毕节地区一级医院等级评审标准SG

1、PAGE 43 毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则（试行）毕节地区卫生局二一一年六月七日目 录说明1毕节地区一级综合医院等级评审基本条件2医院等级评审否决指标3医院等级评审准入指标4毕节地区一级综合医院等次评审分值表6毕节地区一级综合医院等级评审标准8一、医院功能与任务8（一）医院功能与任务8（二）完成政府指令性任务8二、医院管理9（一）依法执业9（二）医院与科室领导层的管理职责9（三）院务公开管理9（四）医院的发展目标和发展规划10（五）人力资源管理10（六）医院应急管理10（七）病案管理11（八）财务管理12（九）后勤保障管理13三、病人安全目标15（一）严格执行查对制度，准确识别患者

2、的身份15（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱15（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误16（四）主动报告医疗安全(不良)事件17（五）鼓励病人参与医疗安全活动17四、病人的服务18（一）医疗服务的可及性与连贯性18（二）维护病人的合法权益19（三）加强平安医院建设，保证病人就医安全19（四）投诉与纠纷处理20（五）病人及其家属教育与沟通21（六）就诊接待和就诊环境21（七）病人病情评估22（八）医德医风管理与社会满意度评价23五、医疗质量体系及管理24（一）医疗质量体系及医疗质量管理组织24（二）医疗体系质量管理25（三）医疗技术管

3、理25六、医疗质量26（一）医疗质量与安全管理核心制度26（二）住院诊疗管理26（三）手术治疗管理26（四）麻醉与镇痛治疗管理29（五）门诊医疗管理30（六）急诊医疗管理30七、护理管理31（一）护理管理组织体系31（二）护理质量与安全管理33（三）临床护理质量管理34（四）危重症患者护理质量管理34（五）特殊科室护理质量管理35八、药事管理和药物使用）36九、医技管理38（一）检验质量管理38（二）病理质量管理39（三）医学影像质量管理39十、医院感染管理40（一）医院感染管理40（二）感染性疾病管理41十一、一级综合医院评审与评价指标42PAGE 43 PAGE 71 说明为加强对我区一级

4、医院的监督管理，促进公立医院改革和平安医院建设，提高医院科学管理水平和医疗服务质量，更好地为保障人民健康服务，根据医疗机构管理条例实施细则、医疗机构评审办法、医疗机构基本标准、护士条例、医疗事故处理条例等法律法规，依据卫生部2009年医院评审标准（征求意见稿）、评审标准实施细则以及各省对一级医院的评审相关经验，制定本标准。本评审标准，加大了医院不良行为否决和扣分力度，重点突出了患者安全、医院功能与任务、医院管理等内容，同时根据国家公立医院改革的需要和要求，将群众关注的热点问题列为评审权重较大的指标，增加了各等次医院参评的基本条件内容，现就评审标准说明如下：一、医院级别与等次医院等级含医院级别与

5、等次，共分为三级九等。医院级别分为一级、二级、三级，由相关卫生行政部门根据区域卫生资源配置、医院的功能、任务、规模和综合实力进行综合评审予以确定；医院等次划分为甲、乙、丙三个等次。二、一级综合医院基本条件为一级综合医院必须达到的最低条件，达不到评审基本条件要求的，不能参加相应等次评审。无独立医疗机构执业许可证的医院“分院”，未经评审不得按主体医院等级收费并开展相应的诊疗技术项目。三、评分标准及医院等次判定医院评审实行“千分制”。医院等级根据医院评审最终得分予以判定。第一部分 否决指标：否决指标共五条，被评审医院必须全部达标，才能进入准入指标的评审程序。（卫生行政部门同意不设产科的可以作为参考）

6、第二部分 准入指标：准入指标共十条，其中六条为必须达标（标注处），四条为参考指标，（参考指标至少两条达标），才能进入评审程序。第三类指标中考评总分900分，其中临床、医技得分率分别达90%以上，定为甲等；临床、医技中有一项得分低于90%但高于85%，而且评审总分达750-899分，按乙等认定，评审总分达900-749分，其中临床、医技得分率分别达75%以上，定为丙等。四、医院评审形式包括日常检查与周期性评审。五、其它1、相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计指标为准。2、考核的相关文件、资料除另有规定外，均以评审当年和前一年的为准，“统计年度”指评审前一年。毕节地区一级综合医院等级评审

