黑热病个案调查表（医院法定传染病个案调查表）

1、黑热病个案调查表（省CDC法定传染病个案调查表汇编）病例编码 1.一般情况1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 女 ； 1.4年龄（岁）： 1.5 职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 医务人员 餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 干部职员 保育保姆 离退人员 家务待业 其他 1.6 现居住地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.7 联系电话 1.8家长或监护人姓名： 1.9 工作或学习单位： 1.10 户口所在地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.11 发病时间： 年 月 日 1.12 发病地点： 省 市 县（区）1.13 初

2、诊时间： 年 月 日 1.14 初诊单位： 1.15初诊病名： 1.16 确诊时间： 年 月 日 1.17 确诊单位： 1.18 入院时间： 年 月 日 1.19 所住医院： 1.20 出院时间： 年 月 日 2.临床表现2.1 主要症状2.1.1 发热 定期性 连续性 不规则性 2.1.2 寒战 有 无 2.1.3 出汗 有 无 2.1.4 脾肿发现日期 天 2.1.5 体重减轻 有 无 2.1.6 体力衰退 有 无 2.1.7 头痛 有 无 2.1.8 夜盲 有 无 2.1.9 鼻血 有 无 2.1.10 齿龈出血 有 无 2.1.11 气喘 有 无 2.1.12 咳嗽 有 无 2.1.1

3、3 血痰 有 无 2.1.14 嘶哑 有 无 2.1.15 心悸 有 无 2.1.16 腹痛 有 无 2.1.17 食欲不振 有 无 2.1.18 痢疾 有 无 2.2 主要体征2.2.1 体温 2.2.2 消瘦 有 无 2.2.3 贫血 有 无 2.2.4 发育迟缓 有 无 2.2.5 瘀斑 有 无 2.2.6 皮肤病 有 无 2.2.7 黄疸 有 无 2.2.8 浮肿 有 无 2.2.9 淋巴结肿大 有 无 2.2.10 扁桃腺肿大 有 无 2.2.11 舌苔 有 无 口2.2.12 口腔溃疡 有 无 2.2.13 走马疳 有 无 2.2.14 心率 /分钟 2.2.15 心律 齐 不齐

4、2.2.16 心脏杂音 有 无 2.2.17 肺 杂音 正常 2.2.18 腹围 cm 2.2.19 腹水 有 无 2.2.20 脾肋下 cm 2.2.21 肝肋下 cm 3.实验室检查3.1 红细胞计数 3.2 白细胞计数 3.3 血百分： 3.3.1中性 3.3.2嗜酸 3.3.3嗜碱 3.3.4淋巴 3.4 血红蛋白 3.5 白蛋白/球蛋白 正常倒置 3.6 球蛋白沉淀试验 阳性阴性 3.7 醛凝试验 阳性阴性 3.8 间接血凝试验 3.9 IFAT 3.10 ELISA 3.11骨髓穿刺 阳性阴性 没做 3.12淋巴结穿刺 阳性阴性 没做 3.13脾穿刺 阳性阴性 没做 3.14肝穿刺 阳性阴性 没做 3.15培养阳性 尿 粪便 痰 其他 3.16治疗药物 葡萄糖酸锑钠 芳香双脒剂 4.流行病学调查4.1外出史 有 无 去过何地 在该地有无下列活动 （1）野外作业 有 无 （2）野外捕猎 有 无 到该地时间 一周以内一月以内 （3）一年以内 （4）一年以上 4.2野生动物接触史 有 无 接触过何种动物 接触方式 4.3是否输