CKD病人血管钙化的防治-

1、CKD病人血管钙化的防治-(1)CKD病人血管钙化的防治-(1)CKD患者血管钙化的定义及危害CKD患者血管钙化的风险因素CKD患者血管钙化的具体机制CKD患者血管钙化的防治 提 纲CKD患者血管钙化的定义及危害 提 纲CKD患者的血管钙化中层钙化起自内弹力板，没有脂质负荷的巨噬细胞和内膜增生血管中层厚度增加，动脉僵硬，顺应性降低收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，脉搏速度增快动脉扩张受损，后负荷加重，左心室肥厚，影响冠状动脉灌注血管中层钙化（Mncheberg sclerosis）CKD患者的血管钙化中层钙化起自内弹力板，没有脂质负荷的巨噬CKD患者的血管钙化血管内膜的钙化发生于大血管和冠状动

2、脉，伴有脂质负荷的巨噬细胞和内膜增生，均有动脉粥样硬化，是动脉粥样硬化的标志冠状动脉钙化（CAC）是有组织的主动调节过程，与骨形成相似。CKD患者的血管钙化血管内膜的钙化CKD患者的动脉钙化动脉粥样硬化钙化动脉内膜钙化Mnkeberg 动脉钙化动脉中膜钙化CKD患者的动脉钙化动脉粥样硬化钙化Mnkeberg 动脉CKD患者的动脉钙化CKD患者的动脉钙化CKD患者的动脉钙化CKD患者的动脉钙化CKD患者血管钙化和CVD死亡率CKD患者常存在不同程度的血管钙化，常因血管疾病死亡透析20年和50岁以上透析病人，100有血管钙化血管钙化是CVD死亡率的强预示标志CKD患者25以上死于CVD，是一般人群

3、CVD死亡率的12倍J Bras Nefrol 2013;35(2):147-161CKD患者血管钙化和CVD死亡率CKD患者常存在不同程度的血CKD病人CVD的危险因素传统危险因素老年男性高血压糖尿病吸烟高LDL胆固醇高同型半胱氨酸血症活动少CVD家族史左心室肥厚停经遗传易感性尿毒症相关危险因素高磷血症CaP乘积增大高PTH维生素D治疗炎症（CRP）氧化应激营养不良容量负荷过度慢性贫血白蛋白尿未经常用ACEI、ARB、B及降脂药CKD病人CVD的危险因素传统危险因素尿毒症相关危险因素CKD患者血管钙化的危害CKD患者血管钙化的风险因素CKD患者血管钙化的具体机制CKD患者血管钙化的防治 提

4、纲CKD患者血管钙化的危害 提 纲尿毒症性动脉钙化的危险因素女性种族肥胖高PTH水平高磷血症CaP乘积大低白蛋白血症尿毒症性动脉钙化的危险因素女性体内和体外试验促进或抑制骨外钙化的因素促进因素年龄透析时间无机磷和CaP乘积钙负荷 口服钙、含钙的磷结合剂维生素D3糖尿病、AGE血清纤维蛋白原、CRP增高、白蛋白降低炎症细胞因子 TNF修饰的LDL高同型半胱氨酸血症雌激素地塞米松瘦素遗传体内和体外试验促进或抑制骨外钙化的因素促进因素抑制因素镁离子HDLPTH相关蛋白（PTHrP）骨桥蛋白骨形成蛋白7（BMP7）无机焦磷酸盐基质Gla蛋白（MGP）FetuinA抑制因素CKD患者血管钙化的危害CKD

5、患者血管钙化的风险因素CKD患者血管钙化的具体机制CKD患者血管钙化的防治 提 纲CKD患者血管钙化的危害 提 纲血管钙化的机制血管沉积的钙核心是羟磷灰石结晶体（Ca3PO4CaOH2），在囊泡形成。囊泡是凋亡的泡沫细胞和血管平滑肌细胞碎片，主要存在于细胞外基质。钙磷负荷生成羟磷灰石结晶，促进细胞外基质矿化，此机制与骨形成和重塑机制相似J Am Soc Nephrol 24: 179189, 2013血管钙化的机制血管沉积的钙核心是羟磷灰石结晶体（Ca3PO磷、钙促进血管平滑肌细胞矿化血磷增高直接刺激钠依赖的磷共转运体Pit1，促进细胞摄取磷。细胞内磷升高改变血管平滑肌细胞的结构与功能，生成有

6、矿化活性的细胞外基质CaP乘积加大促进基质生成磷灰石结晶磷、钙促进血管平滑肌细胞矿化血磷增高直接刺激钠依赖的磷共转运血磷升高是血管钙化的始动环节节死亡率增加血磷升高是血管钙化的始动环节节死亡率增加血磷升高对各部位血管的危害血磷每升高1mg/dl死亡风险增加18%冠状动脉钙化增加21%主动脉钙化增加25%胸主动脉钙化增加33%二尖瓣钙化增加62%血磷每升高1mg/dl，对冠脉钙化造成的危险相当于多透析2.5年J Am Soc Nephrol 24: 179189, 2013血磷升高对各部位血管的危害血磷每升高1mg/dl死亡风险增加血 钙高钙血症水平（2.6mM),可促进血管平滑肌细胞表型转化与

7、矿化血钙升高刺激血管平滑肌细胞释放有矿化活性的基质囊泡,刺激基质矿化血钙升高调节血管平滑肌细胞对磷的敏感性J Am Soc Nephrol 24: 179189, 2013血 钙J Am Soc Nephrol 24: 179PTH血管钙化是骨形成的另一种形式。是异位的骨形成。增加骨形成的因素促进血管钙化，促进骨吸收的因素防止甚至逆转血管钙化PTH升高可促进血管壁类骨质形成从而加重血管钙化PTH血管钙化是骨形成的另一种形式。是异位的骨形成。增加骨形CKD患者血管钙化的危害CKD患者血管钙化的风险因素CKD患者血管钙化的具体机制CKD患者血管钙化的防治 提 纲CKD患者血管钙化的危害 提 纲血管

8、钙化的治疗已发生钙化很难治疗，瓣膜钙化手术后，很快再发生钙化成功的肾移植也不能阻止钙化的进展软组织钙化通过增加透析剂量，甲状旁腺切除、降低CaP乘积；主要是通过各种方式使CKD患者钙磷代谢指标达到目标值血管钙化的治疗已发生钙化很难治疗，瓣膜钙化手术后，很快再发生目标范围分期 PTH目标范围钙、磷维持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同 上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol

9、/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据CKD的不同分期，通过控制饮食、加强透析、药物治疗，将PTH、Ca、P维持相应的正常水平* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积： Ca P70pg/ml，4期110pg/ml，5期300pg/ml ）治疗前纠正钙、磷水平异常， 使Ca P1000pg/ml,37ug，每周23次，口服PTH 1000pg/ml, 46ug，每周2次（812ug/w）

10、活性维生素D的使用方法大剂量间歇疗法（冲击疗法）： 活性维生素D的使用方法III、剂量调整若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50%，或隔日服用。根据iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围.若iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗48周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法.原则上应以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。活性维生素D的使用方法III、剂量调整若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的原则血管钙化增加CKD患者CVD的风险，临床需密切关注调节的是Ca、P、PTH，治疗的是血管钙化，影响的是全身脏器钙磷代谢的调节：注意早、小、目标、持久战早：早期，血管钙化的监测要早，治疗要早。小：适当，无论是钙剂