肺栓塞最新指南

1、急性肺栓塞诊疗与治疗中国教授共识第1页概念肺栓塞(pulmonary embolism ，PE)：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引发肺循环和右心功效障碍临床综合征，包含：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常见急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功效障碍为主要病理生理特征和临床表现。第2页深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引发PTE主要血栓起源，DVT多发生于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE

2、常为DVT合并症。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）：DVT和PTE统称为VTE，为同一疾病病程中两个不一样阶段临床表现。概念第3页肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引发肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供给：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞普通不引发肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。概念第4页流行病学静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人我国急性肺栓

3、塞防治项目1997-全国60多家三甲医院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。急性肺栓塞发生风险与年纪相关，40岁以上，每增加10岁，发生风险增加约1倍。第5页危险原因遗传性危险原因：由遗传变异引发，常以重复发生动静脉血栓形成为主要临床表现，小于50岁患者如无显著诱因重复发生静脉血栓栓塞症或呈家族性发病倾向，需警觉易栓症存在。取得性危险原因：指后天取得，多为暂时性或可逆性。第6页易患原因强易患原因（相对危险度OR大于10，S）：重大创伤、外伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。中等易患原因（OR 2-9，M）：膝关节镜手术、本身免疫疾病、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替换治疗、中心静脉置

4、管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成弱易患原因（OR 小于2，W）：妊娠、卧床大于3天、久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）、老龄、静脉曲张。第7页病理与病理生理 引发PTE血栓能够起源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分起源于下肢深静脉，尤其是从腘静脉上端到髂静脉段下肢近端深静脉(约占50%90%)。颈内和锁骨下静脉内留置导管和静脉内化疗使起源于上腔静脉径路血栓亦较前呈增多趋势。第8页PTE对循环系统影响栓子堵塞肺动脉后，受机械、神经反射、体液原因和缺氧影响，引发肺动脉收缩，造成肺循环阻力增加，肺动脉压增高。肺动脉高压造成右心室后负荷增加，心输出量下降，体循环瘀血，

5、出现急性肺源性心脏病。第9页PTE对循环系统影响肺循环阻塞，肺静脉回流降低，右室充盈压升高，室间隔左移，加之受到心包限制，造成左心室舒张未期容积降低和充盈降低，以及回左心血量降低，造成心排血量降低，体循环血压下降，严重时可出现休克。右室室壁张力增加，体循环低血压，可引发冠脉供血量下降，加之缺氧和心肌耗氧量增加等原因，促使右心功效深入恶化。第10页PTE对呼吸功效影响通气血流百分比失调：栓塞区域有通气而无血流，肺泡不能进行有效气体交换，造成死腔样通气。通气功效障碍：栓塞引发反射性支气管痉挛，同时5-羟色胺和缓激肽使气道收缩，气道阻力显著增加，使肺泡通气量降低，加重呼吸困难第11页临床症状缺乏特异

6、性临床症状和体征，轻易漏诊症状：取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官基础疾病。完全无症状 第12页多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血、咳嗽、心悸、烦躁不安和濒死感而疑诊为PTE。咯血，提醒肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。值得注意是，临床上出现所谓“PTE三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血) 者不足30%，另有部分患者可无症状。临床症状第13页主要是呼吸系统和循环系统体征，尤其是呼吸频率增加(超出20次/分)、心率加紧(超出90次/分)、血压下降及发绀，下肢水肿应高度怀疑VTE。其它呼吸系统体征有发烧，紫绀，肺部听诊湿啰音及哮鸣

7、音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。体征第14页“不能解释”呼吸困难型急性肺源性心脏病型 猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型临床分型第15页辅助检验血气分析：是诊疗APTE筛选性指标低氧、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度增大及呼吸性碱中毒。值得注意是，约20确诊为APTE患者血气分析结果正常D-二聚体：阴性预测价值很高，阳性预测价值很低，主要在于排除肺栓塞，而对确诊无益。第16页辅助检验心电图：无特异性。早期经常表现为胸前导联V1V4及肢体导联、aVFST段压低和T波倒置，部分病例可出现SQT (即导S波加深，导出现Q/q涉及T波倒置)，这是因为急性肺

