不稳定心绞痛

1、不稳定心绞痛第1页，共30页。定义：稳定性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定心绞痛(UA )第2页，共30页。稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)外膜第3页，共30页。斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜第4页，共30页。诱因增加心肌氧耗：感染、甲亢或心律失常减少冠脉血流：低血压血液携氧能力下降：贫血和低氧血症第5页，共30页。病因动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血 栓形成冠脉痉挛血液流变学异常第6页，共30页。不稳定性心绞痛的诊断注意点第7页，共30页。日常活动明显受限,心绞痛发生在

2、平路一般速度行走时 轻微活动即可诱发心绞痛,患者不能作任何体力活动,但休息时无心绞痛发作加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛,心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动第8页，共30页。不稳定心绞痛的临床表现静息性心绞痛 发作于休息时，持续时间通常大于20min，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月以内初发型心绞痛 通常在首发症状1-2个月内，很轻的劳力活动可诱发（程度至少达到CCS级）恶化型心绞痛 在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（

3、疼痛更剧烈，时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加级水平，程度至少CCS级）第9页，共30页。不稳定心绞痛的临床表现梗死后心绞痛 指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛 休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段暂时性抬高。第10页，共30页。体征 大部分无明显体征，高危患者心肌缺血引起的心功能不全，可有新出现的肺部罗音或原有罗音增加，出现第三心音，心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。 第11页，共30页。心电图 心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值,应及时记录发作时和症状缓解后的心电图,动态ST段水平型或下斜型压低1 mm或S

4、T段抬高(肢体导联1 mm,胸导联2 mm)有诊断意义。第12页，共30页。V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高第13页，共30页。心电图若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化),发作后T波恢复原倒置状态;或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。当发作时心电图显示ST段压低05 mm但70岁心电图静息性心绞痛伴一过性ST段改变 (0.05mv)，新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速T波倒置0.2mv，病理性Q波胸痛期间心电图正常或无变化心脏标记物明显增高(即cTnTO.1 ug/L) 轻度增高(即cTnTO.01，

5、但0.1ug/L) 正常第19页，共30页。关于UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议:I类(1)静息性胸痛时间大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科(证据水平c)。(2)胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平B)。第20页，共30页。 (3)进行性胸痛患者应即刻(10min内)做12导联心电图，并观察心电图动态变化(证据水平C)。(4)所有ACS患者，均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应测定，cK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6h内心肌损伤标记物阴性，

6、应当在8-12h内重复测定(证据水平c)。第21页，共30页。IIa类症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平c)。IIb类测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)。 第22页，共30页。UA/NSTEMI的治疗一般治疗抗缺血治疗抗血小板与抗凝治疗他汀类药物应用冠状动脉血管重建治疗UA/NSTEMI的治疗第23页，共30页。一般治疗 卧床休息，吸氧，心电监护第24页，共30页。抗缺血治疗 硝酸甘油、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、吗啡、ACEI类等第25页，共30页。抗血小板及抗凝治疗 阿司匹林、氯吡格雷、血小板GPb/a受体拮抗剂、肝素等第26页，共30页。他汀类药物 抗炎、稳定斑块改善预后，降低终点事件第27页，共30页。冠脉血管重建治疗 明显血流动力学不稳定尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，EF35%做过PCI或CABG又再发心肌缺血者第28页，共30页。出院后ABCDE方案阿司