人力资源农村居民健康档案表

1、PAGE PAGE 51家庭编号：临潭县羊永乡农村居民健康档案县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名： 联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日 家庭档案封面填写说明1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。前6位为中华人民共和国行政区划代码（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。知情同意书通过工作人员告知，我已了解建

2、立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。户主签名： 年 月 日承诺书尊敬的：您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。工作人员签名： 年 月

3、日（单位盖章）户主： 家庭编号：家庭健康档案表1 家庭成员基本信息表序号姓名性别出生日期文化程度职业婚姻123456789100 本人或户主；1 配偶；2 子；3 女；4 孙子、孙女或外孙子、外孙女；5 父母；6 祖父母或外祖父母；7 兄、弟、姐、妹；9 其他性别：1男性；2女性；9其他文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4 高中或中专；5大专及大专以上 9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他婚姻：1已婚； 2未婚； 3离婚； 4丧偶； 9其他表1（家庭成员基本信息表）填写说明1、与户主关系：填写家庭成

4、员与户主的关系。用编码填写。2、性别：与个人健康档案信息相同。3、文化程度：与个人健康档案信息相同。4、职业：与个人健康档案信息相同。5、婚姻：与个人健康档案信息相同。户主： 家庭编号：表2 家庭成员主要健康问题目录序号姓名发生时间主要健康问题名称主要健康问题选项：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常； 10、残疾等主要健康问题表2（家庭成员主要健康问题目录）填写说明1、主要健康问题：一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，目录

5、可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等；也可以是社会、心理、行为方面的问题，包括行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）。2、问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD-10）填写。户主： 家庭编号：表3 家庭社会经济状况表（村医填写）户属性1一般农户 2五保户 3贫困户 4特困户 5烈军属 /居住面积1居住总面积：平方米； 2人均居住面积：平方米房屋类型1土屋 2茅屋 3木屋 4砖瓦平房 5砖瓦楼房 9其他厨房使用方式1独用 2合用 3无 排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 饮水1自来水 2经净化过滤的

6、水 3井水 4河湖水 5塘水 6纯水或桶装水9其他/ 燃料1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 9其他 /厕所卫生厕所1三格式粪池式 2 双瓮漏斗式 3 三联沼气池式 4 粪尿分集式 5 完整下水道式 6水冲式 7 双坑交替式 1一格或二格粪池式 2 马桶 3露天粪坑 4简易棚厕 禽畜栏1单设 2室内 3室外 垃圾处理1自行处理 2 垃圾箱 9 其他家用电器1彩色电视 2 黑白电视 3冰箱 4空调 5洗衣机 6电脑 /交通工具1摩托车 2助动车 3自行车4 汽车 /表3（家庭社会经济状况情况表）填写说明1、户属性：包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。2、居住面积：按建筑面

7、积填写。3、房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。4、厨房：包括使用方式和排风设施两项。5、饮水：指饮用水的主要来源，可多选。6、燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。7、厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。8、禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。9、垃圾处理：生活垃圾的主要处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。10、家用电器：可多选。11、交通工具：可多选。户主： 家庭编号：表4 变更情况表（村医或者乡镇卫生

8、院医生填写）变更事项变更日期与变更内容家庭成员记录时间： 年 月 日，记录人： 记录时间： 年 月 日，记录人： 记录时间： 年 月 日，记录人：家庭社会经济状况 记录时间： 年 月 日，记录人： 记录时间： 年 月 日，记录人： 记录时间： 年 月 日，记录人：表4（变更情况表）填写说明1、 家庭成员变更: 如女儿于2007年10月迁出，原因是结婚。2、 家庭社会经济状况变更：如家庭于2007年12月搬入新居，居住面积由原来的平方米变为平方米，厕所由原来的三格式粪池式变为完整下水道式。姓名： 个人编号：个人健康档案 表1 主要健康问题目录 发生时间主要健康问题名称处理（治疗 随访管理 转诊）