7、基本条件一级医院是直接向具有一定人口（10万）的区域提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。本条件为一级综合医院评审必须达到的最低条件，达不到下列条件的，不能参加一级综合医院等级评审。基本条件包括：1卫生行政部门核定病床数不得少于20张。如果不足上述限度，应做出合理解释。2应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。3基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合卫生部颁布的医疗机构基本标准中一级综合医院标准。4. 积极开展多发病、常见病的普查普治，做好基础医疗卫生服务。5. 积极开展妇幼保健、疾病防

8、疫、基本公共卫生服务。 6. 采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。7有健全的医院工作制度、各级各类人员职责、国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。一级综合医院等级评审否决指标（第一部分） 评审项目否决标准检查方法检查结果是否达标依法执业违反医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、医师定期考核管理办法、处方管理办法、医师执业注册暂行办法等法律法规。严重超范围，超权限开展诊疗活动。1、查阅核对医疗机构执业许可证正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）。2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动（查人事部门人员档案

9、及人员分科情况，抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书）。3、重点查开展的手术项目及医师权限。符合 不符合是 否医疗安全评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、完全责任的二级医疗事故、重大院内感染事件。查阅省、地医疗事故技术鉴定结论。查阅医疗机构医疗纠纷档案记录。有 无是 否重大事件医院评审前一年发生下列事件之一：1、因管理原因导致火灾、爆炸、重大刑事案件；2、县（市、区）卫生局等行政管理部门通报的重大事件。查有关文件、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。1、是 否2、是 否是 否行风建设病人综合满意度到80%职工综合满意度到80%由评审组随机抽查病人、职工，发放问卷调查表，电

10、话查询出院病人。合格 不合格是 否广告设置发布夸大诊疗范围，技术水平和疗效的虚假不实广告被投诉或受到相关管理部门警告与查处。查看近三年广告发布有关资料。合格 不合格是 否一级综合医院等级评审准入指标（第二部分）评审项目准入标准检查方法检查结果是否达标必达指标参考指标一、核定床位数*1、开放床位数20张且99张，床位使用率80%1、查有关文件2、查医院统计室业务报表1、实际开放床位= 张，床位使用率： %是 否二、科室及卫生技术人员设置*临床科室：内（儿）科、外科、妇产科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（眼科、耳鼻喉科、口腔科可合设）；医技科室：药剂、检验、影像、手术室、消毒供应室；职能科室：办

11、公室、行政科、公共卫生科、医务科、护理部、病案室。 1、查医院机构设置资料2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况3、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员。查看科室编制，有无挂牌，查看科室工作室台帐。符合条件的科室有 个，所占比例为 %是 否三、门（急）诊工作量及出院病人平均住院日日平均门（急）诊量50人次出院病人平均住院日：一甲7天，一乙（丙）6查统计报表及相关资料日门急诊人次：平均住院日：是 否四、医疗质量*住院病历合格率80%根据卫生部病历书写基本规范标准进行评价住院病历合格率为 %是 否五、传染病登记报告*1、实施传染病网络直报2、甲类传染病0漏报3、乙类传染

12、病漏报率1%查疾控中心传染病报告卡报告结果和网络直报实施情况直报非直报是 否六、完成指令性任务及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%查上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、救灾、重特大突发事件处理等指令性任务完成情况= %是 否七、医疗收费1、收费项目标准实行公示2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务3、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上4、药品收入占业务总收入之比60%1、现场考核2、查财务收费系统3、向有关部门了解4、查财务统计报表1、有 没有2、有 没有3、有 没有4、符合 不符合是 否八、信息与药械设备管理1、病房、门诊有信息化管理系统2、不使用

13、假冒伪劣药品器械，特殊药品安全使用、管理，3、开展临床诊疗有相应的设备现场考查运行情况现场抽查药品器械查有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件能 不能是 否九、技术准入管理*开展新技术要有符合卫生部有关新技术的要求。查2007年1月1日起新技术开展的审批文件及有关资料、记录、病历批准项目：未批准项目：是 否十、卫生技术人员配备比例*主要科室中中级卫生技术人员配备。注：C为中级职称，D为初级师职称1、卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%2、床位建筑面积比1：45平方米科室 一甲 一乙（丙）内（儿）科 1C 2D外科 1C 2D 妇产科 1C 1D眼科 1D 1D（含耳鼻喉科、口腔科）中医科

