妇科肿瘤患者静脉血栓栓塞症的预防

1、妇科肿瘤患者静脉血栓栓塞症的预防妇科肿瘤患者静脉血栓栓塞症的预防目录妇科肿瘤是VTE高危人群妇科肿瘤患者VTE高危因素解析妇科肿瘤手术患者VTE预防策略2VTE：静脉血栓栓塞症目录妇科肿瘤是VTE高危人群妇科肿瘤患者VTE高危因素解析妇妇科肿瘤VTE发生率高3Blom JW, Vanderschoot JP, Oostindir MJ, et al. Incidence of venous thrombosis in a large cohort of 66,329 cancer patients: results of a record linkage study. J Thromb Hae

2、most. 2006 Mar;4(3):529-35.该研究是一项队列研究，评估了荷兰癌症注册中心和抗凝治疗数据库中的患者VT的发生率。共入选66329例癌症患者。肿瘤类型患者例数首个0.5年内发生VTE的例数每1000人中累积发生率（95%CI）骨癌159637.7（17.1-81.4）卵巢癌14444732.6（24.5-43.1）脑瘤10583432.1（23.1-44.6）胰腺癌16743822.7（16.6-31.0）宫颈癌8661416.2（9.6-27.1）部分肿瘤患者在肿瘤诊断后第一个6个月内的VTE的累积发生率一项大型队列研究（包括66329例肿瘤患者）显示，骨癌、卵巢癌、脑

3、瘤和胰腺癌发生VTE发生率最高妇科肿瘤VTE发生率高5Blom JW, Vandersch大型妇科手术患者 DVT发生率高ACCP 8 P104Patient GroupDVT Prevalence, %Medical patients10-20General surgery15-40Major gynecologic surgery15-40Major urologic surgery15-40Neurosurgery15-40Stroke20-50Hip or knee arthroplasty, HFS40-60Major trauma40-80SCI60-80Critical care

4、 patients10-80* Rates based on objective diagnostic screening for asymptomatic DVT in patients not receiving thromboprophylaxis.Approximate Risks of DVT in Hospitalized Patients (Section 1.2)*大型妇科手术患者 DVT发生率高ACCP 8 P106PatMa SQ, Lin Y, Ying HY, et al. Solid malignancies complicated with pulmonary em

5、bolism: clinical analysis of 120 patients. Chin Med J, 2010;123(1):29-33.协和医院肿瘤合并肺栓塞的患者中，前5位是：非小细胞肺癌，乳腺癌，卵巢癌，胰腺癌，肝癌北京协和医院曾回顾20022008年间43,967例实体恶性肿瘤住院患者120例(0.27%)发生肺栓塞Ma SQ, Lin Y, Ying HY, et al. 妇科手术患者与VTE-中国张震宇,中国超声医学杂志,2009注：除标注 LAP 为腹腔镜手术外，余术式均为开腹手术LDVT：下肢深静脉血栓中国超声医学杂志2009年12月,第25卷第12期,1143-114

6、6.病变发生DVT例数妇科疾病例数同类疾病DVT发生比（%）血栓患者术式卵巢癌131776.52例LAP子宫内膜癌112544.02例LAP宫颈癌31127.33例LAP子宫肌瘤或腺肌瘤71405.02例LAP卵巢良性肿物61045.81例LAP子宫内膜良性病变1185.6开腹手术子宫脱垂并（或）阴道膨出3407.53例阴式手术总人数4435544例LDVT妇科疾病分类妇科手术患者与VTE-中国张震宇,中国超声医学杂志,2009目录妇科肿瘤是VTE高危人群妇科肿瘤患者VTE高危因素解析妇科肿瘤手术患者VTE预防策略仅供内部使用7目录妇科肿瘤是VTE高危人群妇科肿瘤患者VTE高危因素解析妇8肿瘤