9、表1主要健康问题目录填写说明：参见家庭成员主要健康问题目录。合作医疗证号：责任医生：建档日期：年 月 表2 个人健康基本信息表(村医填写)姓 名性 别1男 2女 出生日期身份证号联系电话家庭住址省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）民 族1汉族 2回族 3藏族 4满族 5维吾尔族 6蒙古族 7其他 职 业1种植业生产人员 2林业生产及野生动植物保护人员 3畜牧业生产人员4渔业生产人员 5水利设施管理养护人员 6其他 婚姻状况1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5其他 文化程度1文盲半文盲 2小学 3初中 4 高中或中专 5大专及大专以上 6不详 救助方式1无保户 2一类低保 3二类低保户

10、 4烈军属 证件号：年人均纯收入1 少于850元 2 850元-1200元 3 1200元以上 4 2000元以上 医疗费用支付方式1城镇居民医疗保险 2新型农村合作医疗 3住院统筹 4门诊统筹 5其他 吸烟史是否吸烟1是的，每天吸2从不吸3过去吸，现在不吸4是的，但不是每天吸 开始吸烟 时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支饮酒史是否饮酒1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/周51-3天/月6 少于1天/月常饮酒类1白酒（42度）2白酒（42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒6 其他 饮酒量1 2.5两/次以下 2 2.5两/次以上 (白酒) 是否戒酒1 未戒酒 2

11、 已戒酒，戒酒时 岁 以往饮酒每月次，每次饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3 素食为主 4嗜盐 5 嗜油 6嗜糖 /饮水类型1自来水 2井水 3泉水 4窖水 5 河水 6其他 做饭的主要燃料1柴火 2煤 3煤气或天然气 4电 5其他 厕所类型卫生厕所1三格式粪池式 2 双瓮漏斗式 3 三联沼气池式 4 粪尿分集式 5 完整下水道式 6水冲式 7 双坑交替式 1一格或二格粪池式 2 马桶 3露天粪坑 4简易棚厕 有无残疾1无残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾6视力残疾7 精神残疾 9其他残疾残疾证编号：/表2（个人健康基本信息表）填写要求和说明一、基本要求1、档案填写一律用钢笔

12、或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。3、合作医疗证号：前16位与新型农村合作医疗以户建证/

13、卡的编码相同,前6位为中华人民共和国行政区划代码（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”17、18为户内人员;在17、18里男户主分别填写0、1，女户主分别填写0、2，祖父分别填写0、3、祖母分别填写0、4，长子分别填写0、5，长女分别填写0、6，次子分别填写0、7，次女分别填写0、8，其他分别填写0、9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 （省 市 县 乡或镇 村 组 户 户内人员）4、建档信息：建档人是责任村医本人。二、具体填写方法：1、性别：如属两性畸形，选择显性的那个性别。2、出

14、生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。3、身份证号：需如实、完整填写。4、联系电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。5、民族：在 “”内填写序号6、职业：GB/T 6565-1999 职业分类与代码种植业生产人员：指从事农田作物、园艺作物、热带作物、中药材等种植、管理、收获、贮存和农副产品初加工的人员。林业生产及野生动植物保护人员：从事造林营林、森林资源防护、木材采伐、运输及辅助作业以及野生动植物保护等作业的人员。畜牧业生产人员：从事家畜、家禽、蜂蜜和特种畜禽等的饲养、繁殖、疫病防治及初级产品采集、加工和牧草的人员。

15、渔业生产人员：从事鱼、虾、蟹、贝、藻及其水生植物的繁殖、饲养、栽培的人员。水利设施管理养护人员：从事河道、水库、农田灌溉等水利工程设施管理、养护的人员。其他：指未列入上述职业类别者。7、婚姻：已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。未婚：指建档之前从未结过婚的人。离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。丧偶：指配偶去世未再婚的人。其他：其他未列入上述婚姻类别者。8、文化程度：填写内容包括“文盲半文盲/小学/初中/高中或中专/大专及大专以上/不详”。文化程度指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参照GB-4658-84）。其中：文盲半文盲：不