14、1C 1D药剂科 1C 1D检验科 1C 1D8、 影像科 1C 1D1、查人事科资料和相关文件，床位数按实际开放计算。2、查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案，60%科室职结构达不到要求为不合格。3、卫生行政部门根据区域规划同意不设置相关科室的可暂不考核。符合 不符合是 否毕节地区一级综合医院等次评审分值表项 目分值项 目分值一、医院功能与任务60三、病人安全目标120（一）医院功能与任务40（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份30（二）完成政府指令性任务，承担城乡医院对口支持工作20（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱20二、医院管理240（三）严

15、格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误30（一）依法执业30（四）主动报告医疗安全(不良)事件20（二）医院与科室领导层的管理职责20（五）鼓励病人参与医疗安全活动，提高病人对医疗服务质量与安全的满意度20（三）院务公开管理20四、病人的服务80（四）医院的发展目标和中长期发展规划20（一）医疗服务的可及性与连贯性10（五）人力资源管理20（二）维护患者的合法权益10（六）医院应急管理25（三）加强平安医院建设，保证病人就医安全10（七）病案管理25（四）投诉与纠纷处理10（八）财务管理50（五）病人及其家属教育与沟通10（九）后勤保障管理30（六）就诊接待和就诊环境10（七

16、）病人病情评估10（八）医德医风管理与社会满意度评价10（四）危重症患者护理质量管理20五、医疗质量体系及管理70（五）特殊科室护理质量管理20（一）医疗质量体系及医疗管理组织20八、药事管理和药物使用50（二）医疗质量体系管理20九、医技科室质量管理30（三）医疗技术管理30（一）检验质量管理10六、医疗质量管理170（二）病理质量管理10（一）医疗质量与安全管理核心制度30（三）医学影像质量管理10（二）住院诊疗管理50十、医院感染管理80（三）手术治疗管理30（一）医院感染管理60（四）麻醉与镇痛治疗管理20（二）感染性疾病管理20（五）门诊医疗管理30合计1000（六）急诊医疗管理10

17、七、护理管理100（一）护理管理组织体系20（二）护理质量与安全管理20（三）临床护理质量管理20 毕节地区一级综合医院等级评审标准评价项目评价要点考核要素一、医院功能与任务（60分）（一）医院功能与任务（40分）（二）完成政府指令性任务（20分）二、医院管理（240分）（一）依法执业（30分）（二）医院与科室领导层的管理职责（20分）（三）院务公开管理（20分）（四）医院的发展目标和发展规划（20分）(五）人力资源管理（20分）（六）医院应急管理（25分）（七）病案管理（25分）（八）财务管理（50分）（九）后勤保障管理（30分）三、病人安全目标（120分）（一）严格执行查对制度，准确识别患

18、者的身份（30分）（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（20分）（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（30分）（四）主动报告医疗安全(不良)事件（20分）（五）鼓励病人参与医疗安全活动（20分）四、病人的服务（80分）（一）医疗服务的可及性与连贯性（10分）（二）维护病人的合法权益（10分）（三）加强平安医院建设，保证病人就医安全（10分）（四）投诉与纠纷处理（10分）（五）病人及其家属教育与沟通（10分）（六）就诊接待和就诊环境（10分）（七）病人病情评估（10分）（八）医德医风管理与社会满意度评价（10分）五、医疗质量体系及管理

19、（70分）（一）医疗质量体系及医疗质量管理组织（20分）（二）医疗体系质量管理（30分）（三）医疗技术管理（20分）六、医疗质量（170分）（一）医疗质量与安全管理核心制度（30分）（二）住院诊疗管理（50分）（三）手术治疗管理（30分）（四）麻醉与镇痛治疗管理（20分）（五）门诊医疗管理（30分）（六）急诊医疗管理（10分）七、护理管理（100分）（一）护理管理组织体系（20分）（二）护理质量与安全管理（20分）（三）临床护理质量管理（20分）（四）危重症患者护理质量管理（20分）（五）特殊科室护理质量管理（20分）八、药事管理和药物使用（50分）九、医技管理（30分）（一）检验质量管理（1

20、0分）（二）病理质量管理（10分）（三）医学影像质量管理（10分）十、医院感染管理 (80分)（一）医院感染管理（60分）（二）感染性疾病管理（20分）1.一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。 主要的功能与任务是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。（20分）2. 科室设置符合医院功能和任务的要求。（20分）1参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫生任务。（10分）2开展健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（10分）1在国家医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（10分）2.