7、患者VTE危险因素 NCCN2015NCCN Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease.2015外源性激素治疗激素替代治疗（HRT）避孕药他莫昔芬/雷诺昔芬己烯雌酚化疗，例如使用：沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松大型手术妇科肿瘤10肿瘤患者VTE危险因素 NCCN2015NCCN Can妇科肿瘤患者特别需关注的VTE危险因素91肿瘤2手术类型3口服避孕药化疗药物4Presentation title妇科肿瘤患者特别需关注的VTE危险因素111肿2手3口服避孕肿瘤患者处于慢性高凝状态，容易发生VTE10Kuderer NM, Ortel T

8、L, Francis CW. Impact of venous thromboembolism and anticoagulation on cancer and cancer survival.Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911高凝激活血小板激活凝血级联反应血管内皮处于易栓状态肿瘤患者处于慢性高凝状态，容易发生VTE12Kuderer 在妇科肿瘤患者中，卵巢癌的VTE发生率最高11Blom JW, Vanderschoot JP, Oostindir MJ, et al. Incidence of venous throm

9、bosis in a large cohort of 66,329 cancer patients: results of a record linkage study. J Thromb Haemost. 2006 Mar;4(3):529-35.该研究是一项队列研究，评估了荷兰癌症注册中心和抗凝治疗数据库中的患者VT的发生率。共入选66329例癌症患者。肿瘤类型患者例数首个0.5年内发生VTE的例数每1000人中累积发生率（95%CI）骨癌159637.7（17.1-81.4）卵巢癌14444732.6（24.5-43.1）脑瘤10583432.1（23.1-44.6）胰腺癌1674382

10、2.7（16.6-31.0）宫颈癌8661416.2（9.6-27.1）部分肿瘤患者在肿瘤诊断后第一个6个月内的VTE的累积发生率一项大型队列研究（包括66329例肿瘤患者）显示，骨癌、卵巢癌、脑瘤和胰腺癌发生VTE发生率最高（肿瘤部位）在妇科肿瘤患者中，卵巢癌的VTE发生率最高13Blom JW在上皮性卵巢癌患者中，透明细胞癌的VTE发生率最高Japan,2004-2007,72 consecutive patients with epithelial ovarian cancer.DVT:25%,PE:11.1%(confirmed by ultrasound or CT)T Satoh

11、et al,British Journal of Cancer,2007,97:1053-1057卵巢透明细胞癌患者50.5%发生DVT;35.7%发生PE（组织学类型）在上皮性卵巢癌患者中，透明细胞癌的VTE发生率最高Japan在子宫内膜癌患者中，透明细胞癌的VTE发生率最高（组织学类型）Lisa L et al.J Reprod Med 2009;54:133-138注册登记研究,29位子宫内膜透明细胞癌患者,10人(34.5%)发生VTE.Massachusetts General Hospital.CCC-E: 子宫内膜透明细胞癌在子宫内膜癌患者中，透明细胞癌的VTE发生率最高（组织学

12、类型TF protein conc (pg/mg protein)*Ovarian cancer透明细胞癌发生VTE风险较高的可能机制卵巢癌患者发生VTE的风险较高与未发生VTE的卵巢癌患者相比，发生VTE的卵巢癌患者体内的组织因子（TF）表达过高(P 0.01）不同组织分型患者中，透明细胞癌患者的TF表达最高（P0.001)组织因子过渡表达14Abu Saadeh F, Norris L, OToole S, et al. Tumour expresion of tissue factor and tissue factor pathway inhibitor in ovarian canc

13、er- relationship with venous thrombosis risk. Thromb Res. 2013 Nov;132(5):627-34*与其他类型相比，P0.001; *与良性肿瘤相比，P0.01*与无VTE相比，P788 (41):788 (128)9.8331.30-74.500.027PT, s1107 (107):11.7 (64)7.631.23-47.120.029CA125,U/Ml760 (65):760 (90)21.881.41-330.120.026原发卵巢癌患者发生VTE的风险更高（原发肿瘤 vs 复发肿瘤）16Wu X, Xue X, Tan

