导管消融房颤现状与房颤发生机制课件

1、导管消融房颤现状与房颤发生机制黄从新 0810GW导管消融房颤现状黄从新 0810GW中国导管消融房颤的发展趋势 中国导管消融房颤的发展趋势 房 颤 类 型基于6992例资料（中国）房 颤 类 型基于6992例资料（中国）房颤类型的变化趋势基于6992例资料（中国）房颤类型的变化趋势基于6992例资料（中国）合并基础疾病无基础疾病房颤合并基础疾病51.348.7基于6911例资料（中国）合并基础疾病无基础疾病房颤合并基础疾病51.348.7基房颤合并基础疾病基于6911例资料（中国）房颤合并基础疾病基于6911例资料（中国）成功率与复发率77.1%22.9%基于6435例资料（中国）成功率与复

2、发率77.1%22.9%基于6435例资料（中国）不同类型房颤消融效果78.871.562.321.228.537.7P 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AFComplication rate 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AFComplication rate 2% in experienced, high volume centers针对局灶激动学说的消融方法LUPVLLPVRUPVRLPVI肺静脉外的异位兴奋灶主要位于左房后壁、界嵴、冠状静脉窦口，SVC、右心房游离壁、右心耳等肺静脉外的异位兴奋灶主

3、要位于左房后壁、界嵴、冠状静脉窦口，S肺静脉隔离的必要性77例持续性房颤23例54例CFAEs消融CFAEs消融PVI随访1310月2（9）成功22（41）成功Estner et al.EUROPACE,2019,8肺静脉隔离的必要性77例持续性房颤23例54例CFAEs消融针对肺静脉和肺静脉前庭的消融策略是大多数消融术式的基石以肺静脉为靶点消融，必须实现完全电隔离，证实达到传出和/或传入阻滞必须仔细确认肺静脉开口部位，防止肺静脉内消融对于长期持续性房颤，仅行肺静脉口部隔离是不够的PV隔离实践后的思考针对肺静脉和肺静脉前庭的消融策略是大多数消融术式的基石PV隔针对基质的消融策略CFAEs ab

4、lationGanglion plex ablationStepwise ablation消融步骤增加，成功率逐步提高针对基质的消融策略CFAEs ablationGanglioCFAE与房颤起源中央蓝色为DF区，电位较为规整，周边各点电位碎裂，即使消融周边CFAEs，中央的驱动灶仍然存在Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2019CFAE与房颤起源中央蓝色为DF区，电位较为规整，周边各点电DF电活动扩布形式多样（1）DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，电位“碎裂”度逐渐增加Stiles et al，J Cardiovasc Electro

5、physiol，2019DF电活动扩布形式多样（1）DF（A区）电活动依次向B、C、DF电活动扩布形式多样（2）DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，B区较A区规整，C、D区电位“碎裂”，E区则出现传导阻滞Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2019DF电活动扩布形式多样（2）DF（A区）电活动依次向B、C、DF电活动扩布形式多样（2）DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，B 、C、D区较规整，E区则出现传导阻滞，电位“碎裂”Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2019DF电活动扩布形式多样

6、（2）DF（A区）电活动依次向B、C、CFAE本质是激动扩布的结果CFAE的产生与DF有对应关系，但二者在空间上的关系变化多端消融CFAE不一定消除了DF区那种类型的CFAE可以作为房颤消融的靶点需要进一步探讨消融CFAE实践后的思考CFAE本质是激动扩布的结果消融CFAE实践后的思考30例未达PV隔离消融CFAE随访10M30例复发重复Ab并标测29例（97%）83 根PV标则到局灶驱动其中63根PV（76%）初次未干预PV消融CFAEs后复发的原因Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2019,21:273330例未达PV隔离30例复发

7、重复Ab并标测29例（97%）8初次消融CFAEs，LIPV处未消融Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2019,21:2733初次消融CFAEs，LIPV处未消融Crawford et 二次手术在LIPV标测到PVP，消融后治疗成功Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2019,21:2733二次手术在LIPV标测到PVP，消融后治疗成功Crawfor左图：电传导主导频率（DF）图，红色提示主导频率右图：电传导规整度（RI）变化。电活动由DF区向外扩布过程中， 规整度逐渐降低，“碎裂