21、严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。（10分）3. 各诊疗岗位均由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。（10分）1医院管理组织机构、部门设置及人员配备合理、责任明确，履行职能，实行管理问责制。（10分）2管理层领导了解和掌握现行的有关法律法规和部门规章，能够定期获得管理知识教育与技能的培训。（10分）1落实院务公开的领导和组织实施工作，院务公开内容符合规定，公开形式体现便利、快捷、有效的原则。（10分）2院内公开监督检查到位。（10分）1. 制定符合医院实际的卫生发展规划、发展目标、经营方针与策略，能通过多种途径有效传达并组织实施。医院的近期

22、执行计划能传达、落实到全体员工。（20分）1. 有适宜的人力资源配置方案，符合医院功能任务和管理的需要。（10分）2. 建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理制度，建立专业技术档案。（10分）1. 遵守国家的有关法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从政府和卫生行政部门的统一指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务。（5分）2. 开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件，有突发公共危机应急预案和实施紧急医疗救援的组织体系，开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（10分）3. 合理进行应急物资和设备的储备。（10分）1. 贯彻落实医疗事故

23、处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关规定。（5分）2. 保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄露。（5分）3. 建立病案书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（5分）4. 严格执行病历资料借阅、复印相关规定。（10分）1. 严格执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，经济核算规范，财务制度健全。（20分）2. 建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。（9分）3. 实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用

24、效益。（6分）4. 严格执行医疗服务和药品价格，无自立项目、分解项目、比照项目收费和重复收费。（5分）5. 严格执行政府采购法、招投标法及相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。（5分）6. 实行价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用清单等方式，提高收费透明度。及时答复病人的费用查询，处理价格投诉，提供便捷的费用结算方式。（5分）1. 有适宜的后勤保障管理规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。（6分）2. 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，严格控制与节约医院各种能源消耗，有具体

25、可行的控制措施。（6分）3. 后勤相关技术人员上岗均具有培训合格证和上岗证，按技术操作规程工作。（6分）4. 医院环境卫生符合爱卫会的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为病人提供温馨、舒适的就医环境。（6分）5. 医院应有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑达到国家建设标准和规范要求，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、运行经济的要求。（6分）1. 对就诊病人施行唯一标识（医保卡或新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。（10分）2. 严格执行查对制度，不得单独使用患者的病房号或者床位号来核对患者，应至少同时使用姓名、性别2项确认患者身份。（10

26、分）3. 建立使用“腕带”识别标识规定，作为实施操作、用药等诊疗活动时辨识病人的有效手段（新生儿科/室，手术病人以及意识不清、抢救、不同语种语言交流障碍的病人等）。（10分）1. 在非急危重症常规诊疗活动中，医师应以书面方式下达医嘱，不采用口头或电话通知的方式。（5分）2. 只有在急危重症病人实施紧急抢救情况下，方可以口头方式下达临时医嘱，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医师完整重述以获得确认，实施双人核查，事后应及时以书面方式补记临时医嘱。（5分）3. 接获口头或电话通知的病人“危急值”或其它重要的实验检验结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录病人识别信息、检验结果和报告者的姓名与电话，

27、进行复述确认无误后方可提供医师使用。（10分）1. 择期手术医嘱的下达，表明该手术的各项术前检查与评估工作已经全部完成。（10分）2. 制定“手术部位识别标示制度”与工作流程。（10分）3. 制定 “手术安全核查与手术风险评估制度”与工作流程。（10分）1. 建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与激励措施。（5分）2. 鼓励医务人员积极参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。（5分）3. 建立医疗风险防范、控制的管理方法与工作流程，按规定报告医疗不良事件，不瞒报和漏报。（10分）1. 为病人及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。（6分

28、）2. 主动邀请病人参与医疗安全管理，尤其是病人在接受手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。（6分）3. 告知病人在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。（8分）1. 从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导有合理的流程，病人可以获得连贯的服务。（4分）2规范入院、出院、转院、转科制度与工作程序，改善入院、出院、转院、转科服务流程，做好患者的指示、引导和指导工作，为患者提供个性化服务和帮助，相关专业人员均能够知晓及遵循。（2分）3转院或转科应依据病人病情诊疗需求，选择适宜的转出时机，转至适宜医疗机构或专业科室。向病人告知不适宜的转院、转科可能导致的后果。（3分）4. 出

29、院、转院、转科记录应按医院规定的格式书写并保存，应向接收医院、科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。（1分）1病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情权、选择权。（2分）2医院具有告知病人及其法定代理人病情、诊断、医疗措施和医疗风险的义务，并列出需要病人书面“知情同意”的目录。（4分）3保护病人隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，充分发挥医学伦理委员会维护患者合法权益的作用。（4分）1.加强医院及职工和来院人员的安全保卫工作，维护正常的就医和工作秩序。维护医院的权利，保护医院职工、就医患者和其他外来人员的合法正当权益。（5分）2. 安全保卫制度完善，人员、设备、