14、g J, et al. Evaluation of Risk Factors for Venous Thromboembolism in Chinese Women With Epithelial Ovarian Cancer. Int J Gynecol Cancer 2013;23: 65Y72该研究回顾性分析了2007-2011年复旦大学肿瘤医院的183例上皮性卵巢癌患者VTE的发生率和风险因素。多变量回归分析卵巢癌患者VTE的预测因素PT：凝血酶时间；CA：癌抗原变量比较多变量OR95% CIP癌症类别原发(112): 复VTE气腹对下腔静脉,髂静脉造成压迫阻碍下肢及盆腔静脉回流血液瘀

15、滞、血流缓慢手术时间缩短创伤减少术后恢复快卧床时间短石晓明.腹腔镜手术后下肢深静脉血栓形成的研究现状.河北医药.2006;28(10):988-9腹腔镜手术与VTE17VTE气腹手术时间缩短石晓明.腹腔镜手术后下肢深静脉血栓形成口服避孕药Obstet Gynecol 2013;122:3809李平，国外医学情报,1997年11期:8-918口服避孕药引起血栓形成的原因：通过纤维蛋白原、凝血因子（VII,IV,X,XII等）增多、抗凝血酶III减少、血小板凝集能力增强等，使凝血功能亢进系统综述和荟萃分析显示，口服避孕药使VTE发生的危险性增加3倍口服避孕药Obstet Gynecol 2013;

16、122:口服避孕药19欧洲报告显示：第一代、第二代口服避孕药使用者中，服用大剂量炔雌醇EE（50ug）危险性略有增大。第三代口服避孕药使用者VTE发病危险性高于第一、二代Obstet Gynecol 2013;122:3809Arch intern med. 2004;164:1965-1976口服避孕药21欧洲报告显示：第一代、第二代口服避孕药使用者中常用妇科肿瘤化疗药物与VTE之间的关系尚无高质量的研究证据20NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cancer-Associated Venous Thromboembolic Dise

17、ase 2015Streiff MB. Clin Adv Hematol Oncol.2013 Jun;11(6):349-57 一般认为，化疗显著增加肿瘤患者VTE发病风险。但在妇科肿瘤中，尚未建立有效的VTE的评估模型。常用妇科肿瘤化疗药物与VTE之间的关系尚无高质量的研究证据小结常见妇科肿瘤类型中，卵巢癌VTE风险最高1与早期相比，晚期卵巢癌患者VTE发生率更高2与复发相比，原发卵巢癌患者发生VTE的风险更高3因腹腔镜手术需要在气腹状态下施行，多数医生建议对腹腔镜手术患者均采用与常规手术相同的预防措施来预防DVT 的发生4系统综述和荟萃分析显示，服用口服避孕药的患者发生VTE危险是未服用

18、者的3倍5常用妇科肿瘤化疗药物与VTE之间的关系，尚无高质量的研究证据621Presentation title小结常见妇科肿瘤类型中，卵巢癌VTE风险最高1与早期相比，晚目录妇科肿瘤是VTE高危人群妇科肿瘤患者VTE高危因素解析妇科肿瘤手术患者VTE预防策略22仅供内部使用目录妇科肿瘤是VTE高危人群妇科肿瘤患者VTE高危因素解析妇妇科肿瘤患者伴有VTE，疾病进展风险高，生存率低中位生存期：伴有VTE的卵巢透明细胞癌（CCC）患者为19个月；不伴有VTE的卵巢CCC患者为90个月（P=0.001）中位无进展生存期：伴有VTE的卵巢CCC患者为11个月；不伴有VTE的卵巢CCC患者为76个月（

19、P=0.01）（美国研究）23Diaz ES, Walts AE, Karlan BY, et al. Venous thromboembolism during primary treatment of ovarian clear cell carcinoma is associated with decreased survival. Gynecol Oncol. 2013 Dec;131(3):541-5伴或不伴VTE的卵巢透明细胞癌患者的生存率（KM曲线）伴或不伴VTE的卵巢透明细胞癌患者的无疾病进展生存率（KM曲线）该研究是一项回顾性研究，评估了74例卵巢透明细胞癌（CCC）中伴发V

