急诊分诊思路护理查房

1、急 诊 分 诊 思 路急诊科6月21日护 理 查 房第1页预检分诊分诊思绪第2页4123概 念分诊目的急诊预检分诊流程 分诊工作程序第3页分诊概念在最短时间，依据病人主诉及主要症状体征，用最精炼医学技巧，区分疾病轻、重、缓、急及所属专科，安排救治秩序及分配专科技术。分诊时间 2-5分钟包含 病情分诊 和 学科分诊尽早识别危重病人，进行有效干预，使危重病人取得及时有效救治有效分流非急危重症病人提升急诊工作效率，有针对性合理使用急诊资源增加急诊病人对急诊工作满意率危重分流效率满意率分 诊 目 第4页分诊程序病情评估急诊接诊 第5页 分诊评定利用伎俩与技巧用眼去用手去用鼻去用耳去 看 摸 闻 听得到

2、最有价值主诉重视病人主诉重点观察体征简明了解病情目的原则第6页分诊技巧（1） -SOAP公式 SOAP公式 S（subjective，主观感受）收集病人的主观感受资料，包括主诉及伴随的症状O（bjective，客观现象）收集病人的客观资料，包括体征及异常征象A（asses，估计）将收集的资料进行综合分析，得出初步判断P（plan，计划）根据判断结果，进行专科分诊，按轻、重、缓、急有计划地安排就诊第7页清醒程度生命体征普通情况皮肤情况评定内容评 估 内 容不一样病人评定重点第8页分诊惯用方法PQRST公式（二）P诱因Q性质R放射S程度T时间疼 痛 病 人 评 估第9页分诊惯用方法AVPU公式 （

3、三）清醒程度评定法A V P U法A警觉alertV对声音刺激的反应respondw vocal stimuliP只对疼痛的反应responds only painful stimuliU无反应unresponsive第10页第11页第12页分诊惯用创伤评定法（四）1 创伤评定法 2 创伤评分法：CRAMS、TS评分法和LSS第13页A颈椎制动和气道维持（airway)B检查呼吸和通气（breathing)C检查循环、控制出血、建立循环(circulation)D神经系统状况 意思水平（disability)E暴露和环境控制（exposure/environment control创伤评定法（

4、2）深入评定（1)初步评定：即ABCDE评定第14页2 创伤评分法：CRAMS、TS评分法和LSS第15页CRAMS评分CRAMS分值范围：0-10分分值越低 伤情越重9-10分：轻伤7-8分：重伤6分：极重伤CRAMS7分 死亡率为0.15%CRAMS7分 死亡率为62%第16页 分诊第17页病情评定与分级标准第18页预检分诊分级标准第19页分诊标准指标内容（I级）第20页分诊标准指标内容（I级）第21页分诊标准指标内容（II级）第22页分诊标准指标内容（II级）第23页分诊标准指标内容（III/IV级）第24页附表：MEWS modified early warning system 第2

5、5页急诊预检分级分区流程第26页病例病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。当前病人神志不清，头上有一5cm左右头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。SOAP公式 S（主诉）病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院O（观察）病人神志不清，头上有一5cm左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏A（估计）病人有明确颅脑外伤，是否还有颅骨骨折、颅内损伤需要神经外科检查P（计划）立即送入急诊手术室，止血。呼叫外科医生进行处理。（1级）第27页病例患者，男，34岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀绞一样，弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部

6、放射。疼痛猛烈但勉强忍受，假如用数字110表示，病人说自己疼痛“大约相当于8”。以往曾有2次类似发作，每次均在饱餐后，PQRST公式P（Provoke，诱因）饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，弯腰时疼痛加重Q（quality，性质）疼痛似刀绞一样R（radiate，放射）疼痛位于右上腹，向右肩部放射S（severity，程度）疼痛剧烈但勉强忍受，病人说自己的疼痛“大约相当于8”T（time，时间）以往曾有2次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等A（预计）：可能是急性胆囊炎第28页分诊技巧（3）-急诊分诊评分体温血压心率呼吸GCS3850mmHg180mmHg100bpm20bpm6bpm12分1

7、分1分1分1分1分4分进抢救室监护治疗2-3分优先诊疗1分按次序候室第29页分诊技巧（4）经过触摸脉搏估算血压触摸动脉收缩压（mmHg）颈动脉60股动脉70肱动脉70桡动脉80-90分诊技巧（5）疼痛严重程度判断方法第30页小结第31页急诊常见症状分诊思绪一、发烧（fever）病例患者：女性，50岁主诉：发烧4天伴咳嗽,咳痰3天，喘憋1天观察：精神萎靡、面色潮红、呼吸急促查体：T39.6、P116次/分、R26次/分、BP120/80mmHg、 双肺呼吸音粗， 可闻及湿性啰音、既往体健拟诊疗：肺炎第32页问诊思绪： 1、流行病学史： 2、症状： 分诊思绪： 1、病情分诊思绪： 2、疾病分诊思绪