30、设施满足要求。（2分）3. 灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检，符合国家相关标准。（3分）1贯彻落实医院投诉管理办法，职责明确。（2分）2公布投诉电话、信箱，建立方便病人的投诉处理流程。（2分）3及时向科室反馈投诉事项的处理及整改意见，并追踪落实情况。（2分）4定期对投诉事件进行分析，防止类似情况重复发生。（4分）1告知病人和家属应有的权利和义务及反映意见的渠道和方式。（4分）2. 告知医保病人及其家属与本次诊疗过程相关的医疗保险政策、法规。（4分）3. 向病人及其家属提供相关疾病防治知识、无偿献血、输血等相关知识的教育和指导，支持其参与诊疗活动。（2分）1. 为病人提供就诊接待、引导、咨

31、询服务。（2分）2. 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（3分）3. 有保护病人的隐私设施和管理措施。（3分）4医院实行全面禁烟。（2分）1. 由医院多个部门联合制定病人病情评估管理制度与流程，确定病人评估的重点范围、评估操作规范与程序，职能部门负责监督病人评估工作。（2分）2. 病人评估的结果记录在住院病历中，并用于指导病人的诊疗活动。（8分）1. 贯彻执行医德考核办法，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务。（2分）2. 建立经常收集院内、外对医院服务的意见和建议的渠道，定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行规范、客观、公正的社会评价。（2分）3. 定

32、期将收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并用于对科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理和医德医风建设的改进活动。（2分）4. 医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益。（2分）5. 为每位医务人员建立医德档案，医德档案规范，考评结果记录及时、准确、完整。（2分）1. 建立医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为医院领导决策提供支持。（5分）2. 建立院、科两级医疗质量管理小组，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和

33、医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（5分）3. 医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期分析，及时反馈，落实整改。（10分）1. 建立与执行医疗质量管理制度、操作规程、诊疗规范及常规，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训。（3分）1.医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合本院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。（12分）2.医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术需按规定报批。（8分）1.

34、 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，实行医疗质量责任追究制。（30分）1.对每位患者制定切实可行的诊疗计划，并落实实施，记入病历。（20分）2. 应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作；应用临床路径规范临床诊疗行为。（10分）3. 规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。（10分）4. 为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。（10分）1. 实行手术医师资格准入制和手术分级

35、授权管理制度与规范，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（4分）2. 实行病人病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据病人病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。（4分）3. 病人手术前的知情同意包括手术目的和风险、以及其它可选择的诊疗方法等。（3分）4. 完成病人的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术医嘱。（2分）5. 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。（2分）6手术的全过程情况和术后注意事项应及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（4分）7做好病人手术后治疗、观察与护理

36、计划工作,并记录在相应的医疗文书中。（8分）8加强“非计划再次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（3分）1. 实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。（4分）2. 实行病人麻醉与镇痛前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。病人麻醉与镇痛前的知情同意，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。（3分）3. 实施麻醉与镇痛操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。（5分）4麻醉后复苏管理措施到位，实施规范的全程监测、记录麻醉后病人的恢复状态。（3分）5建立术后、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗管理

37、的规范与程序，能有效地执行。（5分）1. 制定门诊质量管理制度与质量控制指标，定期对各类门诊的诊疗质量进行评估。（20分）2. 建立门诊医疗文书质量管理制度和监控措施，对每一位就诊的门诊病人均应写好门诊病历，并符合书写规范和质量控制要求。（10分）1急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。（2分）2. 急诊医务人员能够胜任急诊工作，达到急诊医师、护士技术和技能要求。（2分）3急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD 四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。（2分）4建立急诊紧急救治“绿色通道”，科室之间紧密协作

38、体制。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障病人获得连贯医疗服务。（3分）5对每一位就诊的急诊病人均有完整的急诊病历，抢救病人必须书写抢救记录，且书写规范。（1分）1. 有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护士要求同工同酬。（2分）2. 对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全。并实施依护理工作量配置护士的方式，鼓励实行弹性人力资源调配。（3分）3.有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制。（7分）4. 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。（6分）5. 按照病历书