16、识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。初中：初中毕业、肄业及在校学生。高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。中专：职业高中毕业，肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。大专及以上：专科学生或相当于专科的电视大学、厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。9、救助方式：填写时要确认相应证件号。10、年人均纯收入：在 “”内填写序号，指全年人均纯收入。11、医疗费用支付方式：指城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、住院统门诊统筹及

17、其他，可以多选。12、吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。1天吸烟1支以上者为吸烟。13、饮酒史：饮酒少于1天/月不必填写有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。14、饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字15、燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、柴火、电等。16、饮水：指饮用水的主要来源，可多选。17、厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。18、有无残疾：项目可以多选，并在“”内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。合作医

18、疗证号： 表3 个人健康状况表（乡镇卫生院填写）姓 名性 别1男 2女 出生日期身份证号联系电话详细住址 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）血 型1 O型 2 A型 3 B型 4 AB型 /RH阴性: 1否 2是 /身 高 CM 体 重 Kg过敏史1镇静麻醉剂过敏2动物毛发过敏3抗生素过敏4柑橘类水果过敏5室内灰尘过敏6鸡蛋过敏7鱼及贝壳类食物过敏8碘过敏9牛奶过敏10带壳的果仁过敏11花粉过敏 12其他过敏/女性月经史初潮年龄 岁月经周期天行经天数天绝 经1否 2是 绝经年龄岁生育史避孕方式1无 2避孕药3避孕环 4工具 5安全期 6绝育手术 /妊娠次数生育次数剖宫产次数流产次

19、数自然流产次数 次/人工流产次数 次 家族史1高血压 2糖尿病 3冠心病 4 恶性肿瘤 5慢性支气管炎 6脑卒中7 精神分裂症 8结核病 9肝炎 10先天畸形 11其他 祖父母/外祖父母/父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/遗传病史1无 2有：疾病名称你是否患过肺结核1否 2是 转归情况 1痊愈 2好转 3未愈 既往史疾 病疾病名称1： 确诊时间：年 月 疾病名称2： 确诊时间：年 月疾病名称3： 确诊时间：年 月疾病名称4： 确诊时间：年 月转归情况 1痊愈 2好转 3未愈 /手 术1无 2有：名称1 时间 年 月 日 名称2 时间年 月 日 外 伤1无 2有：名称1 时间 年 月 日 名称2 时间

20、 年 月 日 输 血1无 2有：原因1 时间 年 月 日 原因2 时间 年 月 日 住 院1无 2有：原因1 出院时间 年 月 日 医疗机构名称 住院号 原因2 出院时间 年 月 日 医疗机构名称 住院号注：此表由卫生院专柜保管表3（个人健康状况表）填写要求和说明一、基本要求1、表格填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性

21、别为男者，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。3、合作医疗证号：前16位与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同,前6位为中华人民共和国行政区划代码（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”17、18为户内人员;在17、18里男户主分别填写0、1，女户主分别填写0、2，祖父分别填写0、3、祖母分别填写0、4，长子分别填写0、5，长女分别填写0、6，

22、次子分别填写0、7，次女分别填写0、8，其他分别填写0、9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 （省 市 县 乡或镇 村 组 户 户内人员）4、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。二、具体填写方法：1、性别：如属两性畸形，选择显性的那个性别。2、出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。3、身份证号：需如实、完整填写。4、联系电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。5、血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个

23、“”内填写是否为“RH阴性”。6、身高、体重如实填写。7、过敏史：镇静麻醉剂过敏/动物毛发过敏/抗生素过敏/柑橘类水果过敏/室内灰尘过敏/鸡蛋过敏/鱼及贝壳类食物过敏/碘过敏/牛奶过敏/带壳的果仁过敏/花粉过敏/其他过敏。项目可以多选。8、既往史：包括疾病史、手术史、外伤史、输血史和住院史。疾病史 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾病或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“医院疾病名称目录”（见附表3）统一填写，并写明患病的确诊时间和转归情况。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医疗机构的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明

24、是经过医疗机构明确诊断的。疾病史可以多选。在 / 上方填写疾病编码，下方填写转归情况，例如有患者曾患有疾病1为结核病，目前痊愈，则填写1/1，患有疾病2为高血压，目前好转，则填写2/2。手术史 填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。外伤史 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。输血史 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。住院史 填写曾经接受过的住院史。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院，请特别说明。医疗机构名称应写全称。9、女性月经史：已来月经女性填写。初潮年龄填

