《血气分析》课件

1、 血 气 分 析：陶纯23/09/20221血气分析对于临床诊断、治疗、预后起着重要作用,尤其对急重症患者的抢救和监护更为重要。 简明临床血气分析救命用的！血气分析的重要性23/09/20222要让血气分析指导临床的诊断及治疗必须解决3方面问题： 1.什么样的病人需要做血气分析2.怎样减少分析前误差3.如何解读血气报告pH2022/9/233.解读血气分析结果肺泡通气动脉氧合酸11.什么病人需要作血气检查？2022/9/234什么病人需要作血气检查？O2/CO2 失衡的病人，如呼吸困难或呼吸短促，表明是呼吸或代谢问题Pneumonia, Asthma - 肺炎，哮喘Chronic obstru

2、ctive pulmonary disease (COPD) - 慢阻肺机械通气的病人上机前、撤机前以及在维持机械通气期间需要间隔地测量血气来监控治疗效果昏迷或丧失意识的病人头、颈外伤病人受到的伤害可能影响呼吸较长时间麻醉的病人 术中以及术后的一段时间因心脏或血液引起的快速呼吸的病人一氧化碳中毒的病人有呼吸困难的新生儿需要查脐血血气2022/9/235什么病人需要作血气检查？pH, pCO2, HCO3-失衡的病人 Diabetes, 糖尿病Shock, 休克Renal failure/any kidney disease. 肾衰竭、其他肾脏疾病Chronic vomiting losing

3、acid from the stomach 长时间呕吐损失胃酸Sodium bicarbonate overdose. 碳酸氢钠过量 2022/9/2362.减少分析前误差2022/9/237要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态 至少休息5分钟 通气设置保持20分钟不变穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛减少采样前误差：病人的准备2022/9/238减少采样前误差：采样时的准备国际临床化学委员会推荐的动脉血气检测肝素浓度为：50IU/ml我们建议临床使用动脉血气检测肝素浓度为：25IU/ml，使用2ml注射器，每次抽取动脉血1-1.5ml动脉导管中

4、使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释，推荐排除量相当于导管死腔体积3-6倍抽取样本后，气泡应尽早排除充分混合血样-让血样与抗凝剂充分混合， 垂直方向颠倒至少5次 ，手掌滚动至少5秒 高浓度肝素2022/9/239减少采样前误差：样本储存由于气体的不稳定性和血液的新陈代谢，储存时间应尽量减少-室温下少于10分钟如需储存超过10分钟，应冷却(0-4 C) 来降低新陈代谢-在冷水中冷却样本，不能直接放在冰中估计高pO2值的样本应立即分析2022/9/2310 3.解读血气分析结果肺泡通气动脉氧合酸碱平衡2022/9/2311肺 泡 通 气2022/9/2312pCO2 和肺泡通气量实例： 老年女

5、性，三天前因与心肺无关的疾病入院。病人焦虑，陈述气短。听诊肺野清晰，轻度心动过速，呼吸频率30/分。护士说病人每晚都这样。医生诊断为过度通气和焦虑，给与抗焦虑药物治疗。30分钟后病人呼吸大幅减慢，紫绀，被送入ICU。病人为什么会出现这样的变化？2022/9/2313pCO2 和肺泡通气量 PaCO2 与呼吸频率、深度和困难程度没有特定的关系 临床上不能根据呼吸频率或深度来判断通气过度或通气不足 PaCO2 是判断通气过度或通气不足的唯一可靠指标结论：PaCO2 =58mmHg PaO2=62mmHg2022/9/2314pCO2 和肺泡通气量判断人体通气状态的唯一指标是PaCO2通气不足和通气

6、过度分别反映为高和低的paCO2正常的二氧化碳分压说明，在测量当时肺泡通气量与二氧化碳的产生是相匹配的。pCO2 mmHg血液情况肺泡通气状况45高碳酸血症通气不足35-45血碳酸正常正常通气35低碳酸血症通气过度2022/9/2315pCO2 和肺泡通气量通气不足导致高pCO2 的原因:肺泡通气量不足 见于中枢神经系统抑制、呼吸肌无力或麻痹或其它限制呼吸频率和深度的疾病 (严重肺纤维化、肥胖等)。死腔增加 常见于严重慢性阻塞性肺病，表浅呼吸、严重限制性损害 (如肺纤维化)。上述情况同时存在。通气过度导致低pCO2 的原因: 呼吸兴奋性增高：多见于焦虑、躁动等呼吸机潮气量过大2022/9/23

7、16动 脉 氧 合2022/9/2317动脉氧合状态氧气的摄取 氧气的运输氧气的释放?2022/9/2318氧摄取- pO2(a) pO2(a)是评估肺中氧摄取的关键参数当动脉氧分压变低时,将危及对细胞的氧供2022/9/2319P(A-a)O2 肺泡-动脉PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧气从肺进入到血液的情况 P(A-a)O2: 5-15mmHg 青年到中年人，FiO2=0.21 15-25mmHg 老年人， FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧气的个体 理想肺状态PAO2=PaO2PAO2决定了PaO2的上限2022/9/2320P(A-a)O2影响P(A-a)O

