儿童脓毒性休克指南解读课件

1、最新儿童脓毒性休克指南解读XXX设计提供SEPSIS 指南发展历史199120012004200520082012SSC诊疗指南SSC诊疗指南SEPSIS3.0诊疗指南SEPSIS2.0儿童指南儿童指南SSC诊疗指南201620202017血流动力学管理临床实践SEPSIS 1.0全球脓毒症发病率Kristina E Rudd,Global, regional, and national sepsis incidence and mortality,19902017: analysis for the Global Burden of Disease Study，Lancet 2020; 39

2、5: 20011.全球脓毒症病死率Kristina E Rudd,Global, regional, and national sepsis incidence and mortality,19902017: analysis for the Global Burden of Disease Study，Lancet 2020; 395: 20011.全球儿童脓毒症发病率及病死率Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P et al (2018) The global burden of paediatric and neonatal s

3、epsis: a systematic review. Lancet Respir Med 6:223230全球儿童严重脓毒症病死率Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P et al (2018) The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. Lancet Respir Med 6:223230儿童脓毒症流行病学特点儿童脓毒症每年约为22例/10万人；新生儿脓毒症为2202例/10万活产儿；脓毒症患儿的病死率4%-50%不等；死亡患儿

4、多有难治性休克和/或多器官功能障碍综合征;多数死亡发生在治疗最初的48-72 h内Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children2020年，美国重症医师学会(SCCM)和欧洲危重病学会(ESICM)组成专家组提出新的拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理目的制定循证建议.年龄：0-18岁脓毒性休克、脓毒症相关脏器功能不全设计及指南产生过程49

5、 国际专家, 代表12个国际组织；包含3个方法学家；3个政府组织。关键会议现场出席. 无利益相关. 电话会议电子邮件讨论.方法6个小组: 识别及感染管理血流动力学及复苏机械通气内分泌及代谢治疗辅助治疗研究重点. 方法最优证据:系统回顾; 年龄群体干预措施控制措施预后统计、评估证据质量。推荐建议:应用证据-决策框架（证据强弱）；证据不确定时，有“在我们的实践中”表述；基于实践模式的一些指导。2020儿童脓毒性休克定义septic shock ：严重的感染导致心血管功能障碍（包括低血压、需要血管活性药物，灌注不良）sepsis associated organ dysfunction（SAOD）：

6、严重的感染导致心血管和/或非心血管脏器功能障碍.器官功能障碍标准：参照现有标准结果管理和复苏建议数目强推荐6弱推荐52最佳实践陈述9实践声明*10合计77研究重点52*无循证建议问题13个中的10个提出：“在我们的实践中”脓毒症的筛查、诊断和系统管理早期识别：脓毒症及脏器功能不全如何识别？：早期识别；如何筛查？：系统筛查；根据医疗机构的患者类型、医疗资源和医疗流程制定筛查方案乳酸？不能区分高低风险；管理：应用指南血培养：时间（初始抗生素前）。脓毒症危险分层工具可根据患者类型、医疗资源和医疗流程制定评估重点不外乎意识、行为、呼吸、心率、血压、皮肤灌注、面色等儿童SOFA评分评分与预后：死亡率关于

7、乳酸有条件监测的单位最好监测有研究提示入院是乳酸高与30d高死亡率相关；截断值mmol/L；指导补液不能根据血乳酸值区分高危或低危组；关于指南应用（BPS）10篇文献多聚集1h集束化治疗；抗生素前血培养；广谱抗生素完成20 ml/kg的液体输注降低死亡率减少住院时间避免续惯性器官功能障碍抗生素治疗何时用：1h（强推）；3h（无休克）；选何药：病原菌不明确：经验性广谱治疗；宿主、临床、病原、感染部位、微生物专家讨论；明确病原体及其药敏缩窄抗菌谱；无免疫缺陷或高危多重耐药病原感染风险，单药；有免疫缺陷或高危多重耐药病原感染风险：联合；如何用：药代/药效动力学原则及药物特性48h进行回顾：临床改善？

8、感染控制？何时停药临床、病原、感染部位、治疗反应。抗菌素3小时以上给药死亡率高抗菌治疗经验治疗目标治疗广谱抗菌治疗多重耐药治疗脓毒症常见致病菌原发感染部位呼吸道血流腹部中枢神经泌尿生殖皮肤其他不明病原菌革兰阴性铜绿克雷伯大肠埃希革兰阳性金葡菌表葡链球菌真菌病毒经验性治疗注意区域及诊疗中心的特点感染源控制15.建议在感染诊断后尽快实施感染源的控制措施。局部病原量大药物在局部的浓度脓肿的形成外科介入16.建议在其他血管通路建立后，根据病原和外科手术的风险/益处，移除被证实为脓毒症或脓毒性休克来源的血管设备。(强推)导管相关血流感染液体治疗17.在有重症监护的单位，建议第1h注输达4060ml/kg

