妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称例分析专题报告（妊娠期头晕、发热病例分析）

1、 妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日妊娠期头晕、发热病例分析1病历摘要患者，27岁，因停经34+6周，核实孕周30+1周，头晕、发热半天，于2020年11月9日由外院转入*第二医院。患者孕期外院建卡，孕中期唐氏筛查示临界风险，遂行无创DNA检测，提示低风险;胎儿系统彩超及心脏彩超检查未见明显结构异常。自诉前次妊娠(4年前)诊断为妊娠期糖尿病及妊娠期高血压(具体不详)，产后曾短暂服用二甲双胍及阿卡波糖，后自行停药。此次妊娠孕前监测血糖高、血压正常(具体不详)。此次妊娠后血糖控制欠佳，遂予胰岛素皮下注射控制血糖;孕2

2、0周发现血压升高，最高达139/102mmHg，小便常规尿蛋白阴性，未予特殊处理。入院前半天无明显诱因出现头晕、发热，最高体温38.1，于外院就诊后给予对乙酰氨基酚退热、哌拉西林他唑巴坦钠抗感染及地塞米松促胎肺成熟治疗后，以“妊娠合并脓毒血症”转诊至我院。患者平素健康情况良好，否认高血压、冠心病、肝炎、结核或其他病史。否认食物、药物及其他过敏史。2019年因右结石肾结石行经腹取石术;2016年孕37周因“妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病”于当地医院剖宫分娩一活男婴，术后恢复好。入院查体:T36.4，P138/min，3239/min，BP79/47mmHg，血氧饱和度85%90%(面罩吸氧，氧流

3、量8L/min)，患者口唇发绀，端坐呼吸，肢端湿冷，听诊双肺呼吸音清，右肺少许湿啰音，心音低钝;腹部无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。专科查体:宫高29cm，腹围105cm，胎心率146/min，未扪及明显宫缩。入院后辅助检查:心脏彩超检查提示左室射血分数(EF)41%，左室缩短分数(FS)20%，各房室大小基本正常，心包未见明显积液;B型利钠钛(BNP)683.0pg/ml;泌尿系超声检查提示:双肾形态大小基本正常，实质回声均匀，右肾集合分离3.1cm，伴肾盏扩张，双侧输尿管未见明显扩张;血气分析提示:pH7.460，PCO22.7kPa，PO28.6kPa，BE7.4mmol/L，HCO314

4、.8mmol/L。血常规:白细胞计数(WBC)11.7109/L，中性粒细胞比例(N)97.2%，C反应蛋白(CP)209mg/L，降钙素原(PCT)46.63ng/ml;肝肾功能检查:丙氨酸转氨酶(ALT)300U/L，天门冬氨酸转氨酶(AST)163U/L，胆红素总量(TB)24.5mol/L，尿素(UN)7.11mmol/L，肌酐(Cr)120mol/L;小便常规:查见脓细胞。考虑诊断:妊娠合并休克脓毒性休克;多器官功能障碍;右肾积水:脓肿?妊娠期高血压;妊娠期糖尿病;妊娠合并瘢痕子宫;G2P1孕30+1周宫内孕，头位单活胎待产。入院后立即予中心静脉置管，补液扩容抗休克，气管插管呼吸机辅

5、助通气，多巴胺静脉泵入维持血压，更换为美罗培南(1g每8小时1次)抗感染，继续地塞米松肌内注射促进胎肺成熟，并维持水电解质酸碱平衡及镇静等治疗。入院第2天患者开始出现间断阴道流血，胎心率正常，消毒外阴后窥阴器窥视阴道可见少量暗红色血迹，来自于子宫颈管，量约60ml。按压子宫下段瘢痕处无明显疼痛激惹。床旁彩超检查提示胎盘后间隙未见确切占位。但结合查体及辅助检查，阴道流血考虑胎盘早剥可能性较大，但患者系脓毒性休克，病情危重，气管插管呼吸循环支持治疗状态，故提出多学科讨论决定下一步治疗方案及终止妊娠时机及方式。2讨论*(产科住院医师):该患者孕期外院建卡，定期产前检查。因停经34+6周，核实孕周30

6、+1周，头晕、发热半天就诊于当地医院，考虑“妊娠合并脓毒血症”转诊至我院。患者入院时即呈现为脓毒性休克状态，入院后即予呼吸循环支持纠正休克及抗感染治疗，现患者同时合并有阴道流血，回顾患者既往产前检查资料，彩超检查提示胎盘位置不低，查体子宫*不高，窥阴器下见阴道流血来自于宫腔，故考虑胎盘早剥不能完全排除。但现患者感染症状较重、生命体征不平稳，继续妊娠可能产生不良母胎结局。*(*医院感染科主治医师):患者入院时生命体征不平稳，辅助检查提示细菌感染可能性大;泌尿系彩超检查示:右肾积水伴右侧输尿管上段扩张，其余部位超声无明显异常。目前考虑脓毒性休克，泌尿系感染来源可能性大。参考2017年澳大利亚与新西

