电子病历书写制度

1、山西医科大学口腔医院双西院区电子病历书写制度在口腔门诊实际工作中的病历书写，应分门别类，检查详细（必要时可增加照片记录），诊断准确，治疗方案合适，治疗处理步骤 清晰，患者意见明确，以达到整体逻辑性强，能以症状支持诊断，确保减 少误诊，减少医患纠纷，规避临床潜在风险等目的。一、总体要求（一）门诊电子病历内容包括门诊电子病历首页（门诊手册封面）、 病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。（二）门诊电子病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、首次就诊的医院民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、 和科室等项目。首次就诊的医院（三）门诊电子病历分为初诊病历和复诊病历。不论初、

2、复 诊，在记 录时间时，均要求记录“年、月、日”，时间以24小时制记录。1、初诊病历的书写主要包括：就诊时间、主诉、现病史、既 往史、 家族史、检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、患者意 见、治疗处理、 医嘱、医生签名。2、复诊病历的书写主要包括：就诊时间、病史、检查、辅助 检查结 果、治疗处理、医嘱、医生签名。二、电子病历书写名目一）病历书写总要求二）病历首页三）主诉四）现病史五）既往史、家族史三）主诉四）现病史五）既往史、家族史六）检查七）诊断（八）处置九）签名书写规范和内容一、电子病历书写总要求（一）病例是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、影像 等资料 的总和。病例书写应当客观、真实

3、、准确、及时、完整、规范。（二）语言通顺，术语正确，绘图标记正确。（三）病例书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确。（四）上级医务人员有审查修改下级医务人员的病例的责 任，并由相 应医务人员签名。（五）病例书写一缕使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24消失制记录。（六）对需取得患者知情同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法人代定代 理人签字。（七）主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉 病）的继续医治。二、病历首页（一）记载姓名、性别、年龄、电话、通信地址、初诊科别、日期、 邮编及X线

4、片号、病例号。（二）药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。（三）诊断或初步诊断：部位及诊断名称。（四）主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、 诊断、处置及医师签名。三、主诉（一）部位+症状+发病时间（或病程日期）（二）有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙 或拔除残 根等）。（三）复诊：同一患牙或疾病写医治后的自觉症状。四、现病史 主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经医治及目前情 况。既往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略）（一）正确记录患者陈述（与本病有关的）。（二）无陈述时记明情况六、检查（一）牙体牙髓专业1、龋齿牙髓及根尖病。主诉牙的牙位或与主诉

5、、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀程度、探诊、叩诊及松动度。拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情 况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常 情况。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情 况。2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次医治后的反应及本次检查中 所见。检查名目应记录。检查名目中如未记录的则视为阴 性结果。（二）牙周专业1 、正确记录；牙垢、牙石程度、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松 动度、有否咬合创伤、牙列缺损等。2、牙周系统医治病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深 度、龈退 缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、牙合关系、菌 斑指数、签名

6、 日期、医治设计。3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阴性所见或无前 述情况 的记载。5、复诊详细记录上次医治后反应及本次检查中所见。（三）粘膜专业1、正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。（2）与粘膜病变有关的皮肤及全身情况。（3）正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查（4）详细记录上次医治后反应及本次检查所见。（四）颌面外科1、详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所 见。2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的颌面外科阴性所见。3、颌面外伤：伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T

7、、P、R、BP。4、关节疾患、炎症、肿瘤：详细记录颌面、唇、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能。5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6、正确记录其他阴性所见。7、复诊：详细记录上次医治后反应及本次检查中所见。（五）正畸专业1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”2、详细记录正畸专科病历（不含关节病正畸、外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始医治日期。按要求填写一般情况。正确描述正畸专业所见：咬合类型、磨牙关系。前牙覆牙合前牙覆盖、前牙开牙合、牙列拥挤

8、、错牙合畸形、中线、颌体、齿槽 座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无 阴性所见 时记录“一”。正确描述和记录X线片所见。3、复诊：详细记录上次医治后情况及本次检查所见。（六）修复专业1、正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形状、有无缺损、医治 情况 （牙髓及无髓牙医治情况）、松动度、牙龈、牙周袋、咬合 关系。2、正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情 况。3、正确记录牙列缺失所见：牙槽骨情况、粘膜拔牙创愈合情况骨尖骨突。上下颌关系：正常、深覆合、深覆盖、对刃、反合、偏斜。垂直距离、颞颌关节、粘膜情况。4 X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。5、正

9、确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阴性所见。6、正确记录其他口内口外阴性所见或无前述情况的记载。7、复诊：医治后的修复体形态、固位、边缘、密合度衔接关系、咬 合、美观及修复效果。七、诊断（一）诊断依据充分、诊断名称正确。1、主诉牙（主诉病）的诊断。2、其他病的诊断。（二）诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。（三）三次就诊仍不能确诊，应及时请上级医师会诊，并做出 详细记 录。八、处置（一）医治设计1、简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。2、医治设计合理，必要时附以图示。3、正畸科医治设计，详细记录患者或患儿家长要求、医治目的；活动 矫正器设计图示、日期、签名。4、专科病历中详细记录医治设计。（二）临床技术操作1、详细记录医治过程、医治操作、用药及手术、（记录根管 数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。2、按照质量控制指标完成医治过程。3、疑难病