4-5h时间依赖青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+美洛 +其他-内酰胺类头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活

5、性-内酰胺类+酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安美汀 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯类：强大的抗菌活性，嗜麦芽窄食菌天然耐药氨基糖苷类抗生素主要适应证-革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药-革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染-结核、非典型分支杆菌感染-大观霉素淋病-巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染大环内酯类 不同品种之间具交叉耐药性对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低、变态反应少14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿齐霉素16环：麦

6、迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素新大环内酯类药物比较新大环内酯类特点： 抗菌谱强，增强对某些病原体的作用 具有良好的抗生素后效应 吸收好、对胃酸稳定 高细胞内浓度 半衰期延长 副反应少 氟喹诺酮类广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等杀菌剂，抗菌后效应(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药林可酰胺类抗G+ + 抗厌氧菌克林优于林可 * 抗菌作用较强 *组织分布广：扁桃体、肺、肝胆、腹腔液、阑尾、骨组织、前列腺、子宫输卵管、肌肉、皮肤软组织等部位，尤其骨关节组织中浓度最高 * 伪膜性肠炎发生率较低 * 潜在致畸作用 * 有神经肌肉阻滞

7、作用 糖肽类(Glycopeptides) 万古霉素、去甲万古霉素 替考拉宁 LY333328 新品种：MDL62211、LY264826、SKF104662等万古霉素 万古霉素 是公认的迄今对严重 MRSA 感染唯一可选来单独治疗并能有效控制感染的抗菌药物， 有效率达73-95%； 目前已发现对万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌，但分离率极低，耐万古霉素肠球菌（VRE）呈上升趋势，并且对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）也已出现，提示用药时应给予关注，并密切监测其耐药性发展动向； 由于上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目前仍是MRS、肠球菌所致重症感染，尤其是全身感染的首选药物。其 他链

8、阳霉素类(Streptogramins） 恶唑烷酮类（Oxazolidinones） 夫西地酸 磷霉素 利福平 磺胺类 四环素类 甲硝唑链阳霉素类（Streptogramins）奎奴普丁/ 达福普汀(RP59500， quinupristin/dalfopristin，synercid)是奎奴普丁与达福普汀30:70的复方制剂，组成合剂的两种药物具协同抗菌作用，该合剂商品名为synercid，已在欧洲和美国注册临床应用。链阳霉素类的抗菌活性 Synercid 对耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、 耐青霉素肺炎链球菌(PRSP) 有较好的抗菌活性； 对肠球菌属细菌的敏感性差异较大，屎肠球菌大多呈现敏

9、感，包括VRE，而粪肠球菌则多呈耐药。 对肠杆菌科等G-作用差，而对脆弱类杆菌、消化链球菌等具良好作用。噁唑烷酮类（Oxazolidinones）噁唑烷酮类为一类新型化学合成抗菌药，作用机制为抑制细菌蛋白质合成，目前已获美国FDA批准注册上市的为利奈唑胺(linezoid)； 利奈唑胺口服后吸收完全，与静脉给药相比，其绝对生物利用度达100%，是第一个获准用于治疗耐万古霉素肠球菌的口服抗生素;噁唑烷酮类（Oxazolidinones）利奈唑胺抗菌作用与万古霉素大致相仿，但对肠球菌的作用明显优于万古霉素。利奈唑胺对骨骼、肺、脑脊液等的渗透性和组织浓度的药动学特征良好，脑脊液与血浆中药物浓度比率为

10、67%。利奈唑胺治疗脑室腹腔分流术（VPS）后耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）感染 （文献报道）。 600mg, iv/po, q12h。磷霉素 磷霉素对耐药G+球菌具有较好抗菌作用，常作为重症感染时联合用药之一。如与万古霉素联合应用于MRSA。组织分布好：蛋白结合率低，入CSF毒性低，含钠量高肝肾功能不全者安全使用利福平 利福平并不仅仅是抗结核药，它是一个广谱抗生素； 对非典型病原体（军团菌、支原体及衣原体等）有较好的抗菌作用，常与大环内酯类或氟喹诺酮类抗生素合用治疗这一类疾病； 本药体外试验常对MRSA敏感，但本品单独使用时耐药性产生较快，临床疗效不确实，宜与其他抗菌药物（如万古霉素）联

11、合应用，可取得较好疗效。磺胺类 磺胺对常见的细菌耐药率很高，但目前其还有很独特的应用价值； 对于奴卡菌、卡氏肺囊虫等特殊病原体的感染，磺胺是特效药，对当前院内感染中分离率越来越高的嗜麦芽窄食单胞菌感染，磺胺也是几种有效的抗菌药物之一； 磺胺体外试验常对MRSA敏感，但本品单独使用时耐药性产生较快，临床疗效不确实，宜与其他药物（如万古霉素）联合应用，可增强万古霉素的疗效。四环素类 四环素对常见的细菌耐药率非常高，基本趋于淘汰，目前仅用于奴卡菌或非典型病原体（支原体或衣原体）的治疗； 目前常用的是强力霉素（多西环素），该药是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一，对普通细菌性肺炎及非典型肺炎均有较好

12、的疗效； 对当前院内感染中的嗜麦芽窄食单胞菌感染，强力霉素（多西环素）亦是有效的药物。 甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌新生儿、妊娠期妇女禁用或慎用抗菌药物的作用特性与PK/PD参数药代动力学/PKPD1g亚胺培南和美罗培南静滴药时曲线024681101001000imipenem (9 例病人)meropenem (10例病人)mg/l小时各种抗菌药物的PAE抗生素细菌PAE（小时）备注体外体内-内酰胺类蛋白、核酸合成抑制剂：氨基糖苷、喹诺酮、四环素、大环内酯、克林霉素、利福

13、霉素G+G-G+G-1-212-62-62-6 MIC or AUC MICAUCCmax对时间依赖性抗生素 (内酰胺类抗生素)T MIC or AUC MIC肾排泄青霉素类和头孢菌素类大多品种、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类等主要经肾排泄。 大环内酯类、林可霉素类等非主要经肾排泄，但也可在尿中达到较高浓度。肾功能减退时，主要使经肾排泄的药物消除半衰期（T1/2）延长，应适当调整剂量。肾功能减退程度参考化验指标注：新旧系数换算如下：血肌肝（）值0.0113mg/dl血尿素氮值（）2.8mg/dl血非蛋白氮（）1.4mlg/dl肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.