医院医疗保健质量关键环节、重点部门、重点时段、重点人群管理标准与监控措施

1、XXXX医院医疗保健质量关键环节、重点部门、重点时段、重点人群管理标准与监控措施各临床科室，为加强医院质量管理，确保医院医疗安全。特对院内重点环节（危重病人管理，输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理），重点部门及重点岗位（急诊、手术室、麻醉科、内镜室、产房及新生儿病房、供应室），重点人员（新上岗和新调入人员、实习进修人员以及平时责任性差、技术水平低、医疗缺陷多的人员），重点时段（周六、日，节假日，中午、夜间单独值班时，上下班交接班时，就诊者急剧增加时）进行重点监督管理。一、重点环节管理1、危急重症病人管理医院及各科室均成立抢救小组，有危急重症患者诊治、转运流程及预案，并严格落

2、实。院科两级针对不同专业、病种的危急重症患者进行应急演练；各科室内合理配备抢救器械，保证抢救器械运行正常；合理安排救治力量，规范交接班制度，加强对危急重症患者的巡视，保证患者得到及时、有效的救治。2、围手术管理严格按照围手术期管理制度、手术分级管理制度及时完成木前准备（病历书写、必须的检验、检查、术前讨论和手术审批等），加强对手术患者术前访视，做好医患沟通，做好术中监护和术后过程工作。3、输血不良反应严格执行临床输血技术规范，严格掌握输血适应症，认真落实临床用血申请及审批制度和查对制度，密切观察每一例输血患者，做好输血不良反应的诊治、抢救工作和认真填写输血不良反应回报单。4、药物不良反应按照药

3、品不良反应报告和监测管理办法做好报告监测和患者的诊治。5、有创诊疗操作对于在诊疗活动中的各种有创操作必须签定相应知情同意书，科主任、业务组长、上级医师严格把关，年轻医师必须在上级医师的指导下进行，操作医师必须按照操作常规进行操作，确保患者安全。6、新开展的业务技术准入严格按照医院的新技术、新项目准入制度进行申报、审批和开展情况的评估等工作。二、重点部门及重点岗位1、急诊加强医务人员急诊急救工作能力培训，合理配备抢救器械，严格执行首诊负责制，认真做好院前、院内急救工作，认真按照急诊操作流程进行工作，保证危急病人得到及时、安全、便捷、有效的医疗服务。2、手术室认真执行围手术期管理制度、手术安全核查

4、制度等，做好手术安全管理和医院感染预防与控制工作。麻醉科加强术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，做好各种麻醉意外的抢救准备，麻醉意外处理及时，麻醉复苏实施全程观察。各项措施确保手术安全。4、内镜室内镜室布局合理，分工明确。认真执行内窥镜清洗消毒技术操作规范和医院感染控制及管理制度，加强内镜清洗及个人防护培训，严防院内感染。认真执行内窥镜的操作规程，确保受检者安全。5、产房及新生儿病房产房和新生儿病房必须布局合理，严格执行消毒、隔离制度和无菌技术操作规程。认真做好病房的消毒隔离工作和医院感染监测，严防院内感染。6、供应室供应室设置必须符合三级甲等妇幼保健院评审标准及实施细则，落实有关制度，严格

5、执行操作流程，做好清洗消毒及灭菌效果监测，严谨临床科室自行清包、打包。三、重点人群1、新上岗和新调入人员、实习进修人员实行上岗前培训，熟悉院内的工作制度及各种职责以及各种操作规程。2、平时责任心差、技术水平低、医疗缺陷多的人员对其加强业务和法律法规的培训，科内应加强对其诊疗过程和督促检查，并搞好传、帮、带，促进逐步改善。四、重点时段管理1、各科室医务人员严格遵守值、听班制度。严禁出现迟到、早退及脱岗现象。严禁值、听班期间饮酒及带酒意上班。严格执行会诊制度，尤其院内急会诊，会诊医师必须10分钟内到位，根据情况由值班人员决定是否安排本科室听班人员到岗。2、严格遵守首诊负责制，畅通急救绿色通道，不得以任何理由推诿、拒收急危重症患者。对于因本院医疗设备及技术条件所限，需转至上级医院就诊的患者，严格执行急、危重症患者转诊制度。3、认真落实交接班制度，值班人员熟悉在院患者病情变化，重点病人需落实床头交接班制度，做好随时抢救患者的准备。4、各科室要合理调配各级医务人员，适当安排技术力量强、临床经验丰富的医务人员参与节假日值、听班及门诊工作，确保节假日医疗服务质量。5、为应对节假日等重要时段出现的突发公共事件，前面的重点科室必须安排好二线、三线听班，并保持24小时通信畅通，接到通知后，相关人员必须半小时内到位。6、门诊病人出现急剧增多，门诊部及相关职能部门负责人安