骨关节炎中西医诊治

1、骨关节炎的中西医诊治 - 西医治疗北京中医药高校东方医院 刘小平一、骨关节炎的治疗重点 骨关节炎是最常见的关节炎,疼痛是骨关节患者最常见的症状；基于疼痛的来源及相伴炎性症状,治疗要个体化；非药物干预（如减 轻体重和运动） 是骨关节炎治疗措施中不行缺少的一部分；目前药物 干预可缓解症状；骨关节炎的缓解病情的干预措施正处于讨论中；骨关节炎 的诊断可以通过影像学或临床表现来确定,几乎全部 75 岁以上的老年人都患有骨关节； 10%-30% 的骨关节炎患者存在明 显的功能障碍, 因此, 骨关节炎 成为最主要的慢性致残缘由； 所以,骨关节炎 治疗的目的是缓解疼痛,阻挡和延缓疾病的进展,爱护关 节功能；目

2、前实行的方法有非药物治疗、药物治疗、手术治疗；其中 非药物治疗提倡早期开头,贯穿始终；二、非药物治疗（一）患者训练 患者训练是骨关节炎治疗中最重要的第一步,患者是治疗决策者 中必不行少的一部分； 为了更有效的治疗, 患者应明白骨关节炎的本 质；一些患者因疼痛和骨关节炎带来的日常生活转变,而产生心情障 碍,应由精神病科专家进行评估；（二）物理治疗1 / 12 肥胖是发生膝关节骨关节炎的重要危急因素,减肥和体育锤炼有 助于改善膝关节骨关节炎患者的疼痛和功能障碍；局部的冷敷和热敷 是骨关节炎患者有效的帮助治疗手段；（三）活动帮助方法 包括矫形器和肢具、手杖等；医生的建议和专业指导能为患者提 供有益的

3、治疗,日常活动的调剂可减轻骨关节炎的症状；（四） 自我行为疗法 患者要尽量防止或削减不合理的运动,如爬楼梯、登山、长时间行走；防止不良姿态；防止长时间跑、跳、蹲；有氧锤炼、关节功能训练和物理治疗；1. 减肥提倡患者进行减肥、有讨论说明体重指数越高,发生膝关节骨关节炎的风险越大；一 项讨论发觉,单纯减轻体重可降低肥胖者发生症状性全膝关节骨关节 炎的风险；一项讨论显示, 体内脂肪比例削减而不是体重减轻,可显著降低膝关节骨关节炎的疼痛,体重减轻连续 1 年以上,可缓解骨关节炎患者的症状； 减肥同时进行锤炼的成效优于任何其它任何一种 干预治疗；2. 有氧运动 关节四周结构会影响骨关节炎的进程,特殊是肌

4、肉；目前公认股 四头肌力气的减弱是膝关节发生骨关节炎的一个重要因素；加强股四 头肌锤炼是治疗髌骨软化的基础方法,在专业指导下进行适当的步行,可改善膝关节骨关节炎功能；室内运动能显著改善膝关节骨关节2 / 12 炎症状,水上有氧运动（如游泳）对骨关节炎患者也有肯定的治疗价值；3. 关节功能训练 提倡关节在非负重位下屈伸活动,保持关节的最大活动度；（ 1 ）肌力训练 对于髋关节而言,应留意外展肌群的训练；髋关节骨关节炎患者使用抬高足跟的方法, 可使大部分患者症状得到减轻；对跟骨骨刺和 足关节骨关节炎患者举荐使用合适的运动鞋进行锤炼；（ 2 ） 削减受累关节负重 对于重症骨关节炎患者,举荐使用手杖、

5、拐杖、助行器以削减受累关节负重； 适当使用手杖是重要的帮助手段,节炎的患者,讨论说明,在步行时手杖能削减特殊是对髋关节骨关 40% 的髋关节应力；应当用受累髋或膝关节的对侧手使用手杖,行走时手杖要先于患侧肢 体；手杖的适当长度大约等于地面到患者股骨大转子的距离；4. 物理治疗 物理治疗可增加局部血液循环,减轻炎症反应；常见的物理治疗 有热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激；急性 损耗（如踝关节扭伤）在最初 2-3 个小时需要冷敷；在慢性疼痛中,大多数患者更喜爱热敷, 然而冷敷可更好的缓解疼痛； 热敷的形式可以是温水浸泡,温度不宜超过 45 ,时间不宜超过 30 分钟；热敷时应防