20、TE的患者预后和生存情况。其中有18例患者伴有VTE，56例无VTE。生存时间（月）无疾病进展生存时间（月）伴有VTE不伴有VTE不伴有VTE伴有VTE妇科肿瘤患者伴有VTE，疾病进展风险高，生存率低中位生存期：该研究是一项12年的回顾性研究，评估了2000-2012年北大医学院卵巢透明细胞癌（CCC）数据库中的227例卵巢CCC患者，其中33例（14.5%）有VTE，194例（85.5%）无VTE。评估这些患者中伴有VTE的患者与其他患者相比的特征和预后卵巢癌患者伴有VTE，疾病进展风险高，生存率低中位生存期：伴有VTE的卵巢CCC患者为54个月；不伴有VTE的卵巢CCC患者为140个月（P

21、0.001）中位无进展生存期：伴有VTE的卵巢CCC患者为17个月；不伴有VTE的卵巢CCC患者为43个月（P0.001）（中国研究）24Ye S, Yang J, Cao D, et al. Characteristic and Prognostic Implication of Venous Thromboembolism in Ovarian Clear Cell Carcinoma: A 12-Year Retrospective Study. PLoS ONE 10(3): e0121818. doi:10.1371/journal.pone.0121818伴或不伴VTE的卵巢透明细

22、胞癌患者的生存率（KM曲线）伴或不伴VTE的卵巢透明细胞癌患者的无疾病进展生存率（KM曲线）该研究是一项12年的回顾性研究，评估了2000-2012年北Presentation title25术前DVT筛查手术后VTE预防策略1.一般治疗 2.药物预防 3.物理预防出血风险评估出院前VTE患者教育术前DVT筛查手术后VTE预防策略1.一般治疗 2.药物预防 3.物理预防出血风险评估Presentation title27术前DVT筛查手术后减少 VTE风险一般原则26http:/.uk/ 2010 NICE123鼓励患者尽早活动除非临床需要，勿让患者处于脱水状态阿斯匹林及其他抗血小板药物不能充

23、分预防VTE对于使用药物和器械预防都有禁忌症的VTE高风险患者，考虑使用临时的IVC（下腔静脉滤器）4减少 VTE风险一般原则28http:/www.nice.妇科肿瘤患者VTE预防的常用措施27物理预防间歇式气压装置（IPC）阶梯压差性弹力袜（GCS）药物预防UFHLMWH维生素K拮抗剂（如华法林）Gadducci A, Cosio S, Spirito N, et al. The perioperative management of patients with gynaecological cancer undergoing major surgery: A debated clinic

24、al challenge. Crit Rev Oncol Hematol. 2010 Feb;73(2):126-40妇科肿瘤患者VTE预防的常用措施29物理预防间歇式气压装置（物理方法预防妇科肿瘤患者术后VTE的疗效（vs 对照组）28一项对照研究，107例妇科肿瘤患者分为外用气囊加压组（n=55）和对照组（n=52）（未给予任何VTE预防措施）。外用气囊加压在围手术期使用以及术后使用5天。术后42天，采用阻力体积描记法和碘125纤维蛋白原计数法评估VTE（深静脉血栓和/或肺栓塞）发生率。Clarke-Pearson DL, Synan IS, Hinshaw WM, et al. Prev

25、ention of postoperative venous thromboembolism by external pneumatic calf compression in patients with gynecologic malignancy. Obstet Gynecol. 1984 Jan;63(1):92-8. P0.005与未使用VTE预防措施相比，使用气囊加压可显著降低妇科肿瘤患者术后VTE的发生率（P0.005）物理方法预防妇科肿瘤患者术后VTE的疗效（vs 对照组）30物理方法预防妇科肿瘤术后PE的疗效29一项回顾性研究，839例行腹部手术的妇科肿瘤患者，术后仅使用气囊加

26、压与早期下床行动作为预防VTE的措施。PE由CT肺血管造影或者通气灌注扫描确诊。结果发现，恶性肿瘤患者的PE发生率（4.1%）是良性肿瘤（0.3%）的14倍（P .001, odds ratio OR 13.8, 95%CI1.9 102.1)。Martino MA, et al. Obstet Gynecol. 2006 Mar;107(3):666-71.物理方法预防妇科肿瘤术后PE的疗效31一项回顾性研究，839对于肿瘤患者，物理预防不足以有效预防VTEIncidence of PE in patients with benign disease (0.3%).244 Therefore