8、2的生理原因：通气-灌注比（V/Q）：指每分钟进入肺泡的气体量与肺泡的毛细血管灌注量之比。在临床低氧血症中扮演重要角色。弥散障碍动静脉混合2022/9/2321P(A-a)O2案例 27岁女性急诊室主诉胸痛，胸片和体格检查均正常，动脉血气结果如下：初步判断：病毒性胸膜炎可能治疗：止痛治疗，回家休息计算P(A-a)O2=27mmHg,说明氧摄取缺陷，原因不明第二天患者因相同主诉返回，肺扫描提示肺栓塞高度可能。 pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PBmmHgmmol/l7.453183210.217472022/9/2322病例结论：肺泡-动脉氧分压差异常提示氧摄取障碍肺泡-动脉氧分压差异常提

9、示肺实质性病变肺泡-动脉氧分压差可以作为肺栓塞的早期诊断线索2022/9/2323氧合指数氧合指数 PaO2/FiO2 对于吸高浓度氧的危重病人，氧合指数是首选的低氧血症指数。PaO2/FIO2300意味着氧交换严重缺陷PaO2/FIO2200是诊断急性呼吸窘迫综合征的标准之一2022/9/23241.什么是传统机械按键设计？传统的机械按键设计是需要手动按压按键触动PCBA上的开关按键来实现功能的一种设计方式。传统机械按键设计要点：1.合理的选择按键的类型，尽量选择平头类的按键，以防按键下陷。2.开关按键和塑胶按键设计间隙建议留0.050.1mm，以防按键死键。3.要考虑成型工艺，合理计算累积

10、公差，以防按键手感不良。传统机械按键结构层图：按键开关键PCBApO2 与肺泡气方程肺泡气方程式动脉氧分压=平均肺泡氧分压-（肺泡-动脉氧分压差）平均肺泡氧分压 = 吸入气氧分压 (二氧化碳氧分压/呼吸商）其中 吸入气氧分压 = 氧浓度 (大气压 47) 0.8 ( FIO2 60% ) 呼吸商 RQ = 1.0 ( FIO2 60% )水蒸气压 = 47mmHg2022/9/2326氧摄取- pO2(a) 综上，PaO2 值受以下因素的影响：大气压吸氧浓度动脉二氧化碳分压肺泡动脉氧分压差2022/9/2327 氧运输动脉血的氧运输取决于 tHb血红蛋白 pO2 氧分压FO2Hb氧合血红蛋白分

11、数2022/9/2328ctO2 氧运输的关键参数氧含量是评估氧运输能力的关键参数当ctO2低时,会危及氧运输到组织细胞2022/9/2329氧含量ctO2氧含量是与血红蛋白结合的氧与物理溶解的氧的总和 98% 的氧由血红蛋白运输 剩下的 2% 以气体形式溶解在血液中,可用氧电极检测，即氧分压ctO2 =1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) + aO2 pO2ctO2 正常范围 16-22 mL/dL2022/9/2330氧释放在毛细血管中,氧释放取决于毛细血管与组织细胞间氧压差,即压差是氧释放的主要力量约束力是血红蛋白-氧的结合力pO2 100 mmHgpO2 40

12、mmHg组织细胞2022/9/2331p50 和 ODCP50是氧饱和度50%时的氧分压,反映血红蛋白和氧的结合力不同因素影响ODC位置,P50说明曲线位置P50是氧释放的关键参数正常范围:25-29 mmHg2022/9/2332氧的释放与 ODC不同因素影响ODC位置,P50说明曲线位置2.3-DPG Temp. pCO2 pH FHbF FCOHbFMetHb2.3-DPG Temp. pCO2 pH FSHb P50减小P50增大2022/9/23332022/9/2334酸碱平衡2022/9/2335酸碱失衡血液pH正常范围 7.35 - 7.45呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒

13、碱中毒酸中毒血 pHpH 低 7.35 - 7.45高2022/9/2336酸碱平衡保持适当pH对以下情况非常重要：酶系统, 神经信号, 电解质平衡正常情况下, 通过 4个主要功能维持酸碱平衡:化学缓冲离子交换呼吸调节 肾脏调节2022/9/2337酸碱平衡HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。原发失衡变化必大于代偿变化酸碱失衡的代偿性变化有一定限度代偿规律原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在结 论2022/9/2338病例二pH

14、PaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。 酸碱数据是否一致是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？Bun 14mmol/l 血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶2022/9/2339Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557

15、.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 10 / 4 = 60酸碱数据基本符合2022/9/2340Step 2 是酸中毒还是碱中毒？pH 7.45 碱中毒pH 7.35 酸中毒pH = 7.25 7.35 酸中毒 2022/9/2341Step 3 原发变化是什么？ 原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸 原发变化是代谢性酸中毒2022/9/2342Step 4 代偿情况如何？酸

16、碱失衡类型预计代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性碱中毒HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性碱中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代谢性碱中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 52022/9/2343Step 4 代偿情况如何？酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒 Pa

17、CO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者paco2 为 10mmHg ，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒 2022/9/2344Step 5 - AG 阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。Na+UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l AG = 132 82 4 = 46高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AG2022/9/2345 Step 6 - AG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-