6、止接近敏锐部位；血运较差、有神经病变或癌症患者,应防止 热敷；热敷作用包括缓解疼痛和僵硬、缓解肌肉痉挛和预防挛缩；3 / 12 随着生活质量的提高,有人提倡温泉疗法（即常说的 Spa ）用于后背部疼痛和下肢骨关节炎患者,然而目前仍缺乏这方面的随机对照讨论；一些讨论发觉,瑜伽能缓解手关节、骨关节炎的症状；三、药物治疗如非药物治疗无效,就挑选药物治疗；药物治疗目前有两大类：第一类是非特异性药物（解热镇痛药、非甾体抗炎药、 糖皮质激素、麻醉性镇痛药） ；其次类是 特异性药物（包括改善症状的药物、改善结构的药物）；（一） 全身药物治疗具有较大的不良反应,故用药前及用药中要对其风险进行评估；用药前先进行

7、风险评估,需要关注潜在的内科疾病（如冠心病）的风险；依据患者的个体情形进行,剂量需要个体化挑选,尽量使用最低有效剂量,防止过量用药及同类药物重复或叠加使用；用药 3 个月依据病情检查血、 大便常规； 特殊强调的是假如患者大便有潜血及肝肾功能损害,要引起足够的关注；1. 非特异性药物治疗（ 1 ）解热镇痛药物临床最常使用药物为对已酰氨基酚（ 0.3-0.6g ,每日 2-3 次）；（ 2 ）非甾体抗炎药非甾体抗炎药 有抗炎止痛的特点,可减轻关节疼痛,改善关节活动度；非甾体抗炎药 是治疗骨关节炎最常用的处方药；非挑选4 / 12 性 NSAIDs 类药物已广泛应用于骨关节炎的治疗,主要药物包括布洛

8、芬、萘普生、双氯芬酸等； NSAIDs 类药物通常在小剂量时 有止痛的作用, 但在较大剂量时具有止痛和抗炎作用；固定剂量或所需的剂量赐予, 能有效缓解症状, 然而没有改善关节结构和抑制病情的作用；为削减胃肠道大事的发生,可以在治疗中加用 米索前列醇或前列环素 类似物；米索前列醇 200 g ,每日 3 次,可有效削减NSAIDs 类所致的 胃肠道大事的发生； 腹泻是潜在的最大副作用, 同时使用 质子泵抑制剂能削减 NSAIDs 类药物上消化道胃镜下溃疡的发生率；NSAIDs 类药物包括非挑选性 NSAIDs 类药物和挑选性 环氧化酶二 抑制剂；口服 NSAIDs 类抗炎镇痛药物的疗效和副作用在

9、个体患者中不完全相同, 应参阅药物说明书, 并评估 NSAIDs 类药物的危险因素；目前 NSAIDs 类药物最大的副作用为胃肠道反应,其与应用剂量大小相关； 因此, NSAIDs 类药物的使用剂量以缓解症状的最小剂量为准, 胃肠道大事的发生也与患者的年龄、史以及是否存在合并症（如心脏疾病）有关；消化道溃疡或出血病COX-2 类药物目前只有 3 种（塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布）,其他药物正处于讨论中；与非挑选性 物可以使内窥镜下溃疡的发生降低 NSAIDs 类药物 相比,这些药 50% 以上,在不同时服用阿司匹林的情形下,塞来昔布和罗非昔布可显著降低症状性溃疡、出血、穿孔和梗阻的几率； 现在

10、仍不清晰这些药物对正在服用阿司匹林的患者有何实质性好处； COX-2 类 特异性抑制剂能抑制血管内皮下前列5 / 12 腺素的产生,但是否影响血小板血栓素及是否存在心血管方面的风险尚有待深化讨论；联合使用 COX 仍氧化酶抑制剂正在讨论中,需将其与传统的 NSAIDs 类 药物与 COX-2 类 抑制剂在疗效和安全性上 进行比较；动物试验已提示具有改善结构和缓解病情的成效；NSAIDs 类 药物治疗上消化道危急因素的评估：高龄（年龄大于 65 岁）；是否长期应用；是否口服糖皮质激素；是否有上消化道溃 疡、出血病史；是否使用抗凝药物；是否有酗酒史；NSAIDs 类 药物治疗 心脑肾危急因素的评估