27、, IPC devices should only be used alone for VTE prophylaxis in patients for whom anticoagulant prophylaxis is contraindicated.Until data become available, GCS should not be relied on as the sole method of VTE prophylaxis in cancer patients. Furthermore, cancer patients prescribed GCS for VTE prophyl

28、axis should be carefully monitored for skin complications.NCCN2015NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease (2015 V1).30NCCN 2015不推荐物理预防单独用于肿瘤患者VTE的预防。对于肿瘤患者，物理预防不足以有效预防VTEIncidenceLMWH显著降低妇科围手术期患者VTE发生率（vs 对照组）31Cyrkowicz A. Reduction in fatal pul

29、monary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of low molecular weight heparin. Gynecological ward retrospective analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Jan 10;100(2):223-6.该研究是一项回顾性研究，入选3656例围手术期妇产科患者，分为那屈肝素组和未使用LMWH组。那屈肝素在术前2小时给予，术后再使用5-7天或直至能活动，评估VTE发生率和术后出血并发症那屈肝素

30、组患者VTE发生率显著低于未使用LMWH预防的患者（P0.05）LMWH显著降低妇科围手术期患者VTE发生率（vs 对照组）LMWH预防妇科围手术期患者VTE发生，未显著增加出血风险32Cyrkowicz A. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of low molecular weight heparin. Gynecological ward retrospective analysis. Eur J Obstet Gynecol Repro

31、d Biol. 2002 Jan 10;100(2):223-6.该研究是一项回顾性研究，入选3656例围手术期妇产科患者，分为那屈肝素组和未使用LMWH组。那屈肝素在术前2小时给予，术后再使用5-7天或直至能活动，评估VTE发生率和术后出血并发症术后出血需要输血的患者比例P=NSP0.05P=NSP=NS手术过程中需要控制出血或抽吸血肿的患者比例那屈肝素组患者围手术期和术后出血风险，与未使用LMWH预防的患者相似（P=NS）LMWH预防妇科围手术期患者VTE发生，未显著增加出血风险LMWH预防肿瘤患者VTE对于接受腹部或盆腔手术的肿瘤患者而言，采用LMWH预防VTE的发生率显著低于间歇性气囊

32、加压（IPC）。33Sakon M, Kobayashi T, Shimazui T. Efficacy and safety of enoxaparin in Japanese patients undergoing curative abdominal or pelvic cancer surgery: results from a multicenter, randomized, open-label study. Thromb Res. 2010 Mar;125(3):e65-70 这是一项日本的多中心、开放式随机研究，151例接受腹部或盆腔手术的肿瘤患者，按3:1随机分为两组，LMW

33、H组（n=113），术后24-36小时内开始使用，共14天和IPC组(n=38)。主要疗效终点是VTE的发生率；主要安全性终点是治疗和随访期间的出血发生率。LMWH组和IPC组患者VTE发生率比较（vs 物理预防）VTE发生率LMWH组（n=83）IPC组（n=31）LMWH预防肿瘤患者VTE对于接受腹部或盆腔手术的肿瘤患者而LMWH预防肿瘤患者VTE，大出血发生风险与物理预防相似对于接受腹部或盆腔手术的肿瘤患者而言，采用LMWH预防VTE的出血发生率与间歇性气囊加压（IPC）相似，无统计学差异。34Sakon M, Kobayashi T, Shimazui T. Efficacy and

34、safety of enoxaparin in Japanese patients undergoing curative abdominal or pelvic cancer surgery: results from a multicenter, randomized, open-label study. Thromb Res. 2010 Mar;125(3):e65-70 这是一项日本的多中心、开放式随机研究，151例接受腹部或盆腔手术的肿瘤患者，按3:1随机分为两组，LMWH组（n=113），术后24-36小时内开始使用，共14天和IPC组(n=38)。主要疗效终点是VTE的发生率；主