25、写女性第1次月经的年龄；月经周期填写两次月经第1天的间隔时间。女性生育史：已生育女性填写。10、家族史：指直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈份所患疾病填写在相应辈份的后面。家族史可以多选。11、遗传病史：如有，请写明疾病名称，例如白化病、色盲等。12、结核病信息：在 “”内填写与相应答案选项编号对应的数字。13、非免疫规划预防接种史：如实填写。14、健康体检登记和住院经历的内容建档后再填写。姓名： 个人编号：表4 周期性健康体检表表4-1 周期性健康体检表（男性）检查日期

26、年 月 日责任医生症状01头痛 02头晕03心悸04胸闷05胸痛06慢性咳嗽07咳痰08呼吸困难09多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食99其他 / /外科身 高 cm营养检查结论：医生签字：体 重kg皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着9其他淋巴1未触及2锁骨上3腋窝9其他甲状腺脊 柱关节四肢平跖足泌尿生殖器肛 门1正常2触痛3包块4前列腺异常9其他疝其他内科血 压 / mmHg心 率 次/分检查结论：医生签字：心肺神经及精神腹 部（包块）肝脾五官科眼裸眼视力左

27、：右：矫正视力检查结论：医生签字：耳鼻口腔咽喉辅助检查肺X线 医生签字：心电图医生签字：B超医生签字：空腹血糖（mmol/L）医生签字：血脂甘油三酯值(mmol/L)：总胆固醇值(mmol/L)：医生签字：肝功能医生签字：乙肝病毒血清标志物HBsAg：1.阳性 2.阴性HBeAg：1.阳性 2.阴性 HbsAb：1.阳性 2.阴性HbeAb：1.阳性 2.阴性 HBcAb：1.阳性 2.阴性 医生签字：血常规医生签字：尿常规医生签字：粪常规医生签字：其他医生签字：检查结论：主检医生签名：姓名： 个人编号：表4-2 周期性健康体检表（女性）检查日期年月日责任医生症状01 头痛 02头晕 03心悸

28、 04胸闷 05胸痛 06 咳嗽 08呼吸困难 09多饮 10多尿 11 体重下降 12乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15手脚麻木17尿痛 18便秘 19腹泻 20恶心呕吐 21眼花 22耳鸣 99 其他 / /外科身 高 cm营养检查结论：医生签字：体 重kg皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着9其他 淋巴1未触及2锁骨上3腋窝9其他甲状腺1正常2触痛3包块4前列腺异常9其他 脊 柱关节四肢平跖足乳腺其他内科血 压 / mmHg心 率 次/分检查结论：医生签字：心肺神经及精神腹 部（包块）肝脾妇科外阴检查结论：医生签字：阴道宫颈子宫附件五官科眼裸眼视力左：右：矫正视力左：右：

29、检查结论：医生签字：耳鼻口腔咽喉辅助检查肺X线 医生签字：心电图医生签字：B超医生签字：空腹血糖（mmol/L）医生签字：血脂甘油三酯值(mmol/L)：总胆固醇值(mmol/L)：医生签字：肝功能医生签字：乙肝病毒血清标志物HBsAg：1.阳性 2.阴性HBeAg：1.阳性 2.阴性HbsAb：1.阳性 2.阴性HbeAb：1.阳性 2.阴性 HBcAb：1.阳性 2.阴性 医生签字：血常规医生签字：尿常规医生签字：粪常规医生签字：阴道分泌物镜检医生签字：宫颈刮片医生签字：其他 医生签字：检查结论： 主检医生签名： 表4（周期性健康体检表）填表说明本表主要分为3个分表，表4-1和表4-2分别