11、：高龄（年龄 65 岁）；脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）；心血 管病史；肾脏病史；同时使用血管紧急素转换酶抑制剂及利尿剂；冠脉搭桥术围手术期（禁用 NSAIDs 类药物）；（ 3 ） 糖皮质激素 骨关节炎治疗通常不需要全身性应用糖皮质激素,但局部关节内 注射糖皮质激素已有很久的历史；糖皮质激素能下调粘附分子的表 达,因此,可削减细胞渗出至关节腔内,并降低随后的炎症；注射糖 皮质激素能削减骨关节炎滑膜中巨嗜细胞的侵润；糖皮质激素的注射剂量取决于注射关节的体积,体积较大的关节（如足膝关节）需要的注射剂量较大； 假如把握了合适的方法和技巧,关节内感染的风险很低, 但也有可能显现注射

12、后皮质激素晶体样滑膜 炎；对其它治疗无效、关节有急性炎症发作表现或有关节四周滑膜 炎、肌腱炎等可进行局部关节腔内和病变部位的局部注射；一项讨论6 / 12 说明,骨关节炎患者关节腔内注射糖皮质激素可短期内改善患者症 状,且很少有不良反应发生,但尚未证明是否可长期改善患者症状；在骨关节炎患者糖皮质激素关节腔内注射中特殊糖皮质激素制 剂的挑选、 注射的频率以及其他相关因素变化很大,同时受操作者训 练和操作才能的影响, 总的来说, 糖皮质激素对具有炎症和同时伴有 渗出的骨关节炎患者更为有效； 2 次注射的间隔 考虑到可能存在的不良反应,建议同一个关节 时间至少在 1 个月以上,每个关节 1 年内注射

13、不超过 3 次；目前在临床上常用的药物有得宝松,一般大关节使用 0.5-1ml ,中小关节使用 0.25-0.5ml ,疗效可连续 3-4 周；（ 4 ） 麻醉性镇痛药 尽管治疗关节炎疼痛常有多种挑选,但有些患者的疼痛不能完全缓解；假如患者对非药物和药物治疗均无反应,痛的缘由, 这时可以考虑使用阿片类镇痛剂；而且没有找到引起疼 骨关节炎的疼痛通常对阿片类药物有反应, 考虑到该类药物的成瘾性, 多挑选曲马多进行治 疗；曲马多被认为没有明显的成瘾性,可用于缓解骨关节的症状；可能显现的副作用是癫痫发作和过敏反应；最抱负的镇痛成效可削减恶心的发生；缓慢增加药物剂量直到获得经皮芬太尼贴也是一种阿片类镇痛

14、药,已被用于 治疗中重度膝骨关节炎和髋骨关节炎； 临床讨论证明 经皮芬太尼贴 可缓解疼痛改善功能；2. 特异性药物治疗7 / 12 （ 1 ）养分补充物 如 硫酸 氨基葡萄糖,作用机理不明, 体外讨论表示能刺激软骨、氨基葡萄糖和蛋白多糖的合成；一些试验说明, 氨基葡萄糖和恩乙酰氨基葡萄糖能抑制正常人体内关节软骨细胞白介 素 1 和肿瘤坏死因子诱导的一氧化氮的产生；硫酸氨基葡萄糖可缓解症状, 维护和复原关节功能,常用剂量为 0.25g-0.5g ,每日 3 次,连服 4-12 周,间隔半年可重复 1 疗程；（ 2 ）硫酸软骨素 可治疗髋、膝骨关节炎；（ 3 ） 透亮质酸 可减轻滑膜炎症、软骨破坏