35、要安全性终点是治疗和随访期间的出血发生率。LMWH组和IPC组患者出血发生率比较LMWH预防肿瘤患者VTE，大出血发生风险与物理预防相似对LMWH联合物理方法预防妇科肿瘤患者VTE中国研究35郑虹，高雨农，燕鑫，等。术后应用低分子肝素联合逐级加压弹力袜预防妇科恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞性疾病。中华肿瘤学杂志。2014；36（1）：39-42P=0.01P=0.10该研究纳入妇科行手术治疗的恶性肿瘤初治患者共247例，随机分为LMWH联合弹力袜组和弹力袜组，用药7-10天。评估VTE发生率和完全性两组患者VTE发生率两组患者术后伤口裂开发生例数LMWH联合弹力袜治疗妇科恶性肿瘤患者术后VTE的发生

36、率显著低于单用弹力袜组(P=0.01）应用LMWH的患者术后未发生严重的出血并发症，而伤口裂开的发生率与未应用LMWH的患者比较，差异无统计学意义（P=0.10）LMWH联合物理方法预防妇科肿瘤患者VTE中国研究37郑虹，非骨科手术后VTE预防推荐策略 - ACCP 9 36注: LMWH：低分子肝素；IPC：间歇气压疗法VTE危险分层CapriniRogers预防措施、证据分级极低危（0.5%）07推荐不必进行药物血栓预防（1B级）或除了离床活动之外的器械性（2C级）血栓预防低危（1.5%）1-27-10建议用器械预防疗法（首选IPC），优于不进行预防（2C级）中危（3%）3-410且未合并

37、大出血并发症高危因素的患者，建议用LMWH（2B级），低剂量普通肝素（2B级），或IPC器械预防疗法（2C级），优于不进行预防高危（6%）5-且未合并大出血并发症高危因素的患者，推荐用LMWH（1B级），低剂量普通肝素（1B级），优于不进行预防对这些患者，除了药物预防之外，还建议增加器械预防疗法（弹力袜或IPC）（2C级）因癌症需要接受腹腔-盆腔手术、且没有其他大出血高度风险的患者，建议给予LMWH延期药物性预防（4周）优于限期预防（1B级）中/高危患者伴出血风险且合并大出血高危因素或出血后果被认为特别严重的患者，建议应用器械预防疗法，首选IPC，优于不进行预防，直到出血风险消失，才可以开始药

38、物预防（2C级）CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e227S非骨科手术后VTE预防推荐策略 - ACCP 9 38注: 其他指南推荐妇科肿瘤患者VTE预防策略和时限指南患者推荐NCCN2015高危手术患者，如腹盆腔手术，考虑术前给予UFH或LMWH。1类出院后VTE一级预防，建议持续直至手术后4周（特别是高风险的腹部或盆腔肿瘤手术患者*）。2A类ASCO接受大型手术的肿瘤患者，药物预防血栓形成应在手术后持续至少7至10天。对于存在高危因素（如活动受限、肥胖、VTE病史或表3列出的额外风险因素）的接受大型腹腔或盆腔手术的肿瘤患者，LMWH预防

39、应延长到术后4周强循证证据，强至中等NICE患者因腹腔，盆腔肿瘤行大手术者延至28天-37NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease (2015 V1).Lyman GH, et al. http:/cgi/doi/10.1200/JCO.2013.49.1118NICE clinical guideline 92. 2010 .uk/cg92其他指南推荐妇科肿瘤患者VTE预防策略和时限指南患者推荐NC国内38国内40药物处方前，评估患者的出血风险1.

40、 .uk/ 2010 NICE2. CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e227S在进行药物预防VTE前，评估所有患者的出血风险。除非VTE风险高于出血风险，使用药物利大于弊，有出血风险的患者不应使用药物预防。活动性出血既往大出血已知，未治疗的出血性疾病重度肾衰竭/肝衰竭血小板减少症急性脑卒中未控制的全身性高血压在之前4h内或之后12h内进行腰椎穿刺术、硬膜外、或脊椎麻醉合并使用抗凝血药、抗血小板治疗或溶栓药物 一般危险因素药物处方前，评估患者的出血风险1. http:/www.n出血风险因素评估（NCCN 2015）40出血风险等级手术或操