39、写基本规范书写护理文件，定期进行质量评价。（2分）1. 体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。（5分）2. 根据分级护理的原则和要求，制定并实施病人的各项护理措施。（5分）3. 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。（5分）4. 提供适宜的康复和健康指导。（5分）1. 有危重患者护理常规，措施具体，记录规范完整。（20分）1. 护理管理部门对急诊科、手术室等部门进行重点管理，定期检查。（4分）2. 保障对危重患者实施安全的护理操作。（4分）3. 保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。（4分）4. 建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。（4分）5. 密切观察

40、患者病情变化，护士掌握急危重症观察护理知识及技能。（4分）1. 手术室护理质量管理。（6分）2. 新生儿病室护理质量管理。(6分)3. 急诊室科护理质量管理。(8分)1.经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。（7分）2.正确、安全的贮存药品；药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。（12分）3.建立处方点评制度和程序，对开具处方、用药医嘱、审核处方和用药交代进行规范与指导。（8分）4.临床医师、口腔医师、药师、护士遵照抗菌药物临床应用指导原则等治疗指南，合理使用药品。选择正确的药品和用法用量，通过正确的途径，给予适宜的病人。

41、（18分）5. 观察用药过程，监测用药效果，将发生的不良反应记录在病历之中。（5分）1. 贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法，为病人提供满足临床诊疗需求的临床检验服务。（2分）2.严格遵守相关技术规范和标准。（2分）3.重视临床实验室生物安全管理，有实验室安全制度及标准操作程序，按规定妥善处理医疗废物。（4分）4检验报告规范、完整，建立检验报告发放制度及审核制度，保证检验结果及时、准确，保护患者隐私权。（2分）1. 病理科设置符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，为病人提供满足临床工作需求的病理学诊断服务，服务项目符合国家法律、法规的要求。（5分）2. 病理医师能够及时提供病理诊断报告，有严

42、格的审核制度。（5分）1医学影像服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准要求，满足临床诊疗需要。（2分）2根据医院规定及时提供医学影像诊断报告，严格审核制度。（4分）3. 有包括放射废物处理在内的放射安全管理程序，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（4分）1所开展医院感染控制活动与医院的功能任务与临床工作相匹配，且所有的控制活动均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章的要求。（5分）2对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育。（10分）3严格执行“手卫生”的规范与程序，有效地实施依从性的监管与改进活动。（10分）4.消毒工作符合医院消毒技术规范，隔离工作符合医

43、院隔离技术规范的要求。（10分）5.重点部门和重点部位的感染管理符合要求。（15分）6. 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、工作人员职业防护及登记造册等符合法律法规及卫生行政部门规范、标准的要求。污水管理和处置符合规定。（10分）1建立并严格执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。（6分）2. 有人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（7分）3. 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。（7分）1.1完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组

44、织转诊。（5分） 1.2向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。 （5分）1.3根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。（10分）2.1科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。 临床科室：应设置内科、外科 ，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五官科、中医科，家庭病床科（组）等。医技科室：应设置药剂室（含调配室）、化验室、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。行政科室：设置院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。预防保健（科）室：设置卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。（10分）2

45、.2能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。（10分）1.1承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救援任务，完成政府指令性任务达到100%，有完整的工作记录。（10分）2.1能自发组织参加社会公益活动，针对该地区人群基本和健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案及效果。（10分）1.1医院医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理操作常规文本齐备，并进行培训，培训率达100%。（10分）2.1 开展的诊疗科目与执业许可证核准的全部相符。（5分）2.2 医院及科室命名规范，符合医疗机构管理条例实施细则的要求。（5分）3.1制定并落实专业技术人员执业资格准入管理制度

46、，各类专业技术人员不得超范围执业，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动，（10分）1.1 职能科室人员配备合理，职能明确，实行管理问责制。院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。（10分） 2.1 院、科两级领导定期接受管理专业知识培训。（5分）2.2 定期对院、科两级领导掌握有关法律、法规、规章、卫生政策及管理专业理论知识情况进行考核。（5分）1.1 有负责落实和考核院务公开的相应组织，落实院务公开的领导和组织实施工作。（5分）1.2 院务公开对象、内容、形式符合部颁相关规定。（5分）2.1接受各级卫生行政部门的日常监督检查并公开社会评议，有具体的改进措施。（5分）2.2 医院院务

47、对内公开要接受职工代表大会监督。（5分）1.1 医院有长远发展规划和具体实施步骤，有年度工作计划、工作目标和具体实施方案，医院发展规模、目标经营方针与策略，应与医院功能任务相符。（10分）1.2医院发展规划按年度科学分解，能将近期重点工作及时传达到全体员工，并组织实施。（10分）1.1实行各级各类卫生技术人员的动态配比管理，卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。）（10分）2.1 医务人员资质的认定与聘用符合医师定期考核办法的要求。（10分）1.1明确本医院在应对突发公共卫生事件的过程中所应发挥的作用，建立本院的防灾与突发公共卫生事件应