8、”程度增加，形成CFAEkalifa et al. Circulation, 2019, 113: 626-633CFAEs的产生左图：电传导主导频率（DF）图，红色提示主导频率kalifaCFAEs与房颤起源CFAE是DF区快速电活动扩布的结果房颤的真正起源可能在DF区？电位最“碎裂”的区域不一定是房颤的起源？CFAEs与房颤起源CFAE是DF区快速电活动扩布的结果44例阵发性25例持续性19例24个部位行双极标测间隔部 PV前庭 后壁 前壁 顶部 左心耳 基底部 79% 66% 68% 67% 66% 61% 61% 48% 41% 14%下壁CS 心耳内二尖瓣环后壁Tada et al.

9、 J Cardiovasc Electrophysiol, 2019, 19, 606-612阵发性与持续性房颤CFAEs分布特点44例阵发性25例持续性19例24个部位行双极标测间隔部 (1) PV前庭 (2) 后壁(3) 前壁 (4) 顶部 (5)间隔部 (6)二尖瓣环后部 (7)前壁 (8)左心耳Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019, 19, 606-612(1) PV前庭 (2) 后壁(3) 前壁 (4) 顶部 (与阵发性房颤相比，持续性房颤在左心耳以外的部位，CFAE持续时间显著延长与阵发性房颤相比，持续性房颤PV前庭以外的CFA

10、E显著增多持续性房颤CFAE的振幅显著低于阵发性房颤阵发性与持续性房颤CFAEs分布特性Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019, 19, 606-612与阵发性房颤相比，持续性房颤在左心耳以外的部位，CFAE持续阵发性和持续性房颤CFAE的差别应用CartoXP分析两类房颤CFAE空间分布的差别16例房颤，平均59.3岁阵发性6例，持续性10例标测部位：左心房前壁、下壁、间隔部及PVWu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019,19, 897-903阵发性和持续性房颤CFAE的差别应用CartoXP分

11、析两类房持续性房颤CFAE的数量显著高于阵发性房颤Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019,19, 897-903阵发性和持续性房颤CFAE的差别持续性房颤CFAE的数量显著高于阵发性房颤Wu et al.阵发性房颤PV处与其它部位间有显著差异，其它部位间无显著差异；持续性房颤PV处与其它部位间无显著差异阵发性和持续性房颤CFAE的差别Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019,19, 897-903阵发性房颤PV处与其它部位间有显著差异，其它部位间无显著差异阵发性房颤PV处较持续性房颤显著增多阵发性和持

12、续性房颤CFAE的差别Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019,19, 897-903阵发性房颤PV处较持续性房颤显著增多阵发性和持续性房颤CFA阵发性和持续性房颤消融CFAE疗效成功率90Poter et al. J Cardiovasc Electrophysiol,2019, 19, 613-62067 例阵发性42 例持续性25 例消融CFAE时20AF终止随访一年成功率68消融CFAE时80AF终止阵发性和持续性房颤消融CFAE疗效成功率90Poter e提 示与阵发性房颤比，持续性房颤CFAE显著增多持续性房颤肺静脉处CFAE相对少，心

13、房的CFAE相对多，可能是心房重构程度加重所致消融CFAE可提高对持续性房颤的成功率，但消融的关键部位可能是DF提 示与阵发性房颤比，持续性房颤CFAE显著增多神经节丛与房颤神经节丛与房颤左上GP左下 GP右下 GPGP轴突右前 GP神经节丛（GP）GP与肺静脉位置关系左上GP左下 GP右下 GPGP轴突右前 GP神经节丛（GP犬14只电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查LAA 起搏6h(1200/min)神经节丛消融LAA 起搏6 h (1200/min)神经节丛消融1组2组神经节丛与心房电重构犬14只电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查LAA 起搏IVCRARIPVRAA右前 GP

14、右下 GPRSPVSVCLVLPALSPVLIPVRVLA左上 GP左下 GPLAA 起搏1200/min6 hrsLAALu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2019心房电重构的神经机制IVCRARIPVRAA右前 GP右下 GPRSPVSVCL1组: LAA起搏时ERP改变2001601208040123456Baseline起搏时间ERP(ms)LSPVERP 2 x Threshold ERP 10 x Threshold起搏后ERP逐渐缩短Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ

15、 Arrhythmia Electrophysiol. 20191组: LAA起搏时ERP改变2001601208040122001601208040123456BaselineERP(ms)LSPVERP 2 x Threshold ERP 10 x ThresholdPost-AblGP Ablation1组: 消融GP后ERP改变起搏时间消融GP后ERP恢复正常Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 20192001601208040123456BaselineERP123456Baseline WoV(ms

16、)消融GP040080012001600Post-Abl1组: 房颤诱发度起搏时间延长，房颤易于诱发，消融GP后，诱发难度增加Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2019123456Baseline WoV消融GP04008002组: LAA起搏时ERP改变2001601208040123456Post-AblERP(ms)LSPVGP AblERP 2 x Threshold ERP 10 x Threshold起搏时间起搏后ERP无显著变化Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ A

17、rrhythmia Electrophysiol. 2019Post-Abl2组: LAA起搏时ERP改变200160120804012123456Post-Abl040080012001600GP Abl2组: 房颤诱发度无变化 WoV(ms)Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2019Post-Abl123456Post-Abl040080012001600G提 示先起搏后消融GP时，起搏导致的电重构可被消融GP逆转先消融GP后起搏，则起搏不能产生电重构效应GP是心房电重构重要的中间环节提 示先起搏后消融G

18、P时，起搏导致的电重构可被消融GP逆转神经节丛与肺静脉、心房的关系 心心反射神经节丛与肺静脉、心房的关系 心心反射SVCRAA隔离带IVCRAMidRSPVRIPVGPGP乙酰胆碱RAAARAGPLu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2019研究方法在右心耳局部涂上乙酰胆碱记录右心耳、神经节丛、右心房电图（接近心耳处、中间和接近神经节丛处）、RSPV、RIPV电图SVCRAA隔离带IVCRAMidRSPVRIPVGPGP乙100 msIIRAARSPVRIPVRAAAMidGPRotorFiringRACFAE+房颤发作时各部位电图 RA近 GP处碎裂度最显著，近R

19、AA处规整；RSPV电位也显著碎裂，说明不是由RAA直接驱动Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2019100 msIIRAARSPVRIPVRAAAMidGPRoIIRAARSPVRIPVPro GP AblRAAAMidGP100 msRotorFiringFractNot FiringRotor (Slower)Much Less Fract房颤发作时各部位电图 消融GP后，RA近GP处及RSPV电位碎裂度减低，变得相对规整Post GP AblLu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2019IIRAARSPVRIPVPro GP

20、AblRAAA提 示 心心反射右心耳的异常激动不是直接扩布到右心房右心耳的刺激通过神经末梢传入神经节丛神经节丛激动后，发放冲动经传出神经纤维作用于肺静脉和/或心房肺静脉/心房神经末梢分布部位形成异位兴奋灶，发放冲动形成房颤提 示 RSPVRSPVCardio-Cardiac ReflexRAA乙酰胆碱 传入传出传出RSPV(LSPV)形成兴奋灶神经传导!GPLu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2019RSPVRSPVCardio-Cardiac ReflexR神经节丛的作用神经节丛在心房重构中起着重要作用其详尽机制尚未明确其重要性有待进一步确认消融神经节丛的方法学

21、有待进一步探索临床实践单一消融神经节丛成功率低，提示仅作为辅助术式神经节丛的作用神经节丛在心房重构中起着重要作用神经丛消融PapponeCAPV消融时，出现迷走神经反射处消融偶然中发现必然神经丛消融Pappone消融处出现高度AVB，认为系神经反射？CS起搏Pappone et al. Circulation. 2019, 109:327消融处出现高度AVB，认为系神经反射？CS起搏Pappone第二次放电，神经反射减弱，出现2:1AVBPappone et al. Circulation. 2019, 109:327CS起搏第二次放电，神经反射减弱，出现2:1AVBPappone e第三次放电，AVB消失，提示消融神经节成功Pappone et al. Circulation. 2019, 109:327CS起搏第三次放电，AVB消失，提示消融神经节成功Pappone e神经丛消融297例房颤患者102例迷走神经反射并消融神经丛195例无神经反射出现CAPV随访12月1例复发29例（17.6%）复发Pappone et al. Circulation. 2019, 109:327神经丛消融297例房颤患者102例迷走神经反射并消融神