41、作类型推荐高大型肿瘤手术在12-24小时，使用抗凝药物的预防剂量在24-48小时，使用抗凝药物的治疗剂量NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease (2015 V1).出血风险因素评估（NCCN 2015）42出血风险等级手术或Presentation title41术前DVT筛查手术后VTE预防策略1.一般治疗 2.药物预防 3.物理预防出血风险评估出院前VTE患者教育Presentation title43术前DVT筛查手术后出院医嘱42.uk/

42、2010 NICE作为出院计划的一部分，给患者提供以下“书面及口头”信息 DVT和PE的症状及体征 如出院后需VTE预防1. 告知正确的院方推荐的在家进行VTE预防措施及时程2. 告知VTE正确预防及按推荐时程预防的重要性3. VTE预防不良反应的症状及体征4. 预防VTE过程中有任何问题时，寻求帮助、联络联系人非常重要出现可疑的DVT，PE或其他不良反应症状时，寻求帮助，联络联系人 非常重要出院医嘱44.uk/ 小结妇科肿瘤患者是VTE的高危人群，应关注VTE的预防1权威指南推荐LMWH是妇科肿瘤手术患者VTE预防的优选243仅供内部使用小结妇科肿瘤患者是VTE的高危人群，应关注VTE的预防

43、1权威谢 谢！CNRX/NAD/0145/15(1), valid until Feb 2018.谢 谢！CNRX/NAD/0145/15(1), valid45速碧林产品关键安全性信息47速碧林产品安全性信息1已被批准的适应症或使用指征在外科手术中，用于静脉血栓形成中度或高度危险的情况，预防静脉血栓栓塞性疾病。治疗已形成的深静脉血栓。联合阿司匹林用于不稳定性心绞痛和非Q 波性心肌梗塞急性期的治疗。在血液透析中预防体外循环中的血凝块形成。剂量和使用方法1ml 低分子肝素相当于9500IU 抗凝血因子Xa。在预防和治疗中，低分子肝素应通过皮下注射给药。在血透中，通过血管内注射给药。不能用于肌肉注

44、射脊髓/硬膜外麻醉或脊髓腰椎穿刺时，低分子肝素的给药时机应遵循特殊注意事项。预防性治疗 下列推荐内容常规适用于所有全麻下施行手术的患者硬膜外麻醉施行手术的患者，因理论上有增加硬膜外血肿形成的可能性，术前是否注射应酌情考虑。使用频率：每日注射一次剂量：对于中度血栓栓塞形成危险的手术，而且患者没有显示有严重的血栓栓塞危险，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到预防作用。大约在术前2 小时进行第一次注射。高度血栓栓塞形成危险的手术：髋关节和膝关节手术，使用的剂量应该随患者的体重进行调节。每日注射的剂量是：38IU/kg （详见后页表格） 术前，例如手术前12小时 术后，例如手术后12小时 以

45、后每日使用，一直到手术后第三天 从手术后第四天起剂量调整为57IU/kg。其他情况：对一些具有高度血栓栓塞形成危险的手术（尤其是肿瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）低分子肝素就足够了。治疗持续时间：依据血栓栓塞形成危险度来选择抗凝治疗时间。对所有病例，这个治疗可辅助其他一些标准的治疗方法如下肢用弹力袜，一直到患者能完全走路为止。对于普外手术，肝素的平均使用时间小于10 天。一些骨科手术尤其是髋关节手术，如果需长时间抗凝治疗，可持续使用肝素或随后口服抗凝药物。尽管如此，这些治疗中所伴随的相对危险至今仍未评估。实验室监测：在整个肝素治疗过程中，必需监测血小板计数

46、。安全性信息1已被批准的适应症或使用指征安全性信息2对已形成的深静脉栓塞的治疗对深静脉血栓形成有任何怀疑，就应尽快用适当的检测手段予以确定。使用频率：每日2 次注射，间隔12 小时剂量：每次注射剂量85IU/kg可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg 的剂量每12 小时注射（详见后页表格）当选择了对应于患者体重的剂量后，应将注射器垂直，调整推杆至所需刻度，从而获取所需的注射剂量。应当注意对体重大于100kg 或低于40kg 的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量不足或出血症状，对这些患者应当加强临床观察。治疗持续时间：低分子肝素的使用时间不应超过10 天，包括用抗VitK 制剂

