在降压治疗中ACEI地位再评价及单片复方制剂的优势

1、在降压治疗中ACEI地位再评价及单片复方制剂优势XX医院X月X日第1页内容CONTENT010302ACEI循证医学证据单片复方制剂在降压治疗中优势04赖诺普利氢氯噻嗪片中国第一个长期有效ACEI+利尿剂单片复方制剂ACEI心血管保护机制新认识第2页第3页01ACEI心血管保护机制新认识第4页全新RAAS：ACEI心血管多重保护路径 基本路径：ACE 经典组员新认识： 1、缓激肽 2、AT2 新组员：ACE2-Ang-(1-7)-Mas路径第5页ACEI心血管多重保护路径Pepine CJ. Vascular Biology ;2：1 1-8. 廖梦阳, 程龙献, 廖玉华. 临床心血管病杂志,

2、28:83-87血管担心素原 Ang IAng II血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF/t-PA无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B2受体ACEAT2受体保护：血管舒张抗增殖、凋亡损害：诱导心肌肥厚、纤维化AT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌ARBACEi -+：激活作用- ：抑制作用-血管舒张抗增殖抗组织纤维化Ang(1-5)无活性肽Ang-(1-7)Mas受体ACE2ACEACEi -ACEi +保护路径损害路径第6页全新RAAS：ACEI心血管多重保护路径 基本路径：ACE 经典组员新认识： 1、缓激肽 2、AT2 新组员：ACE2-Ang-(1-7)-Mas路径第7页缓激肽增强AC

3、EI 降压作用Gainer JV et al. N Engl J Med. 1998 ;339:1285-129250-5-15-1005010015020025050-5-15-10050100150200250抚慰剂氯沙坦ACEi缓激肽B2 受体阻断剂ACEi单用N=20 血压正常者N=7 高血压者平均动脉压改变(mmHg)时间（分钟）时间（分钟）平均动脉压改变(mmHg)Icatibant=缓激肽B2 受体阻断剂纳入20例血压正常和7例高血压人群，随机接收卡托普利25mg，卡托普利+ Icatibant，氯沙坦(75mg)或抚慰剂、评定血压正常和高血压患者中缓激肽对ACEI作用第8页AC

4、EI经过缓激肽更有效保护血管Hornig B et al. Circulation. 1997 ;95:1115-1118.P 0.01P 0.001P 0.001P 0.001051015202530桡动脉直径改变*()健康对照 Icatibant 健康对照 ACEi Icatibant+ACEi 纳入10名志愿者静脉注射喹那普利拉，伴随或不伴随B2 受体阻滞，对于血管作用改变。 *：反应血管内皮对血流增加介导血管扩张作用，血管功效惯用指标之一Icatibant=缓激肽B2 受体阻断剂(n=5)(n=5)ACEI改进血管扩张功效，而与B2 受体阻滞剂联合应用时该功效被减弱第9页Matsumo

5、to T et al. J Am Coll Cardiol.;41:1373-9.ACEI比ARB能显著提升冠脉中tPA浓度第10页第11页全新RAAS：ACEI心血管多重保护路径 基本路径：ACE 经典组员新认识： 1、缓激肽 2、AT2 新组员：ACE2-Ang-(1-7)-Mas路径第12页AT2受体间接、过分激活后可能少于预期获益Fyhrquist F,et al. J Intern Med ; 264: 224236Hypertension Research ; 32：229237参加CVD发生发展：诱导心肌肥厚、纤维化等AT2受体血管舒张NO释放抗增殖抗肥大抗纤维化抗血栓形成保护作

6、用 损害作用既往观点新观点研究发觉：ACEI经过抑制AngII产生而降低AT2受体作用第13页全新RAAS：ACEI心血管多重保护路径 基本路径：ACE 经典组员新认识： 1、缓激肽 2、AT2 新组员：ACE2-Ang-(1-7)-Mas路径第14页ACE2 Angiotensin-converting enzyme 2于第一个被发觉ACE同源物，一个羧肽酶，广泛分布于血管内皮、血管平滑肌细胞，以及心脏、大动脉内壁、下丘脑、睾丸催化生成Ang-(1-9)和 Ang-(1-7)；组成 ACE2-Ang( 1 -7) -Mas 轴发挥舒血管生物学效应, 同时维持Ang与Ang( 1 -7) 动态