8、： 3、筛查分诊思绪： 实践操作第33页急诊常见症状分诊思绪二、呼吸困难病例拟诊疗：肺部感染患者：男性，年纪66岁主诉：咳喘2天，自服消炎药疗效不佳，今日出现喘憋呼吸困难不能躺下观察：精神担心、呼吸急促、口周发绀、可见“三凹征”查体：T37.8、HR96次/分、R32次/分、BP160/80mmHg、双肺可闻 吸气性哮鸣音。既往史“老慢支”3年第34页问诊思绪： 分诊思绪： 1、病情分诊思绪： 2、疾病分诊思绪： 实践操作第35页急诊常见症状分诊思绪三、胸痛 （chest pain）患者 ：男性，55岁主诉：心前区疼痛4h，有压榨感，并向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油无缓解观察：意识清楚、痛苦表

9、情、面色苍白出汗查体：T37.4、R24/分、P100/分、BP140/80mmHg；病例拟诊：急性心肌梗死第36页问诊思绪： 分诊思绪： 1、病情分诊思绪： 2、疾病分诊思绪： 3、急诊护理处理： 实践操作第37页危急指征面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命体 征异常不论其为何种病因，均属危急状态入抢救室致命性胸痛有血流动力学的改变，如夹层动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、心梗、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、大量心包积液以上病人属于、级病人，应入抢救室胸痛分诊方法第38页胸痛主要部位胸骨后心绞痛 主动脉夹层 食管炎心前区心绞痛 心包炎 带状疱疹胸部侧面胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝胆疾病心尖区功能性胸

10、痛第39页胸痛性质压迫性、压榨样、闷涨感心肌缺血性疼痛刀割样心包炎 胸膜炎 肺栓塞撕裂样主动脉夹层针扎样、电击样功能性疼痛 肋间神经痛 带状疱疹 第40页胸痛时限瞬间或15秒内骨骼肌肉疼痛、食道裂孔疝210分钟心绞痛1030分钟不稳定心绞痛30分钟或持续数小时急性心梗 夹层 带状疱疹 第41页伴随症状伴苍白、大汗淋漓、血压下降、休克急性心梗 主动脉夹层破裂、肺栓塞伴咯血肺栓塞 支气管肺癌伴发热肺炎 胸膜炎 心包炎伴呼吸困难急性心梗 肺栓塞 大叶性肺炎 气胸伴吞咽苦难食道疾病伴叹气、焦虑、抑郁功能性胸痛第42页诱发和缓解原因由劳力或情绪激动诱发，休息或服硝酸甘油缓解心源性疼痛进冷饮后诱发食道痉挛

11、呼吸、胸部运动时加重胸膜炎 心包炎触摸或运动时加重肌肉骨骼性神经性胸痛呼吸过快诱发过度通气性胸痛第43页可能致命胸痛可能致命胸痛不稳定型心绞痛肺栓塞急性心肌梗死主动脉夹层张力性气胸第44页致命性胸痛急性心肌梗死症状突然发生/胸骨后中体重/剧烈持续逐渐加重的疼痛/向左背左臂左肩放射至无名指/常伴出汗恐惧/疼痛性质为压榨样濒死感/休息或含NG不缓解病史多有反复胸闷胸痛病史体征大汗淋漓，皮肤湿冷辅助检查心电图/心肌酶/TNT有特异性演变第45页致命性胸痛主动脉夹层症状突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡也难以奏效/可疼痛至晕厥病史多见于40岁以上男性/90%以上有高血压或马凡氏综合症体

12、征烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷甚至休克/颈部异常搏动第46页致命性胸痛肺栓塞症状突发出现剧烈疼痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧病史多有高凝倾向体征血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音第47页致命性胸痛张力性气胸症状突然发生撕裂 或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位局限/严重呼吸困难、恐惧病史血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移辅助检查胸部X线可以确诊第48页怎样防止失误？掌握各类胸痛临床特征熟悉胸痛患者预检分诊流程早期识别高危患者及时提供针对性检验和处理注意！AMI胸痛比心绞痛程度更重，连续15分钟老年人表现为无症状或不经典腹痛症状分诊时进行病情分级，连续胸痛病人

13、最少属于级， 有潜在生命危险，分诊护士应分到抢救室给于吸氧、 止痛和建立静脉通道，而且快速配合医生做心电图以 及抽血查心肌酶，以深入确诊第49页伴有吞咽困难或咽下痛返流性食管炎伴呼吸困难大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞伴苍白、大汗、血压下降或休克心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂、大面积肺栓塞伴咯血肺癌、肺梗死胸痛伴随症状与疾病第50页急诊常见症状分诊思绪 四、 急腹痛（abdominal pain） 第51页病例患者，男性，53岁主诉，饮酒并进食鸭蛋后突然出现左侧上腹猛烈疼痛4天，呈连续性绞痛，放射至后腰部，屈曲位疼痛可略缓解观察：神志清、痛苦面容、大汗有轻微脱水征、恶心但无呕吐

