防止轻症新冠肺炎转重症治疗策略

1、防止轻症新冠肺炎转重症治疗策略提纲发病机制和病理改变诊断标准和重症标准重症预警指标防止重症化的临床管理策略临床管理原则：分类救治，全流程管理监测和评估抗病毒治疗免疫调节其他全球各国粗病死率病毒通过上呼吸上皮细胞侵入，引起免疫抑制/耗竭，尤其是细胞免疫抑制；而一开始细胞因子风暴并不明显，大部分患者发展到ARDS阶段IL-6升高并不明显；然后导致肺间质炎症，炎性细胞浸润，以血管内皮损害为著，D二聚体大多数升高，肺泡内纤维素渗出，堵塞小气道，影响通气功能；而肺泡上皮细胞异常增生和透明膜形成，影响气血屏障从而导致气体交换功能受损。缺氧是通气障碍加气体交换障碍共同作用的结果，因此患者呼吸窘迫，呼吸驱动压

2、增高，进一步导致氧耗增加。这也能解释患者即便指氧饱和度能维持在93%以上，甚至95%以上，呼吸频率仍然很快，心率也快。病毒从哪里来？武汉（2019年底-4月8日）武汉第二阶段（三民小区，5月6日-6月4日）北京第二阶段（新发地，6月11日-7月20日）乌鲁木齐第二阶段（7月15日？）发病机制和病理改变以肺脏、免疫系统、血管内皮损害为主。其他脏器因基础病不同而不同，多为继发性损害。The Lancet Respiratory Medicine, Published: February 18, 2020COVID-19微血栓广泛形成肺泡毛细血管血栓发生率是流感的9倍（P 0.001）新血管的生长量

3、是流感的肺的2.7倍（P 0.001）N Engl J Med 2020;383:120-8.DOI: 10.1056/NEJMoa2015432老年人是高危人群The case-fatality rate for COVID-19 varies markedly by age, ranging from 0.3 deaths per 1000 cases among patients aged 5 to 17 years to 304.9 deaths per 1000 cases among patients aged 85 years or older in the US.JAMA Pu

4、blished online July 10, 2020与非ICU相比，新型冠状病毒肺炎患者合并基础疾病入住ICU比例及病死率更高一项单中心，回顾性研究，共纳入138例中国武汉市武汉大学中南医院确诊为COVID-19感染连续住院患者，通过收集临床，实验室数据及治疗方法，分析病死率，来描述NCIP的流行病学和临床特点，为临床医生诊疗提供更多依据。Wang D, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, C

5、hina published online ahead of print, 2020 Feb 7.张彦平. 新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析.中华流行病学杂志, 2020,41(2):145-151.一项多中心回顾性研究，研究选取截至2020年2月11日中国内地传染病报告信息系统中上报所有新型冠状病毒肺炎病例，共72314例，通过分析患者特征及病死率，分析新型冠状病毒肺炎流行病学特征。新冠肺炎患者合并基础疾病病情更危重，病死率更高MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 15 June 2020. 45.4%7.6%1.6%19.5%8.5%1.5%一项多中心临床研究，

6、共纳入自2019年12月11日至2020年1月29日来自全国30个省/自治区/直辖市共552家医院的1099例实验室确诊的新型冠状病毒感染患者的临床信息，主要复合终点是送入重症监护病房（ICU）、采用机械通气或死亡。Guan WJ, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China.N Engl J Med. 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.Chen G,et al. Clinical and immunologic features in severe an

7、d moderate forms of Coronavirus Disease 2019J. medRxiv, 2020.P=0.011P=0.018P=0.035一项回顾研究，共纳入21例新冠状病毒感染患者，根据血氧饱和度及呼吸频率，分为重度和轻度患者，评估和分析了两组患者免疫学评估结果。淋巴细胞下降是新冠肺炎患者共性特征，在重症患者中尤为显著住院治疗期间，大多数COVID-19患者的淋巴细胞明显减少，且非存活患者发生更严重的淋巴细胞减少。Wang D, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 201

8、9 Novel CoronavirusInfected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585.一项单中心，回顾性研究，共纳入138例中国武汉市武汉大学中南医院确诊为COVID-19感染连续住院患者，通过收集临床，实验室数据及治疗方法，分析病死率，来描述COVID-19的流行病学和临床特点，为临床医生诊疗提供更多依据。注：时间表显示了33例COVID-19患者的淋巴细胞计数，红色实线表示淋巴细胞计数的正常下限。a P 0.05，非存活者与存活者。淋巴细胞计数显著下降可能与新冠肺炎临床结局不

9、佳相关血栓形成是重症病例的高危因素大部分重症患者D-dimer和纤维蛋白原（fibrinogen）升高凝血因子VIII和vWF活性以及抗原也显著升高重症病例的凝血功能异常也许与上皮炎症密切相关。低血氧激活HIF通路导致PAI-1基因过表达，纤维蛋白清除能力减弱，阻碍正常气体交换，与病人的预后差密切相关Helms J et al. High risk of thrombosis in patients with severe SARSCoV2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020 J

