手术室标本管理CQI

1、 活体组织病理标本是外科疾病的第一诊断, 具有不可替代和无法重复性，对病人的疾病治疗及病情预后有着非常重要的意义。手术标本安全管理是手术室护理工作中一项非常重要的内容。 标本管理不当 引发医疗纠纷 遗失混淆保管不佳接收出错影响医疗质量 规范手术标本管理，降低手术标本错误率，提高手术室护理质量。不容懈怠！ CQI项目实施方案9月10月11月搜集资料实施、检查总结评价 第一阶段（计划) 制定计划分析原因现状调查确立目标成立团队 1、成立团队 CQI小组 组长：孙艳霞 协调员：徐美燕 秘书：王惠玲 苏颖颖 成员：刘晓艳 路长俊 司玉梅 胡业荣 刘汉花 孙媛媛 张姿 周云华 发动大家一起找原因，想办法

2、头脑风暴法 2、确立目标护 士送 检 人 员手 术 医 生熟练掌握手术标本管理制度和正确的处置流程3、 现状调查 手术标本处理过程中存在的主要问题： 信息填写不全或错误 标本固定不及时 标本漏登 甲醛渗漏 快速病理送检不及时 送检容器欠规范调查问卷4、分析原因（绘制鱼骨图）信息不全或错误标签病理单登记本甲醛渗漏挤压甲醛过多标本过大未捏紧左右不符填写不全字迹模糊标本固定不及时护士不按制度执行医生阻拦甲醛气味大标本漏登快速病理送检不及时工人不在 护士站左右不符有缺项工人送检巡回护士遗忘 质量欠佳未检查封口不严手术标本处理过程中存在的薄弱环节工人忙碌快速病理多 5、制定计划加强岗位培训1解决标本固定

3、不及时2解决标本漏登3规范送检容器4培训重点掌握标本管理制度、处理流程、差错处置流程。手术医生填写病理申请单无漏项，巡回护士把关检查。书写标本袋标签勿用圆珠笔，一律采用中性笔，待干后触摸。标本及时浸泡及送检的意义。标本袋密封的重要性。 第二阶段（执行） 1 2 3 4将标本管理制度和标本处理流程列入各岗位培训计划，完善岗位培训。由巡回护士提前备好倒有甲醛中性固定液的标本袋，及时浸泡标本。将标本登记本由原来的一本分为上午、下午各一本，便于护士登记。将送检容器由原来的黄色塑料垃圾袋改为专用的标本运送密闭箱。1、加强岗位培训1、加强岗位培训1、加强岗位培训洗手护士保存术中标本30分钟内用10%的甲醛

4、中性液固定标本 洗手护士、巡回护士、手术医师核对装入贴好标签的标本袋中手术医师填写病理单巡回护士与手术医师核对登记于送验登记本听班、中午班专人核对签字送验人员与病理科人员交接签字手术标本送验流程巡回护士提前备好倒有甲醛中性固定液的标本袋，标本取下后，及时放入标本袋。2、解决标本固定不及时3、解决标本漏登增加病理标本登记本，分上午（8:00-13:30）和下午（13:30-8:00）两本，交替使用，能够解决无本登记的困难。 以往送检人员采用普通的黄色塑料垃圾袋运送标本，容易挤压标本，存在一定的渗漏危险，欠规范。现改为密闭的标本专用运送箱，使用安全方便，符合要求。 4、规范送检容器原来现在 第三阶

5、段（检查）123自查督导反馈 巡回护士仔细核对病理单、标本袋、登记本，确保三者信息统一、准确无误。 1、自查每日听班及中午班（现改为器械）人员核对标本，将发现问题及时记录于手术标本错误登记本。 CQI小组成员每天检查并记录于病理标本送验检查督导本。 2、督导组长每周收集汇总标本管理存在问题，科内反馈。检查分析不良事件，及时找出薄弱环节，总结经验教训。 3、反馈 总结处理是对以上三个阶段的总结，同时也贯穿于三个阶段之中，及时对出现的问题进行处理，使其不断完善。 第四阶段（总结或处理）1、效果评价按照培训计划表，各岗位积极参与，有问题及时调整，掌握标本管理制度和标本处置流程，完成率达到 100%。

6、10月份常规病理标本每周信息错误率呈逐步下降趋势（见图表）。甲醛外漏现象有所下降。标本漏登现象未出现。常规病理标本检查医护人员均已明确标本及时固定的重要意义，所有标本均能够做到及时固定。快速病理标本送检及时。送检容器使用安全、方便、规范。1、效果评价2、完善标本管理制度和流程明确工作程序利于执行，规范了标本的登记和核查，层层把关，责任到人。 快速病理送检及接收及时对每次事件存在问题进行总结分析整改，典型案例讨论，吸取经验教训，强化了医疗法律意识。 3、总结经验教训将手术标本管理制度及处置流程纳入培训计划，并及时质控、评价、反馈，优点继续发扬，不足之处找出原因，提出改进措施将它转移到下一个PDCA循环中。3、总结经验教训持续改进 如病理送检单字迹潦草无法辨认、签字环节过多等问题，我们可以争取采用条形码技术在病理标本流程中的运用及管理，实现标本采集、登记、保存、传递和确认过程的计算机化管理，使病理标本整个流程条码化。 护理质量永远是护理管理的主题，我们把规范手术标本管理作为质量关注点，通过资料的收集、分析，找出影响质量关注点的主要原因，