30、为成年男性和成年女性健康体检表，项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明，如心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小。心电图填写诊断结果。表中检查项目以外的实验室检查结果填写在“其他”一栏。检查结论由主检医生在综合各项检查结果的基础上填写，得出主要体检结论和进一步检查和处理的建议。表4-3为中医健康状况评估表，可作为周期性体检的选项内容，主要利用中医四诊方法（望、闻、问、切），初步评价服务对象的健康状态，在综合判断的基础上适当提出调养建议，包括生活起居、饮食调养、非药物保健等内容，该项目应由具备一定中医基础的医生填写。姓名： 个

31、人编号：表5 健康评价及处理建议检查日期责任医生健康评价处理意见（治疗 随访 转诊）现有疾病1无 2有疾病1 疾病2疾病3生理状态1无异常 2有异常异常1异常2异常3危险因素/1无 2吸烟3饮酒4肥胖5不良饮食习惯：6其他健康教育危险因素控制： /1戒烟2戒酒3改善饮食4减重5免疫预防：6其他 健康管理目标包括控制现有疾病和改善不良行为生活方式。现有疾病控制目标改善不良行为生活方式目标下次检查日期： 年 月表5（健康评价及处理建议）填表说明由责任医生对周期性体检结果和个人生活行为习惯进行综合健康评价，对现有疾病（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病、传染病等）、异常生理状况（如高血脂、高尿酸

32、血症等）、危险因素（吸烟、饮酒、肥胖等）的处理建议，填写下一个周期的健康管理目标，并填写下次检查日期。健康管理目标：现有疾病控制的措施是指通过对患者现有疾病的管理，疾病得到改善的目标，不同疾病控制情况应参照相应疾病管理规范做出判断。改善不良行为生活方式的措施是指针对服务对象目前不良生活方式的改善目标。与患者一起制定下一年度生活方式改善目标，并在每次随访中记录生活方式的现状，与年度目标比较，以提示患者改变不良生活方式。如“吸烟由20支/天减为10支/天”。姓名： 个人编号：表6 个人就诊记录填写内容：（1）接诊日期；（2）就诊者的主诉和卫生服务要求；（3）就诊者的各项检查资料，包括体格检查、实验

33、室检查和辅助检查等结果；（4）综合主诉和检查情况作出健康问题的判断；（5）制定处置计划，包括诊断、治疗、健康指导等。接诊日期： 年 月 日 医生签字：表6（个人就诊记录）填表说明：由接诊医生填写就诊情况和处理意见。姓名： 个人编号：表7 重点管理疾病患者随访表表7-1 高血压患者随访记录本次随访时间 年月 日随访方式1.门诊 2.家庭 3.电话 症状01头痛02头晕03心悸04胸闷05胸痛06咳嗽07咳痰08呼吸困难09多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27皮疹 99其

34、他/现存主要健康问题01缺血性卒中02脑出血03蛛网膜下腔出血04短暂性脑缺血发作05其他脑血管疾病06糖尿病肾病07肾功能衰竭08急性肾炎09慢性肾炎10其他肾脏疾病11心肌梗死12心绞痛13 冠状动脉血运重建14充血性心力衰竭15心前区疼痛16其他心脏疾病17夹层动脉瘤18动脉闭塞性疾病19其他血管疾病20神经系统疾病99其他系统疾病/ / 体征血压 / mmHg体重 Kg 药物降压药物名称1用法1 次/日， mg/次或 片/次药物名称2用法2 次/日， mg/次或 片/次药物名称3用法3 次/日， mg/次或 片/次药物名称4用法4 次/日， mg/次或 片/次服药情况1 规律服药 2

35、间断服药 3 不服药 不良反应1 无 2 有：实验室检查 行为 生活 方式吸 烟支/天饮 酒 两/天饮 食1.合理 2.基本合理 3.不合理 运 动1每天 2不运动3偶尔4每周一次以上是否有不良心理情绪遵医行为1良好 2一般 3 差 本次随访医生建议1、药物治疗 2.限盐 3.减少吸烟量或戒烟 4.减少饮酒或戒酒 5.减轻体重6. 减少膳食脂肪 7.放松情绪 8.转诊治疗，原因 9.有规律体育运动 10其他 /控制情况1控制满意2控制不满意3副作用4并发症随访医生 签名下次随访时间年月日表7-1（高血压患者随访表）填写说明高血压患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根