48、急管理手册。（1分）1.2 按照政府和卫生行政部门制定的应急预案进行应急准备，完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，无推诿、延误、医疗安全事故、院内感染、生物安全等不良事件发生。（2分）1.3 建立医院应急管理小组，负责医院应急管理的组织协调，确立工作目标，开展经常性的医院应急管理活动。（2分）2.1 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。（2分）2.2 依据脆弱性分析制定医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案及各种专项预案，明确职责及程序。（2分）2.3根据医院应急管理规划和需要重点应对的突发公共卫生事件对各级各类人员进行应急知识、技能的培训，并

49、组织考核。（2分）2.4按照政府和卫生行政部门的要求做好医院应急管理工作，在政府和卫生行政部门组织的检查中达标。（2分）2.5 建立休息日及夜间的应急对策，包括休息日及夜间的防灾责任体制、休息日及夜间的联络网。（2分）3.1 根据需要制定应急物资和设备的储备计划。有应急物资和设备的管理制度、审批程序、使用登记，并且认真执行。（5分）3.2有必要的资金和物质保障，有完善的通讯联络设施、设备，随时处于应急状态。定期对应急物资和设备的保管情况进行检查，保证应急物资和设备的完好，及时更新过期的物资。（5分）1.1建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责。 （2分）1.2 建立健全病历书写、管理、使用等方

50、面的制度，要求门诊有病历，住院书写病历规范，甲级病历80%，杜绝丙级病历。（3分）2.1建立健全病案全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄露。（5分）3.1 根据卫生部病历书写基本规范检查病案的格式质量及内涵质量，定期公示质量评估结果。（2分）3.2 采用国际疾病分类ICD.10与手术操作分类 ICD.9.CM.3对出院病案进行分类编码。（1分）3.3 根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。（2分）4.1 按规定为医院医务人员及管理人员提供病案服务。（5分）4.2 按规

51、定为患者及其代理人、卫生行政部门、医鉴部门及公、检、法机构的人员、医疗保险机构提供病案复印服务。（5分）1.1 建立健全财务管理制度，岗位设置合理，人员配置到位，职责明确。（5分）1.2财务部门人员资质符合相关规定。（5分）1.3 医院财务部门集中统一管理医院一切财务收支活动，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。（5分）1.4 按相关规定设置会计科目，建立账簿；会计核算真实、准确、完整；会计报表如实反映医院的各项收支和往来款项；债权、债务核算符合要求；账账、账证、账表、账实相符。（5分）2.1 有规范的经济活动决策制度和程序，重大项目必须经过集体讨论，对重大经济事项的立项、评估、决策、

52、报批等环节进行监控，有立项论证报告。（3分）2.2 对重大经济事项的决策和实施权限，实行分级负责制度。有重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录，有成本效益分析。（3分）2.3 实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，相关制度健全，责任落实到人。（3分）3.1 有健全的成本核算工作制度、实施方案和工作流程。（3分） 3.2 资产负债率、流动比率、速动比率等指标应控制在合理范围内，控制医院债务规模。（3分）4.1有健全的医院内部医药价格管理制度，配备专职或兼职医药价格管理人员，建立医药价格管理人员岗位责任制。（1分）4.2无自立项目、分解项目、比照项目收费和重复收费。（2分）4.3 出院患者医药费用

53、复核落实到位，患者结算清单中收费项目、价格计价规范、准确。（2分）5.1 根据政府采购法、招投标法及相关规定，严格履行政府招标采购程序，建立详细的药品及高值耗材采购流程。（2分）5.2 所有应招药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。（2分）5.3 对政府采购目录外药品及高值耗材的采购应有严格的管理审批程序。（1分）6.1 落实医疗服务价格公示制度，采取适当方式向社会公开收费项目和标准，提高收费透明度。（2分）6.2明确告知住院患者医药费用查询方式，查询系统运行正常，满足住院患者查询每日费用的要求，为患者提供医药价格及费用查询服务。（2分）6.3 在医院显著位置公示政府价格、

