医院感染控制风险评估

1、1、风险性评估:通川区人民医院医院感染把握风险评估评估日期：评估科室；风险性评估评价总评价积分风 险 事 件风险发生的严峻性积分需要预备很(评价积分准 备预备积分风 险积分优 先高中低无3210类手术切口感染 医务人员职业暴露 手卫生依从性使用中消毒剂的监测环境卫生学监测 (空气、物表、手）使用内外植入材料消毒隔离的依从性医疗废物管理高高中低无43210高中低高中低级321123注：总评价积分2412总评价积分24总评价积分12任务目标任务目标采 取 措 施负 责 人1、成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士1、提高手卫生的依从性55长和院感质控人员组成；2、宣扬手卫生相关学问、制度、措施；

2、3、重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈；4、院感科每半年进行手卫生监测并反馈。院感办各科护士长院感质控人员2301、联合医务科、药剂科，组织学习抗菌药物临2、进行各类送检标本采集的培训；3、将各科室标本送检率与医疗质量考核挂钩,每月进行考评。院感办药剂科各科科主任 院感质控人员1医疗结构医疗废物管理方法； 4、提高医疗废物管理的范性95%2、进行各类垃圾的分类的培训；3月进行考评。3、监测方案1：(重症医学科，以下简称ICU)院感办 后勤保障科各科护士长院感质控人员目的项目执行措施1、导管相关血流感染预防与1、ICU 血管导管相关把握措施感染2、医院内肺炎感染预防与控2、ICU 呼吸机相关

3、肺资料来源资料收集者1ICU院感办专职 人2、翻阅病例收集、分析、报告1、定期对ICU群为目标的监测分析反馈2ICU标的监测部感染3、ICU 导尿管相关尿路感染制措施3、留置导尿管感染预防与把握措施4、准时 ICU 高危人群目标监测日志。3、现场查看4、试验室报告5、院感系统软件分析员ICU 医生、护士措施督查督查进行月总结、报告3、对多重耐药菌感总结、反馈监测方案2（新生儿科）目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告管相关感染性监测新生儿科医生、果分析22、在进行各项侵袭性操作时，必需严管相关感染性监测新生儿科医生、果分析22、在进行各项侵袭性操作时，必需严2、查病历信息护士2关肺

4、部感染3、新生儿科皮肤感染格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，特殊应重视医护人员手卫生,强调在操作前后彻底洗手或手消毒.正确3、调查手卫生依从性4、微生物室报告查看、每月总结 3时监测，定期总结、5、与新生儿科医护反馈通气吸痰等操作动作应轻柔,削减操作人员沟通间，降低医院感染率3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理4、增加新生儿抗病力量，做好皮肤护理，加强基础护理5、合理使用抗菌药物，削减多重耐药菌的感染6不同，患儿分区安置削减新生儿科医院感染风险，降低医院感染率监测方案 3 :(后勤保障科)目目的医疗废物管理符合国家规定项目执行措施1医疗废物分类规范1、加强对医疗废物管理人员相关学问2医

5、疗废物包装标的培训,提高其重视程度识正确2、供应符合质量要求的医疗废物包装3、医疗废物交接规袋和标签贴范、无遗失。3、保证医疗废物暂存点的门禁完好4、做好医疗废物暂存点的清洁消毒5、院感科、后勤保障科不定期检查。资料来源1、医疗废物管理检查资料2、医疗废物交接登记表3、医疗废物与环卫所的转运联单4、医疗废物暂存点清洁消毒登记本资料收集者收集、分析、报告院感办专职人 1、对医疗废物管理员、后勤保障科 不规范的状况准时反管理人员馈给临床科室和后勤保障科2废物管理进行考核。20155较年有很大提高,使抗菌药物使用前标本送检率的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。5较年有很大提高，使多重耐药菌的院

6、感防控的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。三、通过后勤保障科、院感科和临床科室的协作管理，2015 年全院各科室的医疗废物管理的规范性较年有很大提高，使医疗废物管理的规范性的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。四、经过检查资料分析汇总:优先风险等级仍为高风险,类手术切口感染的优先风险等级由中度变为高度风险等级。通川区人民医院医院感染管理科2015。121、风险性评估：风 险 事 件风险发生的可能性医院感染把握风险评估评估日期：评估科室；预备程度评价风险发生的严峻性积分需要预备预备完毕积分总评价积分（评价积分风 险预备积分优 先高中低无很高级高中低无高中低高中低332104321032