15、和改善关节功能,阻断局部病变的恶 性循环；常使用玻璃酸钠 2.5ml ,关节腔注射,每周 1 次,共 5 次,作用可维护 6 个月或更长；（ 4 ）双醋瑞因可抑制炎症因子,促进软骨修复； 50mg ,每日 2 次,饭后服,疗程大于 3 个月；双醋瑞因在体外可抑制 人类骨关节炎滑膜中白介素 1 合成,同时能抑制软骨细胞中白介素 1 受体的表达； 改善疼痛的程度与 NSAIDs 类药物相同,但起效缓慢；腹泻是该药的主要副作用,试验说明,双醋瑞因已被作为慢作用的 症状缓解药物；3. 其他改善结构或延缓病程的治疗 药物软骨爱护剂 被描述为可改善行动和延缓病情的药物,然而这是一个误称,由于在关节炎进展中

16、我们的目标是爱护整个关节而不是单8 / 12 纯的软骨；骨关节炎讨论协会建议使用结构改善药物来描述从前被定 义的软骨爱护剂,这些药物倾向于爱护、延缓、稳固甚至逆转骨关节 炎的进展；考虑到骨关节炎进展缓慢,因此需要长时间的随访；遗憾 的是,到目前为止仍没有哪一种药物被一样认为能改善结构和延缓病 程；软骨细胞移植、干细胞移植正处于讨论中,同时处于讨论阶段的 具有潜在改善结构和延缓病程的治疗方法仍包括胶原酶抑制剂、多糖 生长因子和细胞因子调剂剂、四环素类药物等；总之,骨关节炎的药物治疗包括外用药物、口服药物和关节内注 射药物；外用药物常用的有双氯芬酸钠、乳胶剂；在美国,治疗骨关 节炎的外用药物是非处

17、方药物, 其中两种使用最广泛的药物为辣椒碱 和非甾体抗炎药如双氯芬酸钠、乳胶剂；（二）外用药物 目前治疗骨关节炎的外用药物是非处方药物；全球广泛应用外用NSAIDs 类制剂治疗骨关节炎；使用 NSAIDs 类 外用制剂主要是出于对传统口服 NSAIDs 类 药物安全的考虑,然而这种制剂仍旧存在 吸取和缓解疼痛作用不强的问题；外用 NSAIDs 类 制剂治疗膝关节骨关节炎的劝慰剂对比临床研究结果不一样,部分试验显示含有双氯芬酸钠的 NSAIDs 类 制剂优于劝慰剂,而另一部分讨论仅发觉 NSAIDs 类 制剂疗效有较好的倾向或与劝慰剂相比无显著差异； 有些以薄荷醇和水杨酸为原料的非处方药制剂在骨

18、关节炎中的疗效,目前仍没有得到公开讨论的支持；9 / 12 四、外科治疗（一）治疗目的 进一步帮助诊；减轻或排除疼痛；防止或矫正畸形；防止关节破 坏进一步加重；改善关节症状；是综合治疗的一部分；（二）治疗方法 1. 截骨术 手术干预通常是指截骨手术或关节置换术；截骨术是缓解疼痛的有效方式, 对于有些患者经截骨术治疗后,间,截骨术多用于较年轻的骨关节患者；能延缓关节置换手术的时 可改善关节力线平稳,适用于相对年轻或肥胖者, 伴有膝内翻、 外翻畸形而相应对侧关节间隙 病变不严峻的膝骨关节炎患者；2. 关节置换 术 对于多数骨关节炎患者而言,能达到缓解疼痛、复原关节功能的 成效,以髋关节和膝关节置换

19、最为多见；手术适应证包括：关节疼痛已严峻影响患者的日常生活,非手术 因 治疗方法无效的患者； 患者本人是打算是否手术的最主要决策者,为只有他们本人才能评估症状和功能受限的严峻程度；患者一旦打算 进行关节置换手术, 应视为他们能承担重新复原关节功能所需要的康 复治疗；感染虽然很少见, 但并非不会发生,关节置换使用时间一般 为 10-15 年,可能日后需要翻修手术,对那些生存期超过假肢寿命 的相对年轻的患者,要进行告知义务；3. 其他10 / 12 其他外科干预手段包括去除游离体、稳固关节、重新分布关节应 力、神经减压等； 关节镜下清创术和冲洗术在骨关节炎中的治疗作用 仍旧受到质疑, 最近一项随机盲法试验, 并未发觉此手术能有效缓解 膝关节骨关节炎的症状；关节镜下清理术与关节置换相比,该手术术式较为简洁,对骨关 节炎症状严峻者、非手术治疗无效、进行性活动受限,经检查后可采 取以下手术治疗：