9、的液体（1020ml/kg弹丸式输注），以达到心输出量目标，出现液体过载迹象则停止。（弱推荐，证据质量低）18.在没有重症监护的单位，血压不低，液体管理不建议弹丸式输注（强推）。19. 在没有重症监护的医疗单位，出现低血压，建议第1h输液达40ml/kg（1020ml/kg弹丸式输注），如果液体过载迹象则停止注射。备注：心输出量指标包括心率、血压、CRT、意识水平及尿量。应反复评估心输出量指标、血乳酸和进一步的监测（如果可能）来指导液体的应用。如果出现液体超载的迹象，如肺水肿或肝脏增大，需要限制液体。液体治疗20.建议使用晶体液，而不是白蛋白对脓毒性休克或SAOD进行初步液体复苏。（弱推荐，证

10、据质量中等）备注：尽管没有差异，但本推荐考虑到白蛋白的成本及其他障碍。21.建议用平衡/缓冲晶体，而不是0.9%生理盐水，对脓毒性休克及SAOD进行初步液体复苏（弱推荐，极低证据质量）。22.不建议在脓毒性休克及SAOD的液体复苏中使用淀粉类药物（强推荐，证据质量中等）。23. 不建议在脓毒性休克及SAOD的液体复苏中使用明胶（弱推荐，证据质量低）。液体治疗要点扩容液体选择淀粉类药物（强推不建议）明胶0.9%生理盐水白蛋白平衡/缓冲晶体平衡液可以改善预后平衡液？非平衡液？平衡液与生理盐水无差异Weiss SL, Keele L, Balamuth F, et al. Crystalloid f

11、luid choice and clinical outcomes in pediatric sepsis: a matched retrospective cohort study. J Pediatr. 2017;182(304310):e10. Emrath ET, Fortenberry JD, Travers C, et al. Resuscitation with balanced fluids is associated with improved survival in pediatric severe sepsis. Crit Care Med. 2017;45:117711

12、83.液体治疗要点扩容量及速度：心输出量指标：心率、血压、CRT、意识水平及尿量重症监护弹丸推注第一小时停止输注指征有10-20ml/kg40-60ml/kg液体过载迹象无不推荐40ml/kg液体过载迹象无（伴低血压）10-20 ml/kg40ml/kg液体过载迹象血流动力学监测24.对于脓毒性休克和SOAD，无法就MAP定位在年龄的第5百分位或第50百分位提出建议。成人：65mmHg儿童：缺乏RCT证据；37% 研究MAP定位5th ,50th ;45% MAP定位 50th; 稍低血压可以接受，如果精神状态，灌注，尿量，乳酸改善；25.不建议单独使用床旁临床症状将儿童脓毒性休克分为“暖休克

13、”或“冷休克”。（弱推荐，极低证据质量）暖休克患儿可以有心肌功能障碍血流动力学监测26.建议在可获得情况下，除床旁临床变量外，应用血流动力学监测来指导脓毒性休克或SAOD的复苏。（弱推荐，证据质量低）CO、CI、SVR、Scvo2；27.除临床评估外，建议使用血乳酸水平的趋势来指导脓毒性休克或SAOD的复苏。（弱推荐，极低证据质量）在血乳酸升高的患儿，监测乳酸持续升高可能表明复苏不完全，应根据需要进一步努力稳定血流动力学。血流动力学监测血管活性药用何药？肾上腺素；去甲肾上腺素多巴胺（如果肾上腺素或去甲肾上腺不易获得）血管加压素（需高剂量前述药物）：一线血管活性药物：未提出；初始血管活性药物：未

14、提出；血管扩张剂：未推荐（无RCT）肾上腺素还是多巴胺？右图：Ventura AM, Shieh HH, Bousso A, et al. Double-blind prospective randomized controlled trial of dopamine versus epinephrine as first-line vasoactive drugs in pediatric septic shock. Crit Care Med. 2015;43:22922302；左图：Ramaswamy KN, Singhi S, Jayashree M, et al. Double-bl