7、平衡在保护心肌和抗动脉粥样硬化中起着主要作用第15页Santos RAS. Curr Opin Nephrol Hypertens ;16:122AT1-4Mas第16页ACEI显著增加血清和组织中ACE2活性Mara Paz Ocaranza, Hypertension.;48:572模拟手术组（n=31），冠状动脉结扎造成急性心肌梗死模型组（n=29）；每组内随机给予生理盐水和ACEI，1周后采集血浆和左心室组织检测ACE2活性，共8周*P0.05 vs 模拟手术组 #P0.05 vs 冠脉结扎组血清中ACE2活性（U/ml）0模拟手术模拟手术+ACEI冠脉结扎冠脉结扎+

8、ACEIACEI对左心室中ACE2活性有一样趋势第17页ACE2对心肌保护作用JiuChang Zhong, Circulation. ;122:717-728*P0.05 vs vehicle组WT+Ang IIACE2KO+Ang IIACE2 蛋白(R.E.)0.30WT*WT生理盐水组Ang II去除了ACE2基因鼠给予AngII后，在ACE2缺失情况下，心肌纤维化程度深入加重AngII造成鼠心脏损伤模型中，ACE2水平下降第18页Ang-(1-7)心脏保护作用显著改进心肌纤维化Grobe JL,et al. Am J Physiol Heart Circ Physi

9、ol ;290: H2417H2423左心室壁纤维化模拟手术组诱导高血压+Ang-(1-7)诱导高血压模拟手术组诱导高血压组诱导高血压+Ang1-7组*P0.05 vs. 模拟手术组+P 24h), 高危I A心梗后二级预防I A高血压I A1. ESC chronic heart failure guidelines. Eur Heart J (in press)2. Management of ST segment elevation AMI. Eur Heart J 3. Prevention of coronary heart disease in clinical practice.

10、 Eur Heart J 1998;19:1434ESC 指南中ACEI使用提议第23页 JACC荟萃：ACEI显著降低非心衰患者全因死亡风险纳入人群：26项ARB或ACEI与抚慰剂随机对照研究荟萃分析，共纳入108,212例高危且无心衰患者目标：评定ARBs或ACEIs对心血管死亡、心梗、卒中、全因死亡、新发心衰和新发糖尿病疗效主要结果：ACEI显著降低全因死亡及心肌梗死风险，而ARB未显著降低全因死亡及心肌梗死Savarese G,et al.JACC.p=0.008p0.001 p=0.866P=0.086 全因死亡心肌梗死ACEI发生率(%)-17.7Journal of the Am

11、erican College of Cardiology美国心脏病学杂志，心血管领域国际优异杂志之一，影响因子14.156第24页 ACEI是证据最充分、优化降压治疗基本元素，尤其在合并各种心血管危险原因或/和靶器官损害高血压患者。ACEI治疗优势来自对RAAS双向调整多效性药理作用，需要较高治疗剂量发挥对RAAS保护性调整。小结第25页03单片复方制剂在降压治疗中优势第26页注：一项对17个国家1259位全科医生进行全球性调查研究医生百分比 （%）2426344172020406080依从性差未及时联合治疗单药疗效不佳无法耐受加量副作用剂量 调整繁琐血压不达标原因调查Peter Bramla

12、ge, et al. Current Medical Research and Opinion. ;23(4):783-91.全球调查显示：血压难以达标原因与依从性亲密相关第27页降压药品依从性和心血管事件亲密相关时间(年)急性心肌梗死或卒中事件发生率或全因死亡率依从性水平差中等好极好一项回顾性分析，数据源于意大利地方健康管理数据库*P0.001 vs 依从性差Esposti LD, et al. Clinicoecon Outcomes Res. , 3:47-54.第28页NHANES -调查研究联适用药提升了血压控制率Circulation. ;126:2105-2114.与单药相比，S

13、PC血压控制率显著增加55%与单药相比血压控制率增加（%）*与单药相比P 0.01美国NHANES公布-高血压控制率数据 源于联合方案SPC超越了自由联合第29页Mourad JJ, et al. J Hypertens. Dec;22(12):2379-86.P=0.01P=0.005起始固定剂量复方制剂组：n=180，培哚普利/吲达帕胺2/0.628-4/1.25mg；序贯治疗组：n=176，以阿替洛尔50mg/天为起始治疗，如不达标替换为氯沙坦50mg/天，如仍不达标则替换为氨氯地平5mg/天；ARB阶梯治疗组：n=177，以缬沙坦40mg/天为起始治疗，如不达标增加剂量至80mg/天，

14、如仍不达标深入联合氢氯噻嗪12.5mg/天，随访时间为9个月起始固定剂量复方制剂序贯治疗组ARB阶梯治疗组62%49%47%010203040506070达标患者百分比(%)起始固定复方制剂达标率显著优于序贯治疗或阶梯治疗第30页04单片赖诺普利氢氯噻嗪片中国第一个长期有效ACEI+利尿剂单片复方制剂第31页ACEI+利尿剂黄金组合：协同增效，副反应相抵Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther. ; 1(1):43-50.中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. ;35(2):97-106.中华医学会心血管病分会高血压组. 中