14、。既往慢性胆囊炎查体：腹胀、左上腹压痛、T39.4、R18次/分、P90次/分BP 100/60mmHg化验：WBC 14109/L N 87.8% GLU 8.61mmol/L 血淀粉酶484U/L 尿淀粉酶1954U/L拟诊：急性胰腺炎第52页1 问诊思绪2 分诊思绪1）病情分诊思绪： 2）疾病分诊思绪：3）急诊护理处理：实践操作拟诊：病情较重急性胰腺炎第53页腹痛部位与疾病部位腹内病变 腹外病变 右上腹：肝胆疾患、肠癌、梗阻 右膈胸膜炎、右肋间神经疼、急性心梗、急性右心衰中上腹： 胃、十二指肠各种病变，急性胰腺炎、肠系膜血栓形成，急性出血性坏死性肠炎，缺血性结肠炎、腹主动脉瘤，主动脉夹层

15、动脉瘤急性心肌梗塞左上腹 ：脾破裂、脾梗阻 ，结肠癌梗阻，双侧腹、肾、输尿管各种病变，肌肉筋膜病变等左膈胸膜炎、左肋间神经疼中腹见于肠道病变第54页右下腹急性阑尾炎、急性不足肠炎、右侧嵌顿性腹沟疝、右侧卵巢、输卵管病变下腹急性盆腔炎、异位妊娠破裂、痛经左下腹乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝左侧卵巢、输卵管病变部位不定 急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病铅中毒、腹性过敏性紫癜第55页急腹痛性质、程度与疾病突发中上腹猛烈刀割样痛、烧灼样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹连续性剧痛或阵发性加剧：急性胃炎、急性胰腺炎猛烈阵发性绞痛，病人辗转不安：胆石症、泌尿系结石阵发性剑突下钻

16、顶样疼痛：胆道蛔虫症连续、广泛猛烈腹痛伴腹壁肌担心或板样强直：急性弥漫性腹膜炎隐痛或钝痛内脏性疼痛：胃肠张力改变或轻度炎症引发胀痛：实质脏器包膜牵张所致第56页急腹痛规律饥饿痛发作呈周期性、节律性者：胃窦、十二指肠溃疡餐后痛：胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良子宫内膜异位症腹痛：月经来潮相关卵泡破裂者腹痛发作：在月经间期第57页急腹痛诱发原因321胆囊炎、胆石症发作4急性胰腺炎发作前部分机械性肠梗阻腹部受暴力作用引发剧痛并有休克者，常有进油腻食物史常有酗酒、暴饮暴食史多与腹部手术相关可能是肝、脾破裂第58页急腹痛分诊方法以上病人属于、级病人，应入抢救室抢救与诊治。假如急腹痛病人出现生命体征改变，突然

17、发作并很快加重急性心机梗死宫外孕中、重度中毒急性胰腺炎消化性溃疡穿孔急性右心衰第59页五、意识障碍disturbance of consciousness急诊常见症状分诊思绪病例拟诊：急性脑血管病患者 ：男性，68岁主诉：就餐时因与孩子怄气，突发猛烈头痛、呕吐，在出租车上呼叫不应马上就诊于急诊观察：昏迷、体型较胖、口角流涎、大小便失禁、呕吐胃容物查体：T36.8 P109次/分 R16次/分 BP 210/110mmHg，瞳孔等大等圆对光反射存在， 压眶反射（+）右侧Babinski征（+）左侧Babinski征（-），高血压病史第60页问诊思绪分诊思绪病情分诊思绪：疾病分诊思绪：急诊护理处理

18、：实践操作第61页小结准确高效地分流病人成为提升急诊病人诊治效率及效果主要步骤，所以，针对影响急诊分诊准确率原因，合理地处理工作中存在问题，提升急诊分诊效率和质量对病人恢复健康含有主要意义。 伴随危急重症病人增加，急诊工作量日益增大，对急诊护士分诊质量也提出了更多要求和挑战小结第62页谢谢您支持！第63页分诊方法惯用方法：望闻问切法、选择诊治法望闻问切法谈心解释法事例举证法心理调控法最佳时机法利用威信法选择诊治法 第64页影响正确分诊原因影响因素疾病因素不典型的症状和体征相同症状不同疾病隐瞒病史病人和家属因素既往病史的误导沟通障碍非急诊病人数量增多医源性因素护士自身因素管理因素第65页分诊惯用方