8、动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引发.窦性心动过速（占40%），房性心律失常尤其心房颤动也较多见。第17页ECG 示SIQIIITIIII导II导III导第18页ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4第19页超声心动图：直接征象：肺动脉近段或右心腔血栓间接征象：右心负荷过重表现，如右心室局部运动幅度下降、右心室和或右心房扩大、三尖瓣返流速度增快、室间隔左移、肺动脉干增宽等。辅助检验第20页第21页 胸片：缺乏特异性，但有利于排除血栓外其它原因造成呼吸困难和胸痛。能提醒肺动脉栓塞之可能。可表现为尖端指向肺门楔形影、肺动脉段增宽、肺野透亮度增加、少至中量胸腔积液等。辅助检验第22

9、页辅助检验第23页辅助检验第24页 血浆肌钙蛋白：包含肌钙蛋白T跟肌钙蛋白I，是评价心肌损伤标志物，急性肺栓塞并右心功效不全可引发肌钙蛋白升高，水平越高，提醒心肌损伤越严重。当前认为，肌钙蛋白升高提醒急性PTE患者预后不良。BNP或NT-proBNP:可反应右心功效不全及血流动力学紊乱严重程度，可用于评定患者预后。辅助检验第25页 CT肺动脉造影（CTPA)：可直观显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PTE诊疗敏感性及特异性均较高，且无创便捷，是当前诊疗肺栓塞首选检验方法。辅助检验第26页CTPA第27页CTPA第28页无创检验，对段或亚段肺动脉栓塞诊疗有独到价值。经典征象是呈肺段分布

10、肺灌注缺损，并与通气显像或X线胸片不匹配。不过因为许多疾病能够同时影响患者肺通气和血流情况，致使通气/灌注扫描在结果判定上较为复杂，需亲密结合临床。核素肺通气/灌注扫描（V/Q）第29页 该法对肺段以上PTE诊疗敏感度和特异度较高，适合用于肾功效严重受损、碘造影剂过敏或者妊娠者。但对肺段以下PTE诊疗价值有限。因检验时间长，且技术要求高，当前大多数教授和文件并不推荐此法在PTE常规诊疗中使用。磁共振肺动脉造影(MRPA)第30页 因为PTE和DVT关系亲密，对怀疑PTE患者均应检测有没有下肢DVT。下肢静脉超声：简便易行静脉造影：是诊疗DVT“金标准”。下肢深静脉检验第31页对怀疑急性肺栓塞患

11、者采取“三步走”策略临床可能性评定(惯用临床评定标准有加拿大Wells评分和修正Geneva评分)初始危险分层逐层选择检验伎俩明确诊疗诊疗第32页第33页对怀疑急性肺栓塞患者采取“三步走”策略临床可能性评定初始危险分层: 主要依据患者当前临床状态，只要存在休克或连续低血压即为可疑高危急性肺栓塞; 如无休克或连续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。3. 逐层选择检验伎俩明确诊疗诊疗第34页急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现右心室功效不全心肌损伤 （休克或低血压）高危+ a a 溶栓或栓子切除术(15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (1%) 早期出

12、院或院外治疗非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评定右心功效和心肌损伤情况。第35页急性肺栓塞危险分层主要指标临床特征休克 低血压a右心室功效不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现心律失常、低血容量或败血症所致低血压。第36页可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备马上进行肺动脉增强CT检验 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检验 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检验条件 且病情稳定 按

13、肺栓塞治疗 寻找其它病因寻找其它病因 缺乏其它检验 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊疗流程第37页可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评定肺栓塞临床可能性（依据临床经验或评分规则）低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 不治疗 治疗 或深入寻找其它原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗可疑非高危急性肺栓塞诊疗流程第38页治疗 普通治疗：对高度疑诊或者确诊APTE患者，监测生命体征，为预防栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，防止用力。焦虑和惊慌患者应予抚慰并可适当使用镇静剂，胸痛者可予止痛剂。动态监测

14、心电图、动脉血气分析。第39页呼吸循环支持治疗低氧血症患者，给予吸氧；合并呼吸衰竭时，可使用无创或有创机械通气，机械通气中应尽可能降低正压通气对循环系统不良影响。出现血压下降或低血压，可给予正性肌力药品，如多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素等。对于液体负荷疗法需慎重，因为过多液体负荷可能会加重右心室扩张进而影响心排血量。确诊PTE后尽可能防止气管切开和其它有创检验伎俩，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。第40页抗凝治疗高度疑诊或确诊APTE患者应马上给予抗凝治疗可选择普通肝素(UFH)或低分子量肝素(LMWH)抗凝必须充分，不然将严重影响疗效，造成血栓复发率显著增高。对于有高度出血危险和