7、1123血管导管相关感染类手术切口感染 医务人员职业暴露 手卫生依从性多重耐药菌感染灭菌器的监测无菌技术操作使用中消毒剂的监测（空气、物表、手)使用内外植入材料消毒隔离的依从性医疗废物管理注：总评价积分2412总评价积分24总评价积分122、降低危急的措施：任务任务目标采 取 措 施负 责 人1、成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；1、提高手卫生的依从性702 宣扬手卫生相关学问、制度、措施；3、重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈;4、院感科每月进行手卫生监测并反馈。1、联合医务部、护理部、ICU 组织学习呼吸机肺炎预防与把握标准操作规程2、严格把握气管插管或切开

8、适应证;3、吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员院感科 各科护士长院感质控人员院感科2、降低呼吸机相关肺炎千日感 6染率应做手卫生;4、对呼吸机螺纹管和湿化器进行规范化更换消毒；5、评估是否撤机和拔管，削减插管天数；6训；7、对呼吸机肺炎的预防措施进行调查考核。护理部ICU 院感质控人员1、联合外科、手麻科组织学习手术部位感染预防与把握标准操作规程;3、降低类手术切口感染2、临床科室充分把握糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避开术前高血糖，尽可能缩短术前住院时间；若无禁忌证 ,术前应使用抗菌皂或皂液洗澡;避开不必要的备皮，确需备皮应术前当天备皮，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛；

9、院感科 05%3、有预防用药指征者,严格遵守术前抗菌药物使用规定，严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程和无菌技术原则； 术中保持患者正常体温；需引流的切口,首选闭式引流，位置 适当确保充分引流。4、接触切口以及切口敷料前后均必需进行手卫生;换药操作应严格遵守无菌操作原则；除非必要，尽早拔除引流管; 5、督促落实手术部位感染预防与把握标准操作规程；6外科主任、护士长手麻科院感质控人员3、监测方案1:（重症医学科，以下简称ICU）目的项目执行措施1程资料来源资料收集者收集、分析、报告1ICUICU为目标的监测, 降低呼吸机相关肺部感染率1、ICU 呼吸机相关肺部感染2、严格把握气管插管或切开适应

10、证；3、吸痰时应严格遵循无菌操作原则,吸痰前、后, 医务人员应做手卫生；4、对呼吸机螺纹管和湿化器进行规范化更换消毒；5、评估是否撤机和拔管，削减插管天数；6施的教育培训;7行培训考核。1ICU 医生沟通2、翻阅病例、院感培训资料3、现场查看4、试验室报告5析院感办专职人员ICU士群为目标的监测分析反馈2措施督查督查进行月总结、报告3、对多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈监测方案 2 ：(新生儿科）目目的项目削减新生儿科1、新生儿科呼医院感染风险,吸机相关肺部降低呼吸机相感染关肺部感染率执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告1、加强医务人员对医院感染相关学问的学习，提1高危新生儿目标院

11、感办专职人1新生儿目标监测结高医务人员对医院感染意识；性监测员果分析2、在进行各项侵袭性操作时，必需严格执行各项2、查病历信息新 生 儿 科 医2医院感染病例每日无菌技术操作和消毒隔离制度 ,特殊应重视医护人3调查手卫生依从生、护士查看、每月总结员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正性3多重耐药菌感染实确把握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气吸痰4、微生物室报告时监测，定期总结、5反馈缩短导管保留时间，降低医院感染率;3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理；4、增加新生儿抗病力量，加强基础护理；5、合理使用抗菌药物，削减多重耐药菌的感染；6、严格执行消毒、隔离措施，依据病种不同，患儿分

12、区安置；7、严格按医院规定进行陪护管理。人员沟通监测方案 3 ：(外科系各科）目的项目1、I 类手术病例手术部位切口感染.以 I 类手术病例为目标监测,降低 I 类手术病例手术部位切口感染率执行措施1、学习手术部位感染预防与把握标准操作规程 ;2、临床科室充分把握糖尿病手术患者肤;术前当天尽量使用不损伤皮肤的方法剪毛或脱毛；3、严格遵守术前抗菌药物使用规定，者正常体温;需引流的切口，首选闭式引流，位置适当确保充分引流。4、接触切口以及切口敷料前后均必需进行手卫生;换药操作应严格遵守无菌操作原则;除非必要，尽早拔除引流管; 5、督促落实手术部位感染预防与把握标准操作规程；资料来源1、与外科医生手麻科医务人员沟通2、翻阅病例、院感培训资料3、现场查看、抽问4、院感系统软件手术目