10、un;46(6):1089-1098.血糖升高是住院轻症患者重症化的高危因素入院血糖水平(Admission glucose)是重症化的独立风险因素(HR=1.30, 95% CI 1.03 to 1.63, p=0.026)最高血糖浓度(Maximum glucose) (HR=1.07, 95% CI 1.04 to 1.09) 和最低血糖浓度(Minimum glucose) (HR=1.07, 95% CI 1.04 to 1.10) 是重要的重症化的独立风险因素中位住院血糖水平(Median in-hospital glucose)与轻症病人的重症化密切相关(HR=2.25, 95%

11、 CI 1.78 to 2.84, p正常上限的6倍）预防：低分子肝素(LMWH; eg,依诺肝素40 mg SC once daily)强化：每12小时0.5mg/kg依诺肝素/每8小时7500单位普通肝素和/或使用机械装置(肌酐清除率30 mL/min的患者，依诺肝素应减少至每天30 mg，或根据肾功能不全的严重程度和患者体重改变为普通肝素)Fondaparinux磺达肝癸钠(凝血因子Xa抑制剂):适用于肝素诱导的血小板减少症患者其他抗菌药物：如果无明确细菌感染证据，不建议常规使用抗菌药物。积极行呼吸道病原体监测，进行针对性的抗感染治疗。基础病用药的管理地塞米松（Dexamethasone

12、）The National Institutes of Health COVID-19 Treatment Guidelines Panel激素使用建议适应证：高热不退、炎症指标明显升高、肺部影像进展快相当于甲泼尼龙0.51mg/kg/日，3-5天要注意激素对免疫的抑制、血糖影响、对病毒清除延迟等免疫调节对淋巴细胞计数低、细胞免疫功能低下的重型患者，建议考虑使用胸腺肽1；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡;中成药使用方面，尽管现在处于临床试验阶段，可考虑使用血必净。国家卫健委-新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第7版）康复期血浆JAMA Published online June 3, 2

13、020康复期血浆JAMA Published online June 3, 2020康复期血浆JAMA Published online June 3, 2020重症Covid-19评估和管理需要考虑的事项重症患者大多在发病1周加重确定何时应该接受气管插管是关键插管后，肺保护通气，其平台压低于或等于30cmH2O俯卧位是难治性低氧血症的潜在治疗策略血栓形成和肾功能衰竭是公认的严重Covid-19并发症需要评估抗病毒或免疫调节疗法对重症Covid-19的益处和风险重型、危重型病例的治疗治疗原则卧床休息，支持治疗，保证充分热量；维持水、电解质与酸碱平衡、血糖控制；发热管理;及时进行氧疗及机械通气等

14、生命支持措施，预防和治疗并发症；治疗基础疾病；预防继发感染（保护性隔离）；凝血功能、应激性溃疡；患者常存在焦虑恐惧情绪，应当加强心理疏导。国家卫健委.新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）2.氧疗与呼吸支持（1）低氧血症患者，PaO2/FiO2在200-300mmHg。1）应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。鼻导管氧流量一般不超过5L/分；面罩氧疗氧流量一般5-10L/分。国家卫健委.新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）2.氧疗与呼吸支持（1）低氧血症患者，PaO2/FiO2在200-300mmHg。2）经鼻高流量氧疗（HFNC

15、）：当患者接受鼻导管或面罩吸氧后2小时，呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗。国家卫健委.新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）2.氧疗与呼吸支持（2）低氧血症患者，PaO2/FiO2在150-200mmHg。首选NIV治疗。初始参数设置为吸气相气道正压（IPAP）8-10 cmH2O，呼气相气道正压（EPAP） 5-8 cmH2O，FiO2100%。既往关于NIV治疗ARDS的研究提示，Vt9 ml/kg是NIV失败乃至增加病死率的独立危险因素。此类患者使用无创机械通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（1-2h）病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管

16、和有创机械通气。Crit Care Med,2016,44(2):282-290.国家卫健委.新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）面罩吸氧/经鼻高流量/无创呼吸机实施“清醒俯卧位”：每天至少12小时气溶胶传播？雾化吸入？过渡到气管插管的权衡？2.氧疗与呼吸支持（3）低氧血症患者，PaO2/FiO2小于150mmHg。1）有创机械通气。新冠肺炎重症患者呼吸支持治疗和体外膜肺氧合临床应用指导方案（试行）2.氧疗与呼吸支持（3）低氧血症患者，PaO2/FiO2小于150mmHg。1）有创机械通气。实施肺保护性机械通气策略，即小潮气量(4-6ml/kg理想体重)和低吸气压力(平台压30cmH2O)进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤；应评估肺可复张性，依据最佳氧合法或FiO2-PEEP对应表（ARDSnet的低PEEP设定方法）设定PEEP。SpO2维持在88%-95%。国家卫健委.新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）男性理想体重（kg）=500.91身高（cm）-152.4女性理想体重（kg）=45.50.91身高（cm）-152.42.氧疗与呼吸支持2）肺复张。有创机械通气FiO2高于0.5才可达到氧合目标（或符合中重度ARDS标准）时，可采取肺复张治疗。肺复张前，需做可复张性评价，评价手段包括超声、P-V曲线、电阻抗成像（E