36、据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。特别须说明的项目：1.随访方式：根据本次随访方式填写。2.症状：根据相应症状的编号在空格中填写，可填写多次。3.体征：填写血压、体重的数值。4.药物降压：服药情况分为“规律、间断、不服药”，从中选出一个在“”内标记“”。“规律”是指随访期间完全按照医嘱服药，“间断”是指不按照医嘱服药。药物名称：填写目前正在服用的降压药物名称，用法填写医生的医嘱用法。根据药物剂型，在mg/次或片/次上选出一个划上“”。不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，要写明是哪种药物，什么副作用。5.实验室检查：记录患者在上次随访到本次随

37、访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。6.行为生活方式：吸烟：填写目前吸烟量，不吸烟填“O”饮酒：填写目前饮酒量，不饮酒填“O”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“*两/天”。饮食： “合理”指热量摄入合适，营养素搭配合理。“不合理”指热量和各种营养素都不合理。“基本合理”介于二者之间。7转诊治疗：如果转诊要写明转往的医院或科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。8控制情况：由责任医生在“”内填写控制情况序号。“控制满意”意为血压正常，无其他异常，“血压控制不满意”意为血压异常，“副作用”意为存在药物不良反应，“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。同时结合上次随访情

38、况，决定患者下次随访时间，并告知患者。9下次随访时间：写明具体时间，并告知患者。由此次随访医生签名。姓名： 个人编号：表7-2 糖尿病患者随访表本次随访时间 年月 日随访方式1.门诊 2.家庭 3.电话 症状01头痛02头晕03心悸04胸闷05胸痛06咳嗽07咳痰08呼吸困难09多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27皮疹 99其他/现存主要健康问题01缺血性卒中02脑出血03蛛网膜下腔出血04短暂性脑缺血发作05其他脑血管疾病06糖尿病肾病07肾功能衰竭08急性肾炎09

39、慢性肾炎10其他肾脏疾病11心肌梗死12心绞痛13 冠状动脉血运重建14充血性心力衰竭15心前区疼痛16其他心脏疾病17夹层动脉瘤18动脉闭塞性疾病19其他血管疾病20神经系统疾病99其他系统疾病/ /体征血压 / mmHg体重 Kg 药物降糖药物名称1用法1 次/日， mg/次或 片/次药物名称2用法2 次/日， mg/次或 片/次药物名称3用法3 次/日， mg/次或 片/次药物名称4用法4 次/日， mg/次或 片/次服药情况1规律服药 2间断服药 3不服药 不良反应1 无 2 有：实验室检查验室检查空腹血糖mmol/L糖化血红蛋白%，检查日期： 月日行为生活方式吸 烟支/天饮 酒 两/

40、天饮 食1.合理 2.基本合理 3.不合理 运 动1每天 2不运动3偶尔4每周一次以上是否有不良心理情绪遵医行为1良好 2一般 3 差 本次随访医生建议1 药物治疗 2 控制高热量饮食 3 减少吸烟量或戒烟 4 戒酒 5 减轻体重 6 减少膳食脂肪 7 放松情绪 8 转诊治疗 9 有规律体育运动10其他 /控制情况1控制满意2控制不满意3副作用4并发症随访医生签名下次随访时间年月 日表7-2（糖尿病患者随访表）填写说明糖尿病患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。1.实验室检查：糖尿病患者要求每次

41、检测血糖值，其他检查不要求每次随访必查，要求3-6个月做一次相关的实验室检查，如糖化血红蛋白检测。2.其他有关填写事项参照高血压患者随访表填写说明填写。姓名： 个人编号：表7-3 精神分裂症患者随访表随访日期 年月 日 目前症状01幻觉 02 妄想 03 被动体验 04 思维联想障碍 05 行为障碍06 情感平淡 07思维贫乏 08 意志缺乏 09 无快感体验 10 注意障碍99 其他/自知力1自知力完全 2自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情况1较好 2 一般 3差 饮食情况1较好 2 一般 3差 社会功能情况个人生活料理1良好 2 一般3 较差 家务劳动1良好 2 一般3 较差 生产劳动及工