47、平衡的时间。除非禁忌，口服抗凝药物应尽早使用治疗不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗塞每日2 次皮下注射86IU 抗Xa 因子/kg 的低分子肝素（间隔12 小时），联合使用阿司匹林（推荐剂量：在160325mg 的负荷剂量后，口服剂量75325mg）初始的86IU 抗Xa 因子/kg 剂量可通过一次性静脉推注和皮下注射给药。治疗时间一般在6 天左右达到临床稳定。依据患者体重范围调整剂量（详见后页表格）因为没有低分子肝素同溶栓药物联合使用的临床资料，故如有必要进行溶栓治疗，建议停止低分子肝素治疗，并随访患者。实验室监测：在整个肝素治疗期间，必需监测血小板计数血液透析通过血管注射对于无出血危险或血透持

48、续4 小时左右的患者，应在透析开始时通过动脉端单次注射大约65IU/kg 剂量的低分子肝素。 （详见下方表格）如有必要，可依据患者个体情况或血透技术条件调整使用剂量。如有出血危险，可将标准剂量减半安全性信息2对已形成的深静脉栓塞的治疗安全性信息3禁忌症和注意事项1禁忌症：低分子肝素禁用于下列情况：对低分子肝素或低分子肝素注射液中任何赋形剂过敏有使用低分子肝素发生血小板减少的病史。与止血异常有关的活动性出血或出血风险的增加，不是由肝素引起的弥散性血管内凝血除外 。可能引起出血的器质性损伤(如活动的消化性溃疡)。出血性脑血管意外。急性感染性心内膜炎。接受血栓栓塞疾病，不稳定心绞痛以及非Q 波心肌梗

49、塞治疗的严重肾功能损害(肌酐清除率小于30 ml/min)的患者。一般不适宜在下列情况中使用本药：严重的肾功能损害、出血性脑血管意外、未控制的高血压。一般不能同以下药物共同使用乙酰水杨酸（镇痛、解热剂量）非甾体类消炎镇痛药右旋糖酐噻氯匹啶注意事项不能肌肉注射肝素诱导的血小板减少症由于存在发生肝素诱导血小板减少症的可能，在使用低分子肝素的治疗过程中，应全程监测血小板计数。罕见有发生血小板减少症的病例报道，有时很严重，可能与静脉或者动脉血栓有关。当在下列情况下使用低分子肝素时应特别注意，因为它们可能与增加出血风险有关：肝功能衰竭严重动脉性高血压消化性溃疡病史或者其他可能引起出血的器质性损伤绒毛膜视

50、网膜血管疾病脑部、脊髓或眼外科手术的术后期脊髓/硬膜外麻醉/脊髓腰椎穿刺和伴随用药放置硬膜外导管或合并使用可能影响止血的其他药物如NSAIDs,血小板抑制剂或其他抗凝药物会增加脊髓/硬膜外血肿的风险。外伤或反复硬膜外或脊髓穿刺也会增加风险。因此，下列情况下应该对个人受益/风险经过谨慎评估后再决定是否合用一种神经轴麻醉剂和抗凝药物治疗:对于已经使用抗凝药物治疗的患者，使用神经轴麻醉剂的益处和风险必须经过谨慎权衡。对于计划使用神经轴麻醉进行选择性外科手术的患者，必须谨慎权衡使用抗凝药物的益处和风险。对于进行脊髓腰椎穿刺、脊髓麻醉或硬膜外麻醉的患者，低分子肝素注射和脊髓/硬膜外导管或穿刺针的插入或去除操作之间应至少间隔12 小时（注射预防剂量的低分子肝素时）或24 小时（注射治疗剂量的低分子肝素时）。肾功能损害患者应考虑给予更长的时间间隔。应该经常监测患者有关神经损害的症状和体征。如果发现