15、ind randomized clinical trial comparing dopamine and epinephrine in pediatric fluid-refractory hypotensive septic shock. Pediatr Crit Care Med. 2016;17:e502e512结果一致：肾上腺素优于多巴胺去甲肾上腺素还是多巴胺？Avni T, Lador A, Lev S, et al. Vasopressors for the treatment of septic shock: systematic review and meta-analysis

16、. PLoS One. 2015;10:e0129305结果：去甲肾上腺素降低全因死亡率(RR 0.89, 95% CI 0.810.98, I2 = 0%)去甲肾上腺素副作用及致心律失常优于多巴胺机械通气插管时机：未提供；依托咪酯：插管时不建议使用试验性无创通气；高PEEP(提倡ARDS-net中PEEP和FiO2关系);肺复张：逐步、递增和递减的PEEP滴定；俯卧位通气：伴严重PARDS；12小时；iNO：不常规应用（强推），挽救性治疗；高频：未提出；神经-肌肉阻滞剂：支持ARDS发病后的2448h机械通气试验性无创通气；一旦选用无创通气，临床医师应仔细及反复评估患儿状态；CPAPBiPA

17、P机械通气插管时机：即便患儿无呼吸衰竭，如存在补液无反应或对儿茶酚胺无反应，可考虑插管；部分患儿早期胸片无异常发现；床旁超声监测可能有指导价值。机械通气依托咪酯：插管时不建议使用可能增加脓毒症的死亡率den Brinker M, Joosten KF, Liem O, et al. Adrenal insufficiency in meningococcal sepsis: bioavailable cortisol levels and impact of interleukin-6 levels and intubation with etomidate on adrenal functi

18、on and mortality. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:51105117机械通气高PEEP提倡ARDS-net中PEEP和FiO2关系;Brower RG, Matthay MA, Morris A, Acute Respiratory Distress Syndrome Network et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respirato

19、ry distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342:13011308.机械通气肺复张：逐步、递增和递减的PEEP滴定；小部分研究有改善氧合的作用无改善预后的相关RCT研究可能存在的副作用俯卧位通气：严重PARDS；俯卧位通气12小时可以耐受；改善氧合文献较旧Kornecki A, Frndova H, Coates AL, et al. 4A randomized trial of prolonged prone positioning in children with acute respiratory failure. Chest. 2001;119:

20、211218.机械通气iNO：不作为常规治疗（强推）：价格/骤停致危及生命的肺高压危象挽救性治疗；（弱推）高频：不能提出建议；可能改善氧合；预后不定无大规模多中心研究神经-肌肉阻滞剂：支持ARDS发病后的2448h应用成人：RCT研究支持使用儿童：可能降低死亡率，机械通气时间可能延长。激素使用能够恢复血流动力学稳定，不建议使用不能恢复血流动力学的稳定，静脉使用氢化可的松与否都是可以的前提：充分的液体复苏和血管加压药物治疗早期使用激素？早期使用皮质类固醇可能缩短休克纠正时间未增加死亡率未增加二重感染El-Nawawy A, Khater D, Omar H, et al. Evaluation

21、of early corticosteroid therapy in management of pediatric septic shock in pediatric intensive care patients: a randomized clinical study. Pediatr Infect Dis J. 2017;36:155159.内分泌和代谢46.不推荐使用胰岛素将血糖目标维持在140mg/dl（7.8mmol/L）或以下。（强推）；7.8mmol/L以下对临床无益；超过180mg/dl（10mmol/L）考虑使用胰岛素；避免低血糖；47.无法就血糖目标范围提出建议。48.

22、无法就目标血钙水平提出建议。用血管活性药物患儿维持正常血钙49.不推荐常规使用左旋甲状腺素。50.发热：建议退热或临床观察。营养支持51.无肠内营养禁忌证的脓毒性休克或SAOD 患儿是早期采用低热卡的肠内营养、逐渐过渡到全量肠内营养、还是早期全量肠内营养支持，目前尚无法提供推荐意见。53. 建议肠内营养作为首选的喂养方法，在PICU入院前7天，可以不用肠外营养。56. 建议且无肠内营养禁忌证儿童使用胃管而不是幽门后喂养管喂养。（弱推荐，证据质量低）营养推荐：11个不建议54 特殊脂肪乳剂。55. 胃残余容积进行常规测量。52. 根据正性肌力药物的应用停止肠内营养57. 常规使用促动力药物。58. 硒。59. 谷氨酰胺补充剂。60. 精氨酸。61. 锌。62. 维生素C。63. 硫胺素。64. 急性补充维生素D。均为弱推荐，极低证据质量输血65.血液动力学稳