15、华高血压杂志. (03):214-222.中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会高血压专业委员会, et al. 中国医学前沿杂志(电子版). (2):34-43.协同降压扩张血管RAAS血钠血钾降低血容量-+-+抑制醛固酮分泌，升高血钾浓度促进远端肾小管管腔中钠钾交换，降低血钾反射性激活RAAS，部分抵消利尿剂降压作用抑制RAAS，阻断利尿剂负调整作用促进水钠排泄促进水钠排泄副反应相抵ACEI利尿剂第32页ESC/ESH高血压指南高血压患者药品治疗策略第33页ESC/ESH高血压指南高血压合并糖尿病降压治疗策略第34页ESC/ESH高血压指南慢性肾病患者高血压治疗策略第35页ESC/

16、ESH高血压指南高血压合并心力衰竭或左室肥厚治疗策略第36页ACEI+利尿剂：强效降压有大型临床研究为基础循证证据Beckett NS, et al. N Engl J Med. ; 358(18):1887-1898.Patel A, et al. Lancet. ; 370(9590):829-840.PROGRESS Collaborative Group et al. Lancet. ; 358(9287):1033-1041.老年高血压患者基线血压173.0/90.8mmHg糖尿病患者基线血压145/81mmHg既往卒中/TIA患者基线血压147/86mmHg比基线下降比基线下降比基

17、线下降29.5/12.9 mmHg10.3/6.2 mmHg12.3/5.0mmHg第37页ACEI+利尿剂：全方面降低心血管事件及死亡风险卒中卒中死亡全因死亡心血管死亡心衰P=0.06P=0.05P=0.02P=0.06P0.001ACEI+利尿剂 治疗组比对照组风险下降情况N=3845发生率下降百分比(%)Beckett NS, et al. N Engl J Med. ; 358(18):1887-1898.第38页ACEI+利尿剂：显著降低卒中再发及血管事件风险N=6105ACEI+利尿剂 治疗组比对照组风险下降情况卒中主要血管事件发生率下降百分比(%)PROGRESS Collabo

18、rative Group et al. Lancet. ; 358(9287):1033-41.P0.001第39页ACEI+利尿剂：显著降低心血管/全因死亡、总肾脏事件风险Patel A, et al. Lancet. ; 370(9590):829-40.发生率下降百分比(%)主要血管事件心血管死亡全因死亡总肾脏事件P=0.04P=0.03P=0.025P0.0001N=11140ACEI+利尿剂 治疗组比对照组风险下降情况第40页赖诺普利：降压药排名第一、全部药品排名第四赖诺普利氢氯噻嗪：处方量排名第一单片复方降压药品赖诺普利赖诺普利氢氯噻嗪赖诺普利美国处方量排名第一降压药第41页1.非

19、脂溶性药品,本身不含巯基,不能经过血脑屏障,无中枢系统副作用。2.非前体药品，不需要在肝脏水解，不需要激活或代谢现有活性，是肝功效障碍者首选药品,且起效较快。3.有效降压同时，提升病人胰岛素敏感性，有效治疗糖尿病肾脏并发症。4.出众收缩压和舒张压谷/峰比值，分别是83%、76%，更加好保护靶器官。赖诺普利临床特点第42页赖诺普利氢氯噻嗪片治疗1、2级原发性高血压临床研究主要研究者 霍 勇教授 北京大学第一医院 吴海英教授 中国医学科学院阜外心血管病医院杨新春教授 首都医科大学从属北京朝阳医院孙跃民教授 天津医科大学总医院第43页赖诺普利氢氯噻嗪片疗效优于赖诺普利(P0.05)赖诺普利氢氯噻嗪片

20、显著提升降压控制率第44页二十四小时动态收缩压检测结果第45页氨氯地平/缬沙坦VS赖诺普利/氢氯噻嗪治疗成人2期高血压有效性和安全性比较研究Poldermans D, et al. Clinical Therapeutics ; 29(2):279-289.第46页血压控制率相当患者百分比(%)*P0.05DBP控制率缓解率总体控制率*研究终点评定：缓解率:MSDBP90mmHg或较基线降低值10mmHg患者百分比; DBP控制率: MSDBP90mmHg患者百分比; 总体控制率:BP140/90mmHg患者百分比DBP:平均收缩压; MSDBP:坐位平均收缩压Poldermans D, et al. Clinical Therapeutics ; 29(2):279-289.第47页均显著改进坐位收缩压及舒张压MSDB