54、举报电话和医院价格服务监督电话，接受社会对医药价格及收费的监督，及时解答和处理患者对医药价格的咨询和投诉。（1分）1.1 坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的服务理念的教育培训活动，记录详实。（3分）1.2 制定并落实完善的医院后勤制度和操作规范。人员配置合理，分工明确，能满足现行工作岗位的需要。（3分）2.1 水、电、气、物资供应有可遵循的操作规范。（0.5分）2.2 水、电、气供应的设备、设施台账清晰。（0.5分）2.3 定期维护、保养水、电、气供应的设备设施。（0.5分）2.4 有明确具体的水、电、气供应应急预案。（0.5分）2.5 有合理的水、电、气供应的节能降耗方案与指标。（0.5

55、分）2.6 水、电、气供应设立 24小时运行值班规定。（0.5分）2.7 水、电、气供应的关键部位或者机房有明确的警示标识，张贴和悬挂相关制度、操作规范和设备设施的原理图。（0.5分）2.8 水、电、气作业符合相关的消防安全规范。（0.5分）2.9 规范设备设施档案管理保管制度。（0.5分）2.10供应商实行动态管理，按有关招投标要求进行采购。（0.5分）2.11制定并落实仓库管理制度、物资物品领用制度。（0.5分）2.12开展节约能源的教育，建立有效的配套节约能源的制度与措施。（0.5分）3.1 后勤相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证。（3分）3.2 其它非专业特殊工种：法律、法规无特别要

56、求的，应持有相关省级协会的培训合格证书才能上岗。（3分）4.1 遵守国家、行业和地方的卫生及环保法规标准。（1分）4.2 建立健全各项管理制度及岗位工作标准。（1分）4.3 服务环境、设施和外围环境整洁舒适，地面硬化。（1分）4.4 管理措施严密，各项质量检查、监督到位。（1分）4.5确保“四害”密度控制在国家规定的标准范围内，执行“全国爱卫会除四害标准”。（2分）5.1 医院有经相关部门批准的科学总体发展建设规划。（2分）5.2 建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，布局合理、流程科学、环保节能、运行经济，满足医疗服务流程需要。（2分）5.3 按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目

57、、在建设项目及大型维修项目。（2分）1.1使用医保卡或新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等对就诊病人住院病历施行唯一标识管理。（10分）2.1 严格执行卫生行政部门规定的各类查对制度，有标本采集、给药、输血、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。（5分）2.2 应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），识别患者身份。（5分）3.1严格执行相关制度，落实使用“腕带”识别标识规定，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段（5分）3.2 在手术室、急诊抢救室的手术病人以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等病人中落实相关规定

58、。（5分）1 1.在非急危重症的常规诊疗活动中，医师应以书面方式下达医嘱，不采用口头或电话通知的方式下达医嘱。（5分）2.1 只有在急危重症病人实施紧急抢救情况下，方可以口头方式下达临时医嘱。对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医师完整重述以获得确认，在执行时实施双人核查，事后应及时以书面方式补记临时医嘱。（5分）3.1 接获口头或电话通知的检验或检查“危急值”或其它重要的检查结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录检验或检查结果、病人识别信息和报告者的姓名与电话，复读并经报告方确认无误后，方可提供医师使用。（10分）1.1 建立并落实围手术期管理的制度，完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手

59、术医嘱。（5分）1.2 建立并落实围手术期管理工作流程，手术医师均知晓。（5分）2.1 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。（10分）3.1麻醉实施前，由麻醉师主持手术医师、手术护士共同遵照“手术安全核查”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、麻醉方式、麻醉分级、手术部位和术式等内容，并做好记录。（3分）3.2手术前，由手术医师负责主持麻醉师、手术护士共同遵照“手术安全核查”制度，再次核对患者身份、手术部位、术式、手术类型与切口清洁程度等内容，并做好记录。（3分）3.3患者离开手术室前，由手术室护士负责主持手术医生、麻醉师，实施再次

60、核对患者身份、实际手术方式、术中输血、确认手术标和患者去向等内容，并做好记录。（4分）1.1 医院管理者重视医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。（1分）1.2 建立医务人员主动报告的奖惩机制。（2分）1.3 建立非处罚性不良事件报告制度和记录。（2分）2.1 医疗安全（不良）事件报告系统使用方便、内容简单，便于医护人员填写。（3分）2.2 明确医务人员积极报告医疗安全（不良）事件报告系统的重要性。（2分）3.1 医疗质量管理部门和业务部门应建立医疗风险防范及管理档案，并保持资料完整和可追溯性。（3分）3.2 制定医疗风险防范和控制的管理方法，建立医疗风险防范和控制工作流程包括。（