15、严重肾功效不全患者，抗凝治疗应首选UFH而不是LMWH。因为UFH不经肾脏排泄，对于有严重出血倾向患者，一旦出血可用鱼精蛋白快速纠正。第41页抗凝禁忌症活动性出血；凝血机制障碍，严重未控制高血压；严重肝肾功效不全及近期手术史；如确诊大多数相对禁忌症第42页UFH使用方法首先给予负荷剂量5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/(kgh)连续静脉滴注，开始治疗最初24h内需每4-6小时测定APTT1次，并依据该测定值调整肝素剂量，使APTT尽快到达并维持于正常值1.52.5倍。治疗到达稳定水平后，改为每日测定APTT1次。应用肝素期间应监测血小板计数，提议在使用UFH第4-14天内

16、，每隔2-3天检测一次血小板数，若出现血小板计数快速或连续降低超出50，或血小板计数小于100109/L，应马上停用UFH。对于血小板降低症合并血栓患者，推荐非肝素类抗凝药，如阿加曲班和比伐卢定。合并肾功效不全者，推荐阿加曲班。病情稳定后（血小板计数恢复至150109/L以上）可转为华法林或者利伐沙班。第43页LMWH使用方法全部LMWH均应按照体重给药(每次100IU/kg或1mg/kg，iH，每日1-2次) 用药。使用LMWH普通无需监测。但对肾功效不全患者使用LMWH时需慎用（经过肾脏代谢），应依据抗Xa因子活性来调整剂量，当抗Xa因子活性在0.61.0IU/ml范围内，推荐每日2次，当

17、抗Xa因子活性在1.02.0IU/ml范围内，推荐每日1次。对于严重肾功效不全者（肌酐去除率30）提议用UFH。第44页磺达肝素钠为选择性Xa因子抑制剂，依据体重给药，一次一天皮下注射，无需监测。对于中度肾功效不全者（肌酐去除率3050ml/min），剂量应减半。对于严重肾功效不全者（肌酐去除率30ml/min）禁用。第45页阿加曲班为精氨酸衍生小分子肽，与凝血酶活性部位结合发挥抗凝作用，在肝脏代谢，药品去除受肝功效影响，可用于存在血小板降低症或怀疑血小板降低症血栓患者。使用方法：2ug/kg.min 静脉泵入。第46页比伐卢定为一个直接凝血酶抑制剂，其抗凝成份为水蛭素衍生物片段，经过直接并特

18、异抑制凝血酶活性而发挥抗凝作用，作用短暂（半衰期20-30min)而可逆。可用于存在血小板降低症或怀疑血小板降低症血栓患者。第47页口服抗凝药品病人需要长久抗凝应首选华法林初始通常与UFH或LMWH联合使用，起始剂量为2.53.0mg/d，34d后开始测定部分凝血酶原活动度INR，当INR稳定在2.03.0，48h后停顿使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。若INR在4.510，无出血倾向，应将药品减量，不提议常规应用维生素K，若INR10，无出血倾向，除停用药品外提议口服维生素K。一旦出现出血倾向，马上停药，并静脉应用维生素K拮抗。第48页口服抗凝药品直接凝血酶抑制剂（DOACs）:这类药品并

19、不依赖其它蛋白，而是直接抑制某一靶点产生抗凝作用。代表药品：达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓第49页抗凝治疗时程急性肺栓塞抗凝时间长短应个体化，普通最少需要3个月。假如急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长久抗凝治疗。假如急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检验肺栓塞基本消失者应依据血栓形成诱发原因类型决定抗凝时程。第50页抗凝治疗时程由暂时或可逆性诱发原因（服用雌激素、暂时制动、创伤和手术）造成肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。对于无显著诱发原因首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）提议抗凝最少3个月，3个月后评定出血和获益风险再决定是否长久抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测患者提议长久抗凝治疗。对于再次发生无诱发原因肺栓塞患者提议长久抗凝。对于静脉血栓栓塞危险原因长久存在患者应长久抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。第51页溶栓治疗溶栓治疗可快速溶解血栓，恢复肺组织灌注，降低肺动脉压，改进右心室功效，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。溶栓时间窗普通定在2周以内，但鉴于可能存在血栓动态形成过程，对溶栓时间窗不作严格要求。第52页溶栓治疗溶栓治疗可快速溶解血栓，恢复