42、作1良好 2 一般3 较差 学习能力1良好 2 一般3 较差 社会人际交往1良好 2 一般3 较差 躯体疾病实验室检查目前服用药物药物1：用法： 次/日， mg/次或 片/次药物2：用法： 次/日， mg/次或 片/次药物3：用法： 次/日， mg/次或 片/次药物4：用法： 次/日， mg/次或 片/次药物副作用服药依从性1自行坚持服药 2在家属监督下服药 3间断服药 4 拒绝服药 康复措施1心理康复 2生活劳动能力 3职业训练 4 学习能力 5社火交往 9其他 指导意见控制情况1症状明显 2 好转 3稳定 随访医生签名下次随访时间年月 日表7-3（精神分裂症患者随访表）填写说明精神分裂症患

43、者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。1自知力：在“”内填写适合患者目前情况的选项。2睡眠情况：在“”内填写适合患者目前情况的选项。3饮食情况：在“”内填写适合患者目前情况的选项。4社会功能情况：在“”内填写适合患者目前情况的选项。5躯体疾病：记录从上次随访到本次随访躯体疾病的变化情况。6实验室检查：记录最近一次（一个月内或半个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其它医院的检查结果。7目前服用药物：记录从上次随访到本次随访患者服用的药物名称及用法。8药物副作用：记录从上次随访到本次随访服用的药

44、物出现的副作用。9服药依从性：根据从上次随访到本次随访患者服药的情况，在“”内填写适合患者目前情况的选项。10康复措施：记录从上次随访到本次随访患者所接受的康复措施有哪些。11指导意见：根据患者本次随访的情况，给出治疗方案变化情况包括药物调整情况、如何改进康复措施、病人变动情况如是否要转诊或者住院。12控制情况：根据从上次随访到本次随访患者的总体情况，在“”内填写相应数字。姓名： 个人编号：表7-4 结核病患者随访表本次随访时间 年月 日 随访方式1.门诊 2.家庭 3.电话 肺结核诊断1 涂阳 2涂阴 3涂阴重症 4仅培阳 5未查 6胸膜炎 7肺外结核症状1咳嗽咳痰 2. 恶心厌食 3.腹胀

45、腹痛 4.呼吸困难5.头痛头晕 6.失眠7.其他症状 8.以上情况全无 /合并症1.无 2.糖尿病 3.尘肺 4.精神病 9.其他 体征体重 kg身体质量指数（BMI）体重(kg)/身高（m）2= 其他药物情况化疗方案1 初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3 复治2S（E）HRZ/6HR 4其他药物名称1用法1 次/日， mg/次药物名称2用法2 次/日， mg/次药物名称3用法3 次/日， mg/次药物名称4用法4 次/日， mg/次服药情况1 规律服药 2 间断服药 3 不服药 不良反应1 无 2 有：实验室检查肝功能检测： 1.异常 2.正常生活行为

46、方式吸 烟支/天饮 酒 两/天饮 食1.合理 2.基本合理 3.不合理 运 动次/周， 分钟/天是否有不良心理情绪1无2 有： 环境1.合理 2.基本合理3.不合理 遵医行为1好 2一般 3 差 指导意见随访医生签名下次随访时间年月日7-4（结核病患者随访表）填写说明结核病患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。1随访方式：根据本次随访方式填写。2实验室检查：记录患者在上次随访到本次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。对于HIV患者应注意病毒载量及辅助T淋巴细胞计数。3生活行为方式：饮食填

47、写“合理、基本合理或不合理”，合理指热量、蛋白等摄入合适，各种营养素搭配合理。不合理指热量和各种营养素都不合理。基本合理介于二者之间。斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。环境填写“合理、基本合理、不合理”对应数值。合理指患者居住地点通风和消毒合理。不合理指患者居住地点通风和消毒都不合理。基本合理介于二者之间。斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。姓名： 个人编号：表9-3 儿童预防接种信息登记表儿童身份证号 出生证号儿童性别1男 2女 出生日期年月日出生医院：1医院 2 妇幼保健院3家中 9其他监护人姓名 联系电话儿童过敏史预防接种异常反应史 接种禁忌证迁入时间年月日 迁出时间年