7、兰产科医学会妊娠期和产后脓毒症指南(2017年版)，应经验性选择能广谱覆盖疑似感染病原体和常见感染病原体的抗生素。有研究表明国内产科感染常见致病菌为:大肠埃希菌、B族链球菌、金黄色葡萄球菌等。目前该患者所使用的抗感染药物美罗培南系碳青霉烯类抗生素，对需氧菌及厌氧菌具有广谱抗菌活性，在致病菌尚不明确的情况下可考虑经验性用药，同时需积极完善小便培养，后续可根据小便培养结果调整抗感染方案。*(*医院泌尿外科主治医师):患者既往曾有尿路结石、尿路感染病史，此次入院床旁彩超检查提示右肾积水，未见肾结石及输尿管结石，小便常规查见脓细胞，患者目前感染性休克，怀疑泌尿系统感染可能性大，且不排除右肾脓肿可能。患

8、者变动体位时尿管可引流出脓性液体，故我科建议保留尿管充分引流，留取小便培养，并可根据结果选择敏感抗生素积极抗感染治疗，每日复查泌尿系统彩超，动态观察右肾积水变化情况，若积水持续加重，可考虑行超声监测下经皮右肾穿刺造瘘术充分引流。*(妇产科ICU副主任医师):妊娠期脓毒血症是一种潜在的危及患者生命的疾病，妊娠期特殊的生理、解剖和免疫变化增加了脓毒血症的风险，非产科感染比产科感染导致孕产妇并发症更多、病情更危重。患者系妊娠晚期，发病急、进展迅速，入院时即呈现为脓毒性休克状态，病情极其危重，经气管插管、补液扩容、升压等抗休克治疗后氧合情况好转，生命体征及尿量逐渐趋于稳定，休克状态得到初步复苏，但仍需

9、继续动态监测血气变化，根据氧合情况适当调整呼吸机各项参数，加强呼吸循环支持;因感染反应较重，危及母儿安全，在使用广谱抗生素积极抗感染的同时可适当给予糖皮质激素减少全身炎症反应。*(产科副主任医师):胎盘早剥典型临床表现多为阴道流血及腹痛，常伴有子宫高张性收缩、子宫压痛及胎心率异常。但不典型胎盘早剥或胎盘早剥发生的早期，临床表现隐匿，如少量阴道流血或不规律下腹痛。胎盘早剥在临床上常继发于妊娠期高血压。本例患者既往妊娠期高血压病史，此次孕期产前检查资料不全，孕期曾监测血压升高，因入院时即为休克状态，不能反映患者真实血压情况，现脓毒性休克初步复苏后血压正常，但妊娠期高血压疾病仍不能完全排除。目前阴道

10、流血原因不明，需高度警惕胎盘早剥，且诱发原因可能与妊娠期高血压疾病相关。患者目前病情仅初步控制，手术时机尚不充分，但阴道流血需动态严密监测，若病情无缓解或加重，必要时需积极手术终止妊娠。*(产科主任医师):患者系瘢痕子宫，仍需警惕子宫破裂可能，临床上常表现为瘢痕处压痛，少数患者可出现少量阴道流血，患者现系气管插管镇静状态，可能会掩盖瘢痕处压痛等腹部体征。无论胎盘早剥或子宫破裂，均是造成孕产妇严重并发症及新生儿死亡的重要原因，根据病情必要时需行急诊剖宫产。目前患者床旁彩超检查提示胎盘后间隙未见确切占位，动态监测血常规及凝血功能较前无明显变化，考虑轻型胎盘早剥可能，同时需警惕先兆子宫破裂。患者现脓

11、毒性休克状态，虽感染及休克得到初步控制，但仍存在多器官功能障碍，需呼吸机辅助通气、血管活性药物升压等呼吸循环支持治疗，手术时机尚不充分。因胎盘早剥及子宫破裂期待治疗过程中可能引起循环及凝血功能障碍，加重患者病情及存在胎儿窘迫等风险，严重者危及母儿安全。因此，手术与否风险性都极大，需与患者家属做好充分沟通，动态监测病情变化，若病情加重或无缓解，果断手术终止妊娠。联系ICU、麻醉科充分评估，做好抢救准备。3后记患者阴道流血持续存在且有增多趋势，故在积极内科治疗并行手术预核后，于多科讨论后第2天在全身麻醉下行“子宫下段横切口剖宫产术、子宫修补术”，术中见子宫下段大面积极度菲薄，约8cm6cm面积仅余浆膜层，伴血液浸染，向外膨出，诊断不完全性子宫破裂。新生儿Apgar评分:467分，由新生儿科医生现场抢救后转入NICU。患者术后继续气管插管有创呼吸机辅助呼吸，美罗培南抗感染，维持水电解质平衡和内环境稳定，低分子肝素皮下注射预防深静脉血栓，胰岛素注射控制血糖等治疗。术后第2天小便培养回示:B族链球菌(系多重耐药菌株，对美罗培南敏感)。术后第4天体温恢复正常，术后第10停用