48、月日建卡单位 建卡日期年月日 建卡人疫苗与剂次免疫类型接种日期疫苗批号疫苗规格接种剂量疫苗效期疫苗厂家接种单位接种者卡介苗基础乙肝疫苗1基础2基础3基础脊灰疫苗1基础2基础3基础4加强百白破疫苗1基础2基础3基础4加强白破疫苗加强麻类疫苗1基础2加强乙脑减毒 疫苗流脑A群流脑A+C群甲肝减毒 疫苗可另附表。姓名： 个人编号：表9-4 婴儿期保健及体检记录项目及选项42天随访3月随访6月随访9月随访12月随访评估日期 年月日实足月（日）龄户外活动：1.2小时/天 2.12小时/天 3.1小时/天 4.基本不外出 大便次数：次/天 性状：1条状 2软状 3稀水状 颜色：1黄色 2灰白色 3其他营养

49、状况：1正常2肥胖3低体重 4消瘦5生长迟缓 6生长迟缓+消瘦发育状况体重（kg）身长 (cm)头围 (cm)前囟 (cm)体格和实验室检查面色 1正常 2异常皮肤 1正常 2异常眼 1正常 2异常耳 1正常 2异常牙齿 1正常 2异常心 1正常 2异常肺 1正常 2异常肝 1正常 2异常脾 1正常 2异常腹 1正常 2异常上肢 1正常 2异常下肢 1正常 2异常外生殖器1正常 2异常髋关节 1正常 2异常血红蛋白 (g/L)佝偻病症状:1无 2夜惊 3多汗 4烦躁体征:1无 2颅骨软化 3方颅 4枕秃5肋串珠 6肋外翻 7肋软骨沟8鸡胸 9手镯 10“”腿 11“X”腿 发育评估视力 1正常

50、 2异常听力 1正常 2异常语言/社交1正常 2异常心理行为 1正常 2异常两次评估间患病情况：1无 2有其他结论处理及指导评估人姓名： 个人编号：表9-5 13岁期儿童保健及体检记录项目及选项18月随访24月随访30月随访36月随访评估日期 年月日实足月龄户外活动： 小时/天 服用维生素D ( 单位/日)营养状况： 1正常2肥胖3低体重 4消瘦5生长迟缓 6生长迟缓+消瘦发育状况体重（kg）身长 (cm)头围 (cm)前囟 (cm)体格和实验室检查面色 1正常 2异常皮肤 1正常 2异常眼 1正常 2异常耳 1正常 2异常牙齿 枚数/龋齿 心 1正常 2异常肺 1正常 2异常肝 1正常 2异

51、常脾 1正常 2异常腹 1正常 2异常上肢 1正常 2异常下肢 1正常 2异常外生殖器1正常 2异常骨骼 1正常 2异常神经肌肉发育 1正常 2异常畸形 1无 2有血红蛋白 (g/L)佝偻病症状:1无 2夜惊 3多汗 4烦躁体征:1无 2颅骨软化 3方颅 4枕秃5肋串珠 6肋外翻 7肋软骨沟8鸡胸 9手镯 10“”腿 11“X”腿 发育评估视力 1正常 2异常听力 1正常 2异常语言/社交1正常 2异常心理行为 1正常 2异常两次评估间患病情况：1无 2有_ 9不详 （若有，应注病名）其他结论处理及指导评估人表9（0-3岁儿童健康管理记录表）填写说明按照“儿童保健系统管理办法”要求填写。0-3岁儿童健康管理要求：1对不满28天的新生儿访视3次（一般为出生后7、14、28天各一次）；2出生后42天内应建立基本情况及身体检查表；31岁以内儿童应每3个月接受一次系统保健检查（一般为3、6、9、12个月各一次）；41-3岁儿童每半年接受一次系统保健检查；5按计划免疫程序做好预防接种，并做好预防接种信息登记。姓名